張馨丹，王曉鵬

(1.天津美中宜和婦兒醫(yī)院兒科，天津 300100；2.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院新生兒科，天津 300100)

新生兒窒息是一種發(fā)病率較高的新生兒疾病，通常與胎兒在子宮內(nèi)缺氧及酸中毒等因素有關(guān)，如未及時(shí)給予有效的復(fù)蘇方法，可引發(fā)新生兒腦癱、死亡等后遺癥。氧氣復(fù)蘇是臨床救治新生兒窒息的常用方法，但關(guān)于正壓通氣的最佳給氧濃度尚存爭(zhēng)議[1]。且我國(guó)關(guān)于比較空氣與氧復(fù)蘇療效的研究較少。因此，本研究對(duì)窒息新生兒(孕周≥37周)分別采用空氣復(fù)蘇及低、高濃度氧復(fù)蘇治療，分析比較各組新生兒出生后的臨床資料，以期為臨床找出更安全有效的新生兒窒息復(fù)蘇方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年5月～2017年7月我院及合作醫(yī)院收治的107例新生兒窒息患者為研究對(duì)象，均符合新生兒窒息診斷的專(zhuān)家共識(shí)制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。按隨機(jī)數(shù)字表法分為空氣組(n=35)、高氧組(n=36)和低氧組(n=36)，三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為足月生產(chǎn)，孕周37～40周；②2 500 g≤出生體重<4 000 g者；③本研究中患兒家屬均已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒，孕周不足37周者及出生體重<2 500 g者；②存在先天性心臟病或嚴(yán)重先天性畸形疾病者；③存在嚴(yán)重心、肝系統(tǒng)疾病者。

表1 三組一般資料比較

1.2治療方法：根據(jù)新生兒窒息復(fù)蘇指南[3]的復(fù)蘇原則，分4個(gè)步驟進(jìn)行窒息復(fù)蘇。即：①進(jìn)行快速評(píng)估、初步復(fù)蘇及評(píng)估；②給予面罩或氣管插管正壓人工呼吸；③胸外按壓；④給予藥物或擴(kuò)容輸液。其中空氣組復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)采用21%的空氣，如用空氣復(fù)蘇至出生后90 s時(shí)新生兒仍有紫紺或心跳<100次/min，則將氧濃度提高到100%； 低氧組復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)即采用40% 的純氧進(jìn)行復(fù)蘇，如用90 s時(shí)新生兒仍有紫紺或心跳<100次/min，則將氧濃度提高到100%；高氧組復(fù)蘇開(kāi)始時(shí)即采用100% 的純氧進(jìn)行復(fù)蘇。

1.3觀察指標(biāo) ： 觀察三組患兒的初次啼哭時(shí)間、自主呼吸建立時(shí)間、出生后 5 min 的心率(HR)、達(dá)血氧飽和度(SpO2)>90%的時(shí)間，以及出生后 1 min、5 min及 10 min 的Apgar評(píng)分，出生后2 h內(nèi)的撓動(dòng)脈血?dú)鈁氧分壓(PaO2)、pH值、二氧化碳分壓(PCO2)]、1周內(nèi)窒息新生兒死亡率及缺氧缺血性腦病損傷(HIE)的發(fā)生率(HIE的診斷參考Samat定義)，復(fù)蘇失敗率(90 s時(shí)新生兒仍有紫紺或心跳<100次/min為復(fù)蘇失敗，需要改行其他治療手段)。Apgar評(píng)分[4]評(píng)價(jià)新生兒窒息的嚴(yán)重程度，主要包括HR、肌張力、呼吸、神經(jīng)反射及膚色5項(xiàng)，每項(xiàng)按 0～2 計(jì)分，總分10 分，得分越低則表示窒息程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1三組臨床癥狀比較：空氣組、低氧組初次啼哭時(shí)間、自主呼吸建立時(shí)間均明顯低于高氧組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組臨床癥狀比較

2.2三組各時(shí)間點(diǎn)的Apgar評(píng)分：三組出生后各時(shí)間點(diǎn)的Apgar 評(píng)分間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3三組出生后2 h內(nèi)撓動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^：三組出生后2 h點(diǎn)的PaO2間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；空氣組、低氧組出生后2 h內(nèi)的PaO2均明顯低于高氧組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表3 三組各時(shí)間點(diǎn)的Apgar評(píng)分比較分)

表4 三組出生后2 h內(nèi)撓動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

2.4三組復(fù)蘇失敗率、HIE、氧中毒發(fā)生率及1周內(nèi)新生兒窒息死亡率比較：三組復(fù)蘇失敗率、HIE、氧中毒發(fā)生率及1周內(nèi)新生兒窒息死亡率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 三組復(fù)蘇失敗率、HIE、氧中毒發(fā)生率及1周內(nèi)新生兒窒息死亡率比較[例(%)]

