張 霞，管明秀，王淑靜，席亞曼，姜秋紅

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300000)

隨著我國人口老齡化的加劇，目前臨床上高齡急性心肌梗死患者日益增多，高齡患者多存在首次醫(yī)療接觸時(shí)間長(zhǎng)、合并癥增多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、預(yù)后差等特點(diǎn)[1]，且能夠接受介入手術(shù)治療的高齡患者相對(duì)較少，因此，規(guī)范藥物治療尤為重要[2]。他汀類藥物作為冠心病的一線用藥除了有較好的調(diào)脂作用外，還可有效減輕炎性反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能等作用[3]。但他汀類藥物對(duì)于高齡急性心肌梗死患者血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9、高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等炎性因子水平、血脂水平影響及不良反應(yīng)發(fā)生率的研究較少。本研究擬分析瑞舒伐他汀對(duì)高齡急性心肌梗死患者血脂水平、血清炎性因子水平的影響及不良反應(yīng)發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年4月～2018年9月就診的高齡急性心肌梗死患者60例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，以在治療過程中接受不同治療量瑞舒伐他汀鈣片分別為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30例。對(duì)照組男17例，女13例;年齡65～87歲，平均(74.6±6.308)歲。試驗(yàn)組男19例，女11例;年齡65～84歲，平均(73.6±6.65)。入選標(biāo)準(zhǔn): ①STEMI 的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 2010年《急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。②符合高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③ 意識(shí)清楚；④知情同意；⑤本研究治療方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)治療藥物過敏患者；②患者合并嚴(yán)重心力衰竭、急慢性感染、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、腦卒中、嚴(yán)重出血、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷等疾?。虎鄯莿?dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的急性心肌梗死等情況；④入組前已接受他汀類藥物治療超過7 d的患者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：患者均給予常規(guī)的改善心肌血供、抗血小板、抗心律失常等基礎(chǔ)治療,對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予常規(guī)劑量瑞舒伐他汀鈣片方案治療，即臨睡前口服瑞舒伐他汀鈣片( 阿斯利康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字J20120005)10 mg/次，1次/d；試驗(yàn)組給予高劑量瑞舒伐他汀鈣片強(qiáng)化治療，即臨睡前口服瑞舒伐他汀鈣片20 mg/次，1次/d，兩組均連續(xù)規(guī)律治療1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)：分別于入組時(shí)及完成治療后1個(gè)月清晨抽取空腹肘正中靜脈血，對(duì)比兩組治療前后血清炎性因子水平及血脂水平變化情況，并比較兩組間不良反應(yīng)的發(fā)生率。血清炎性因子指標(biāo)包括TNF-α、hs-CRP、IL-6及MMP-9，分別采用免疫透射比濁法測(cè)定hs-CRP水平，酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測(cè)試TNF-α、MMP-9及IL-6；血脂指標(biāo)包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)。規(guī)律治療1個(gè)月后復(fù)查以上指標(biāo)觀察其變化情況。此外對(duì)比兩組在治療期間治療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后血脂水平比較：治療前兩組TG、TC及LDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后1個(gè)月，兩組均明顯降低，且試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血脂水平比較

2.2兩組治療前后血清炎性因子比較：治療前兩組TNF-α、hs-CRP、IL-6及MMP-9水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后1個(gè)月，兩組均顯著降低，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后血清中炎性因子水平比較

2.3兩組治療有效率比較：治療1個(gè)月后對(duì)照組治療顯效13例，有效5例，無效12例，總有效率為60.00%；試驗(yàn)組顯效20例，有效7例，無效3例，總有效率為90.00%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.218P=0.027)。

2.4兩組治療不良反應(yīng)比較：規(guī)律口服藥物治療1個(gè)月后對(duì)照組治療不良反應(yīng)肝功能異常2例,肌痛1例，消化道癥狀2例，發(fā)生率為16.00%。試驗(yàn)組肝功能異常3例，肌痛1例,胃部不適3例,不良反應(yīng)發(fā)生率為23.00%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.069，P=0.966)。

3 討論

急性心肌梗死是一種由多種危險(xiǎn)因素共同作用發(fā)展的疾病。發(fā)病率隨著年齡的增加、血管順應(yīng)性下降而逐年升高[5]。目前臨床上治療急性心肌梗死的主要方式為藥物、介入、外科手術(shù)等，我國急性心肌梗死患者接受冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)治療的人數(shù)僅為發(fā)病患者的5%，高齡患者由于經(jīng)濟(jì)等客觀原因接受手術(shù)治療的概率更低，基礎(chǔ)藥物治療已成為高齡患者最常見、最重要的治療方式[2]。

