邵 俞，葉科軍

(浙江省余姚市人民醫(yī)院兒科，浙江 余姚 315400)

新生兒呼吸暫停綜合征是指新生兒呼吸暫停時(shí)間超過20 s，并伴有心率減慢(低于100次/min)或出現(xiàn)青紫、血氧飽和度和肌張力低下[1]。資料顯示[2]早產(chǎn)兒呼吸暫停與出生體重、胎齡成反比關(guān)系，胎齡越低，體重越低呼吸暫停發(fā)生率越高，早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率20%～30%，極低出生體重兒可達(dá)50%，超低出生體重兒則達(dá)90%。極低出生體重兒出生體重低于1 500 g，且各個(gè)器官組織發(fā)育尚不完善，易并發(fā)各種疾病，如呼吸暫停綜合征，一旦不能及時(shí)采取有效治療措施，可導(dǎo)致肺出血、呼吸衰竭、腦損傷等疾病，使神經(jīng)發(fā)育受損[3]，甚至猝死等嚴(yán)重后果。頻繁的呼吸暫停對早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的傷害，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的預(yù)后[4]。呼吸暫停發(fā)病原因?yàn)榛純汉粑袠邪l(fā)育不完善，對低氧、高碳酸血癥的呼吸反應(yīng)不敏感，以及肺牽張反射過度抑制等造成[5]。目前使用無創(chuàng)呼吸支持模式治療早產(chǎn)兒呼吸暫停綜合征取得良好的效果，而無創(chuàng)正壓通氣不需要通過氣管切開、氣管插管等人工通道，是使用鼻面罩相連患兒和呼吸機(jī)，供給正壓支持的一種輔助通氣方式。與有創(chuàng)呼吸支持相比，可有效降低氣管插管率，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷及降低支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率[6]。本研究選取我院極低出生體重早產(chǎn)兒呼吸暫停綜合征62例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，分別給予經(jīng)鼻雙水平正壓通氣模式和經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣模式，對比兩組臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：從2016年7月～2018年6月在本院收治的極低出生體重早產(chǎn)兒呼吸暫停綜合征患兒中選取62例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各組31例。觀察組男16例，女15例，胎齡評估29～33周，平均(31.5±2.1)周，體重1 010～1 449 g，平均(1 216.5±157.9)g。對照組男15例，女16例，胎齡評估29～33周，平均(31.4±2.1)周，體重1 022～1 428 g，平均(1 224.6±149.7)g。兩組患兒一般情況對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀體征及檢查確診為早產(chǎn)兒呼吸暫停綜合征；②均是出生7 d內(nèi)發(fā)病；③胎齡均低于35周；④出生時(shí)體重均高于1 000 g且低于1 500 g；⑤出生后均可自主呼吸；⑥家屬均了解本次研究方案并在知情同意書上簽字，并得到本院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于低體溫、低血糖、酸中毒等誘因致病者；②遺傳性疾病；③嚴(yán)重呼吸衰竭，必須進(jìn)行氣管插管；④伴胎糞吸入綜合征、顱內(nèi)出血等疾病；⑤呼吸系統(tǒng)先天性畸形患兒。

1.2治療方法:兩組患兒均給予常規(guī)治療，包括藥物、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、營養(yǎng)支持、對癥支持等治療措施。對照組給予經(jīng)鼻雙水平正壓通氣模式治療，嬰兒呼吸機(jī)(生產(chǎn)廠家：瑞士ACUTRONIC，型號：FABIAN)，初調(diào)參數(shù)：Ti 0.4～0.45s，RR 30～40次/min，PEEP 4～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，PIP 8～12 cm H2O，F(xiàn)iO20.3～0.5，根據(jù)血?dú)夥治?、SpO2調(diào)節(jié)參數(shù)(上線PEEP≤8 cm H2O，PIP≤14 cm H2O，F(xiàn)iO2≤0.6)，維持SpO288%～93%之間，不高于95%，PaO2>50 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，當(dāng)參數(shù)降至FiO2≤0.3，PEEP≤3 cm H2O，PIP≤6 cm H2O，患兒無反復(fù)呼吸暫停，血?dú)夥治鰺o異常持續(xù)24 h，給予撤機(jī)。對照組經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣模式治療，嬰兒呼吸機(jī)(生產(chǎn)廠家：德國斯蒂芬妮(Stephanie)無創(chuàng)CPAP機(jī)，初調(diào)參數(shù)：PEEP 4～6 cm H2O，F(xiàn)low8 L/min，F(xiàn)iO20.3～0.5，根據(jù)血?dú)夥治觥pO2調(diào)節(jié)參數(shù)(上線PEEP≤6 cm H2O，F(xiàn)iO2≤0.6)，維持SpO288%～93%之間，不高于95%，PaO2>50 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg，當(dāng)參數(shù)降至FiO2≤0.3，PEEP≤3 cm H2O，患兒無反復(fù)呼吸暫停，血?dú)夥治鰺o異常持續(xù)24 h，給予撤機(jī)。