3 討論

新生兒窒息是一種發(fā)生率較高的危重疾病?！缎律鷥簭?fù)蘇指南》[4]提出，在對(duì)新生兒進(jìn)行氧氣復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)首選空氣，如應(yīng)用空氣后，SpO2>90%的時(shí)間與HR未見(jiàn)改善，則需提高氧氣濃度至100%。既往研究也曾指出：大量的補(bǔ)充氧氣，可促進(jìn)體內(nèi)細(xì)胞功能恢復(fù)[5]。

本研究結(jié)果顯示：各組SpO2>90%的時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組SpO2>90%的時(shí)間明顯低于高氧組，提示：高氧組更容易使氧分壓短時(shí)間內(nèi)上升，與后面的2 h內(nèi)血?dú)夥治鲅醴謮焊哂邢嗤饬x。本研究結(jié)果還表明：與高氧組比，空氣組和低氧組初次啼哭時(shí)間、自主呼吸建立時(shí)間均有明顯縮短。國(guó)內(nèi)對(duì)新生兒窒息的研究也曾指出，空氣復(fù)蘇組患兒的復(fù)蘇效果優(yōu)于100%純氧[6]。 提示空氣復(fù)蘇采用低濃度氧治療能夠明顯改善窒息癥狀。原因可能為：在空氣及較低的氧濃度下，新生兒腦神經(jīng)細(xì)胞可以得到更好的保護(hù)，避免神經(jīng)元受到損害，而純氧則可能抑制自主呼吸。Apgar評(píng)分是臨床檢查新生兒窒息及窒息程度的工具，且可作為復(fù)蘇治療效果的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示：與高氧組相比，空氣組和低氧組各時(shí)間點(diǎn)的Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但國(guó)內(nèi)研究曾指出：中氧組5 min、10 min的Apgar 評(píng)分高于高氧組[7]，與本研究結(jié)果存在差異的原因可能與研究樣本的納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。血?dú)夥治鰧?duì)于氧氣治療具有指導(dǎo)意義，本研究結(jié)果顯示：空氣組、低氧組出生后2 h內(nèi)的PaO2均明顯低于高氧組，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果基本一致。原因可能為大量的氧氣可增加氣體交換，擴(kuò)大肺通氣量，進(jìn)而起到增加PaO2的作用，會(huì)增加氧中毒的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果沒(méi)有明顯差異，考慮與樣本量較少有關(guān)。

國(guó)內(nèi)外等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，與空氣復(fù)蘇比較，100%氧復(fù)蘇會(huì)增加HIE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并增加HIE的損傷程度，可引起遠(yuǎn)期不良預(yù)后[8]。Tyree等運(yùn)用空氣和純氧給窒息新 生幼豬進(jìn)行復(fù)蘇，發(fā)現(xiàn)純氧復(fù)蘇導(dǎo)致腦部早期生長(zhǎng)反應(yīng)基因1、活性氧和細(xì)胞死亡增加，認(rèn)為空氣復(fù)蘇可以通過(guò)抑制生長(zhǎng)反應(yīng)基因1來(lái)消除氧自由基對(duì)腦干細(xì)胞的神經(jīng)毒性作用，減少后遺癥，加速腦部神經(jīng)細(xì)胞的重塑[9]。本研究結(jié)果則顯示：三組HIE發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且高低氧組雖各有1例復(fù)蘇失敗，但三組患兒的復(fù)蘇失敗率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究提示：至少使用空氣或低濃度氧復(fù)蘇并不會(huì)出現(xiàn)我們擔(dān)心的腦損傷，而至于空氣復(fù)蘇對(duì)于腦損傷的保護(hù)作用還需要進(jìn)一步研究。而基于國(guó)內(nèi)外的研究可以明確：開(kāi)始使用空氣復(fù)蘇并不會(huì)增加腦病的發(fā)生率。國(guó)內(nèi)外研究也顯示：開(kāi)始使用空氣復(fù)蘇在一定程度上可以減低窒息新生兒的死亡率[10-11]，而本研究中高氧組有1例因復(fù)蘇失敗而導(dǎo)致的死亡，死亡時(shí)間超過(guò)1周，雖為家屬放棄治療，但在住院期間其預(yù)后嚴(yán)重不良。而另外兩組則未見(jiàn)死亡患者，雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但考慮與樣本量少有關(guān)。

綜上所述，低氧與空氣復(fù)蘇取得了相似的療效，結(jié)合國(guó)內(nèi)外的研究，可以推薦采用空氣復(fù)蘇或低氧復(fù)蘇，如在進(jìn)行空氣復(fù)蘇90 s時(shí)新生兒仍有紫紺或心跳<100次/min為復(fù)蘇失敗，則需改行其他治療手段。但本研究尚存不足，如研究樣本較小，需行進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究證實(shí)。