吳中權(quán),陳 杰，程玲玲，溫香生，周 攀

(武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院胸外科，湖北 武漢 430050)

快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)也稱(chēng)“促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)綜合方案”(enhanced recovery after surgery，ERAS),是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)[1-2]。1999年，Kehlet醫(yī)生率先在美國(guó)外科年會(huì)上提出FTS理論[3]。2002年，歐洲五國(guó)(蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥)率先成立了ERAS組[2]。國(guó)內(nèi)最早報(bào)道于2006年[4]。目前，F(xiàn)TS理念在胃腸道腫瘤、婦科腫瘤、泌尿系腫瘤的治療方面有較多的研究[5-6]。在普胸外科領(lǐng)域，F(xiàn)TS理念也開(kāi)始應(yīng)用于肺癌、食管癌的手術(shù)治療中[7-8]。本研究通過(guò)對(duì)我院2015年3月～2017年5月收治的96例行手術(shù)治療的多發(fā)性肋骨骨折患者，按照入院日期單雙號(hào)分為快速康復(fù)組和傳統(tǒng)組，分別采用FTS和傳統(tǒng)手術(shù)圍手術(shù)期處理，重點(diǎn)分析評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后24 h疼痛程度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時(shí)間、患者滿意度等。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2015年3月～2017年5月收治的96例行手術(shù)治療的多發(fā)性肋骨骨折患者，其中男62例，女34例；年齡25～74歲，平均(41.6±6.37)歲。按照入院日期單雙號(hào)分為快速康復(fù)組(FTS組)和傳統(tǒng)手術(shù)組，其中FTS組53例，傳統(tǒng)手術(shù)組43例，致傷原因：車(chē)禍傷62例，墜落傷15例，毆傷7例，重物砸傷5例，其他7例。兩組患者在年齡、性別、致傷原因上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均經(jīng)64排螺旋CT肋骨三維成像檢查明確診斷?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)[9]：①連枷胸；②多根肋骨骨折，特別是第4～7肋骨骨折，局部錯(cuò)位明顯；③多根肋骨骨折，患者疼痛劇烈，有手術(shù)意愿;④對(duì)外觀要求高且經(jīng)濟(jì)條件許可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胸內(nèi)病變需急診開(kāi)胸手術(shù)者；②合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷需入住ICU或合并其他部位損傷需同期或分期手術(shù)者；③病理性骨折，有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前宣傳教育：FTS組術(shù)前與患者及其家屬詳細(xì)溝通，向患者及其家屬交待FTS的安全性和有效性以及具體實(shí)施方法和應(yīng)急預(yù)案，并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解除患者的緊張焦慮情緒，使其能積極配合治療。告知呼吸功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)患者正確的深呼吸和咳嗽。傳統(tǒng)手術(shù)組行常規(guī)入院宣傳教育。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備：FTS組術(shù)前1 d正常進(jìn)食，術(shù)前禁食6 h，術(shù)前2 h口服10%溫葡萄糖水250 ml，術(shù)前不常規(guī)灌腸。麻醉后留置尿管。傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)前禁食12 h，禁水6 h，術(shù)前灌腸留置尿管。

1.2.3麻醉方法：FTS組采用單腔氣管插管全身麻醉+胸段硬膜外阻滯，部分患者行免插管行喉罩通氣，選用短效藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，術(shù)中注意保溫，控制室溫24℃～26℃，保溫毯使身體保溫，輸液液體用加溫器加溫，控制術(shù)中補(bǔ)液量≤25 ml/kg，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。傳統(tǒng)手術(shù)組全部采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中無(wú)刻意保溫措施，亦不控制輸液量，術(shù)后是否鎮(zhèn)痛由患者自行決定。