1.3觀察指標(biāo)和評定標(biāo)準(zhǔn)：觀察兩組臨床治療效果，比較治療前、治療第1天、治療第3天患兒血氧分壓、血二氧化碳分壓、pH值，以及并發(fā)癥情況，包括氣漏綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、腦室內(nèi)出血。效果評定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：72 h內(nèi)及呼吸機(jī)撤除后，未出現(xiàn)呼吸暫停，血?dú)夥治鼋Y(jié)果在正常范圍內(nèi)，胸片結(jié)果顯示肺通氣良好；有效：72 h內(nèi)呼吸暫停<3次，呼吸機(jī)撤除后，呼吸暫停偶爾出現(xiàn)，但藥物治療有效，血?dú)夥治鼋Y(jié)果接近正常值，胸片結(jié)果顯示肺通氣一般；無效：患兒通氣后呼吸暫停情況并無任何改善，甚至加重，心率、血氧飽和度均持續(xù)降低，需氣管插管給予機(jī)械通氣方式治療。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果比較：觀察組治療總有效率93.5%(29/31)，高于對照組的74.2%(23/31)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.29，P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[例(%)]

2.2兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較：治療前兩組血氧分壓、血二氧化碳分壓、pH值對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第1天、第3天觀察組血氧分壓、血二氧化碳分壓、pH值改善情況均比對照組好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.3兩組并發(fā)癥情況比較：觀察組發(fā)生并發(fā)癥共3例(9.7%)，其中氣漏綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、腦室內(nèi)出血各1例，對照組發(fā)生并發(fā)癥共4例(12.9%)，其中氣漏綜合征、腦室內(nèi)出血各1例，支氣管肺發(fā)育不良2例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

我國目前被救治的極低出生體重早產(chǎn)兒的數(shù)量越來越多，呼吸暫停綜合征的問題也顯得越來越突出。呼吸暫停綜合征是臨床常見的一種呼吸系統(tǒng)危重病，發(fā)病較緊急，病情發(fā)展迅速。呼吸暫停綜合征治療關(guān)鍵是患兒呼吸系統(tǒng)能被良好的管理，當(dāng)早產(chǎn)兒呼吸暫停綜合征得到合理治療時(shí)，呼吸暫停癥狀會明顯改善。在倡導(dǎo)無創(chuàng)通氣的今天，無創(chuàng)輔助通氣在臨床的使用越來越廣泛，主要適用于氣管拔管呼吸支持、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒呼吸暫停，能減少氣管插管次數(shù)，能減少機(jī)械通氣帶來的壓力傷和容量傷所造成的急慢性肺損傷[7]。

CPAP是目前安全有效治療新生兒呼吸暫停綜合征的方法，通過鼻塞持續(xù)輸送空氣氧氣混合氣體，在氣道上產(chǎn)生正壓，增加功能殘氣量，改善氧，但仍有一部分患兒治療失敗，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療[8]，BiPAP是在呼吸周期中提供吸氣相和呼吸相2個(gè)不同水平的壓力支持。當(dāng)患兒吸氣時(shí)，呼吸機(jī)送出吸氣相正壓，幫助患兒克服氣道阻力，改善通氣，減少氧耗；當(dāng)患兒呼氣時(shí)，呼吸機(jī)將壓力降至呼氣相正壓，可防止氣道塌陷，減輕氣道梗阻，氣體易于呼出[9]，達(dá)到更好的通氣和換氣功能，更有效的提高患兒氧合，促進(jìn)CO2排出[10]，在一定程度上減少了CO2潴留致呼吸中樞麻痹導(dǎo)致呼吸暫停的發(fā)生，是CPAP的增強(qiáng)型，患兒呼吸做功比CPAP更少[11]。

BiPAP模式在早產(chǎn)兒呼吸暫停綜合征治療中取得了很好的療效，但在極低出生體重早產(chǎn)兒呼吸暫停綜合征的治療中報(bào)道不多，療效不肯定。本研究觀察組給予BiPAP模式治療，對照組給予CPAP模式治療，結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，觀察組治療第1天、治療第3天血氧分壓、pH值明顯比對照組高，觀察組治療第1天、治療第3天血二氧化碳分壓明顯比對照組低，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組與對照組發(fā)生氣漏綜合征、支氣管肺發(fā)育不良、腦室內(nèi)出血例數(shù)幾乎接近，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均無死亡病例。說明采用BiPAP模式治療極低出生體重早產(chǎn)兒呼吸暫停綜合征較CPAP模式能更快速改善患兒臨床癥狀、體征，增加血氧分壓、pH值，降低血二氧化碳分壓水平，防止肺泡萎陷，提高肺泡的通氣功能和換氣量，提高整體治療效果。

綜上所述，經(jīng)鼻雙水平正壓通氣模式治療極低出生體重早產(chǎn)兒呼吸暫停綜合征患兒效果明顯，能改善患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果，值得應(yīng)用。