血脂異常是急性心肌梗死患者的獨(dú)立性危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，高脂血癥可增加急性心肌梗死的發(fā)病率和總體死亡率[6]，因此，急性心肌梗死患者正確應(yīng)用調(diào)脂藥物治療非常重要。他汀類調(diào)脂藥物可有效降低血清TC、TG、LDL-C水平，降低急性心肌梗死近遠(yuǎn)期心血管不良事件的危險(xiǎn)[7-8]。

此外，大量的研究表明[9-10]，在冠脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生與發(fā)展過程中，有炎性反應(yīng)免疫機(jī)制、增殖凋亡機(jī)制、生物力學(xué)機(jī)制和損傷應(yīng)急機(jī)制的參與,炎性反應(yīng)在這一過程中發(fā)揮重要作用?；|(zhì)金屬蛋白酶是一種能夠降解細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白水解酶,主要由心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及泡沫細(xì)胞等分泌,基質(zhì)金屬蛋白酶9是動(dòng)脈粥樣硬化中血管重塑和斑塊不穩(wěn)定的重要介質(zhì)[11]。hs-CRP是反映組織炎性反應(yīng)、損傷的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,是一種非特異性的高度敏感炎性反應(yīng)標(biāo)志物，在心血管炎性反應(yīng)損傷過程中發(fā)揮重要作用,可預(yù)測(cè)和評(píng)估冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后[12]。IL-6在多種心血管疾病病理生理過程中起核心作用,可促進(jìn)巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等對(duì)心肌細(xì)胞膜的浸潤或損傷，促進(jìn)病情進(jìn)展，也是預(yù)測(cè)急性心肌梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[13]。TNF-α是一種促炎細(xì)胞因子，在炎性反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)中起重要作用，能通過降低血管內(nèi)皮細(xì)胞因子的抗凝活性,從而促進(jìn)血栓的形成[14]。瑞舒伐他汀鈣片是一種選擇性HMG-CoA還原酶抑制劑，HMG-CoA還原酶抑制劑是轉(zhuǎn)變3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A為甲戊酸鹽—膽固醇的前體的限速酶,作為新一代他汀類藥物的代表，目前應(yīng)用比較廣泛[15]。瑞舒伐他汀具有他汀類藥物共有的藥效基團(tuán)二羥基庚酸部分，可以很好地發(fā)揮調(diào)脂作用。瑞舒伐他汀除了調(diào)脂作用外，還具有抗血管炎性反應(yīng)、抗血小板聚集、調(diào)節(jié)免疫等多種作用，而且這些非調(diào)脂作用已成為近年來研究的熱點(diǎn)[3，16]。

本研究結(jié)果提示瑞舒伐他汀鈣片可降低急性心肌梗死伴高血脂癥患者的血脂水平,試驗(yàn)組強(qiáng)化調(diào)脂治療的效果較對(duì)照組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，研究中還發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組接受治療前的hs-CRP、TNF-α、IL-6、MMP-9水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但經(jīng)過規(guī)律治療1個(gè)月后兩組患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6、MMP-9水平均比治療前均降低，但試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果說明，瑞舒伐他汀除了可有效降低血脂水平外，還可有效降低急性心肌梗死患者的血清中多種炎性因子水平，從而進(jìn)一步達(dá)到穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈血管斑塊的作用，優(yōu)化了臨床治療療效。而接受高劑量強(qiáng)化治療的試驗(yàn)組作用更顯著，總體有效率更高，提示瑞舒伐他汀的調(diào)脂、抗炎作用具有一定的劑量依賴性。此外，本研究也對(duì)比了兩組間不良反應(yīng)的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)短期予以高齡患者瑞舒伐他汀強(qiáng)化藥物治療的不良反應(yīng)發(fā)生率稍高于常規(guī)劑量治療組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述,高齡急性ST段抬高型心肌梗死患者短期內(nèi)應(yīng)用高劑量瑞舒伐他汀強(qiáng)化治療可明顯降低血脂水平和血清中多種炎性因子水平，總體治療效果較好，且安全性好。