1.2.4手術(shù)方法：手術(shù)一般在入院后3 d內(nèi)進(jìn)行。使用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器[上海昕昌記憶合金科技有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3460029號(hào)]行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。依據(jù)術(shù)前肋骨影像確定需要固定的肋骨位置和數(shù)目，確定最佳的手術(shù)切口。多行經(jīng)“聽(tīng)診三角”或腋窩橫行切口，經(jīng)“聽(tīng)診三角”切口離斷少許斜方肌和菱形肌，用拉鉤牽開(kāi)肩胛骨可以很輕松固定肩胛線附近第3～9肋骨折，經(jīng)腋窩橫行切口在胸大肌與背闊肌間順肌纖維方向打開(kāi)前鋸肌，不離斷肌肉，可以固定腋?jìng)?cè)第3～8肋骨骨折。術(shù)中暴露骨折斷端，分離骨膜后解剖復(fù)位，選取合適型號(hào)(一般選用12～40或14～40)的環(huán)抱器置于0℃冰生理鹽水3～5 min后用撐開(kāi)鉗撐開(kāi)環(huán)抱器齒臂，在置入肋骨骨折斷端，用少量45℃左右的溫生理鹽水沖洗環(huán)抱器，環(huán)抱器的齒臂自動(dòng)收縮，達(dá)到固定的作用。FTS組術(shù)前若有明顯胸腔積液，術(shù)中經(jīng)肋間肌置入有多個(gè)側(cè)孔的胃管進(jìn)入胸腔，由麻醉師配合吸凈胸腔積液后拔除，不常規(guī)留置胸管和皮下引流管。傳統(tǒng)手術(shù)組常規(guī)留置胸骨和皮下引流管。本文所有患者手術(shù)由同組醫(yī)師完成。

1.2.5術(shù)后疼痛處理：所有患者術(shù)后6 h、24 h、72 h做疼痛指數(shù)測(cè)定。FTS組使用自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)鎮(zhèn)痛，必要時(shí)輔助肛塞雙氯芬酸鈉栓。傳統(tǒng)手術(shù)組根據(jù)患者疼痛指數(shù)和主觀需求使用阿片類(lèi)止痛藥。

1.2.6術(shù)后補(bǔ)液：FTS組在術(shù)后6 h試飲白開(kāi)水100 ml，若沒(méi)有嚴(yán)重惡心、嘔吐，2 h后加量，術(shù)后第1天進(jìn)普通半流質(zhì)飲食，術(shù)后補(bǔ)液量≤1 000 ml/d；傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)當(dāng)天絕對(duì)禁食，待肛門(mén)排氣后進(jìn)食。不刻意控制補(bǔ)液量。

1.2.7術(shù)后活動(dòng)：所有患者術(shù)后6 h取半臥位，F(xiàn)TS組術(shù)后即給予雙下肢氣壓治療，術(shù)后第1天下床活動(dòng)，要求每天步行至少3次，每次不低于30 min。傳統(tǒng)手術(shù)組不刻意強(qiáng)調(diào)活動(dòng)，多于拔除胸腔引流管后下床活動(dòng)。

1.3評(píng)價(jià)

1.3.1疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scales VAS)，F(xiàn)TS組和傳統(tǒng)手術(shù)組均采用VAS法評(píng)估術(shù)后疼痛。

1.3.2肺通氣功能：利用肺功能檢查儀檢查患者術(shù)前、術(shù)后第3天的第1秒用力通氣量(FEV1)及最大通氣量(MVV)，計(jì)算FEV1及MVV術(shù)前、術(shù)后的差值。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、肺不張、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

1.3.4患者滿意度：采用統(tǒng)一的患者滿意度調(diào)查表分別于患者出院前填寫(xiě)和出院1個(gè)月時(shí)電話隨訪打分，取兩次得分的平均值。

1.3.5術(shù)后平均住院日：比較兩組術(shù)后平均住院日。

2 結(jié)果

所有患者均痊愈出院，F(xiàn)TS組術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)手術(shù)組明顯減輕；術(shù)后通氣功能(FEV1/MVV)FTS組較傳統(tǒng)手術(shù)組有明確改善；FTS組術(shù)后平均住院日亦少于傳統(tǒng)手術(shù)組，患者滿意度FTS組亦優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。術(shù)后并發(fā)癥上FTS組出現(xiàn)1例肺不張，傳統(tǒng)手術(shù)組肺不張2例，肺部感染2例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 FTS組與傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)前及術(shù)中臨床資料對(duì)比

表2 FTS組與傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后臨床資料對(duì)比

3 討論

多位研究者的多項(xiàng)研究已經(jīng)證明手術(shù)內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折可以有效地穩(wěn)定胸廓，恢復(fù)胸壁穩(wěn)定性，減輕患者疼痛，改善患者通氣換氣功能，減少呼吸機(jī)支持時(shí)間，降低肺部感染等并發(fā)癥。消除胸部畸形導(dǎo)致的慢性疼痛，盡快恢復(fù)患者的正常工作生活狀態(tài)[10-11]。

FTS是將圍手術(shù)期有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施整合在一起，將麻醉、護(hù)理和外科等學(xué)科的最新研究證據(jù)完美結(jié)合的一種集成創(chuàng)新理念，是采取優(yōu)化的臨床路徑，強(qiáng)調(diào)減少創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)器官功能早期康復(fù)、減少并發(fā)癥和縮短患者住院時(shí)間的臨床實(shí)踐過(guò)程[12]。FTS的主要措施包括：①手術(shù)前不需常規(guī)灌腸或服用瀉藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，以避免造成患者脫水和電解質(zhì)紊亂，手術(shù)前也不再按常規(guī)整夜禁食禁水，在手術(shù)前2 h飲用含碳水化合物的飲品，可以有效緩解患者口渴、饑餓和煩躁，還有利于抑制術(shù)后的分解代謝；②手術(shù)中采用氣管插管全身麻醉的同時(shí)加用硬膜外麻醉，術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛；③減少以往手術(shù)中常規(guī)留置的各種導(dǎo)管，如胃管、胸腹腔引流管、皮下引流管等，尿管亦應(yīng)麻醉后留置，患者完全清醒后可考慮拔除，以減少患者的疼痛不適，增加患者舒適度，也利于患者早期下床活動(dòng)；④盡量微創(chuàng)的手術(shù)操作，包括胸腹腔鏡技術(shù)、各種微創(chuàng)小切口、不離斷肌肉切口等。

在術(shù)前準(zhǔn)備方面，筆者強(qiáng)調(diào)早期健康宣傳教育的重要性，通過(guò)進(jìn)行健康宣傳教育讓患者及家屬了解FTS的安全性，打消患者及家屬的顧慮，能夠有效地配合治療和護(hù)理，能夠主動(dòng)進(jìn)行早期活動(dòng)和呼吸功能鍛煉。腸道準(zhǔn)備方面，傳統(tǒng)的手術(shù)麻醉觀念認(rèn)為禁食12 h可以有效防止麻醉誘導(dǎo)插管過(guò)程中誤吸。相關(guān)研究認(rèn)為，進(jìn)食固體食物4 h即可排空，進(jìn)食液體2 h即可排空。同時(shí)術(shù)前2 h進(jìn)食流質(zhì)碳水化合物可以有效抑制術(shù)中的分解代謝，降低術(shù)后患者的胰島素抵抗。本研究在術(shù)前1 d正常進(jìn)食，術(shù)前2 h飲用10%溫葡萄糖水250 ml，無(wú)麻醉插管時(shí)誤吸發(fā)生，證明在術(shù)前2 h進(jìn)食含碳水化合物的流質(zhì)飲食是安全可行的。多發(fā)性肋骨骨折患者多合并程度不等肺挫傷，局部肺組織水腫滲出明顯。胸部疼痛刺激導(dǎo)致咳嗽受限，極容易并發(fā)肺不張、肺部感染。傳統(tǒng)的開(kāi)胸切口手術(shù)雖然可以有效的固定肋骨但造成胸壁肌肉的損傷，亦不利于患者術(shù)后有效咳嗽排痰和肺通氣功能的恢復(fù)。筆者通過(guò)對(duì)術(shù)前肋骨CT的仔細(xì)分析，選擇合適的微創(chuàng)小切口，基本不離斷胸壁肌肉，肋骨復(fù)位時(shí)盡量少剝離肋間肌，避免損傷肋間神經(jīng)和血管，這樣既固定了肋骨又未對(duì)胸壁造成較大的損傷，且術(shù)后不常規(guī)留置胸腔閉式引流管，患者術(shù)后疼痛明顯減輕，能夠有效用力咳嗽咯痰，促進(jìn)了肺通氣功能的恢復(fù)，降低了肺部并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咭部梢栽缙谙麓不顒?dòng)，降低了下肢血管栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在肋骨骨折的手術(shù)治療中，應(yīng)用FTS的理念是安全可行的，且治療效果確切。與傳統(tǒng)手術(shù)組相比，能明顯減輕患者疼痛，促進(jìn)肺功能的康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間，也間接降低住院費(fèi)用。隨著FTS理念的不斷完善，其將在外科圍手術(shù)期治療中帶來(lái)更多益處。