譚志貞，吳紹鋒，柯 樺，江蓮英，唐 淵，黃海泉，徐世裕

(茂名市人民醫(yī)院兒科，廣東 茂名 525000)

研究發(fā)現(xiàn)約有30%過敏性紫癜患兒在病程進(jìn)展中出現(xiàn)以尿蛋白為主要變化的腎損害，而實(shí)際上幾乎接近100%患兒已經(jīng)出現(xiàn)腎病理變化[1]。前期研究認(rèn)為，肌酐和腎小球?yàn)V過率是判斷早期腎損害的敏感性指標(biāo)，然而最新研究發(fā)現(xiàn)，腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化早于血清尿酸、肌酐、尿素氮等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化[2]。因此，本研究將通過選取過敏性紫癜腎損害患兒50例，采用ROC曲線分析法分析腎主動(dòng)脈血流學(xué)指標(biāo)對早期腎損害的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2017年6月～2018年11月診治的過敏性紫癜腎損害患兒50例，診斷符合第八版《實(shí)用兒科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)是否合并腎損害進(jìn)行分組。合并早期腎損害31例患兒為早期腎損害組，即24 h尿蛋白0.15～0.5 g,合并尿潛血陽性；臨床腎損害19例患兒為臨床腎損害組，即24 h尿蛋白>0.5 g，尿中可見大量紅細(xì)胞。另選取無腎損害患兒40例為對照組，即尿蛋白正常，24 h尿蛋白<0.15 g。早期腎損害組男19例，女12例，年齡3～15歲，平均(7.33±2.32)歲；臨床腎損害組男9例，女10例，年齡3～15歲，平均(6.19±1.89)歲；對照組男26例，女14例，年齡3～14歲，平均(6.22±1.59)歲。所有患兒病程均<4周。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并慢性腎炎、尿路感染和結(jié)石或近期有服用腎毒性的藥物的患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，各組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢測方法：采用彩色多普勒超聲儀，探頭頻率3.5～5 MHz，患兒取俯臥位，常規(guī)觀察腎臟大小、結(jié)構(gòu)和形態(tài)等；隨后采用脈沖多普勒取雙側(cè)腎動(dòng)脈的彩色血流信號(hào)、聲速和血流方向平衡，隨后取最大截面的血流頻譜，獲取腎主動(dòng)脈血流峰值加速時(shí)間(AT)、收縮期最大血流速度(Vs)和舒張末期血流速度(Vd)數(shù)值，計(jì)算血管阻力指數(shù)(RI)，共進(jìn)行3個(gè)心動(dòng)周期的數(shù)據(jù)監(jiān)測取平均值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對患兒定量資料采用方差分析，有差異數(shù)據(jù)進(jìn)一步采用q檢驗(yàn)進(jìn)行比較，繪制腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的ROC曲線，計(jì)算曲線下面積和敏感性及特異性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患兒腎主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較：臨床腎損害組患兒的AT明顯高于早期腎損害組及對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Vs、Vd、RI高于早期腎損害組及對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患兒腎主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較

2.2AT、Vs、Vd和RI診斷早期腎損害的敏感度和特異度：Vs、Vd、RI和AT的ROC曲線下面積(AUC)分別為81.39%、82.22%、92.71%和96.36%，其中AT的AUC最大，95%CI為0.921～0.994，敏感度為92.7%，特異度為84.33%，均明顯高于RI、Vs和Vd，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1、表2。

圖1 AT、Vs、Vd和RI診斷早期腎損害的ROC曲線圖

表2 AT、Vs、Vd和RI診斷早期腎損害的敏感度和特異度(%)

3 討論

過敏性紫癜患兒預(yù)后與是否合并腎損害有直接關(guān)系[3]，國內(nèi)研究報(bào)道過敏性紫癜腎損害的發(fā)生率高達(dá)40%。因此，尋找敏感的預(yù)測患兒預(yù)后的指標(biāo)是臨床最為關(guān)注的問題。雖然大量研究證實(shí)，過敏性紫癜腎損害患兒預(yù)后通常較好，但仍有約14%患兒最終發(fā)展為腎功能衰竭，給患兒帶來嚴(yán)重的后遺癥，早期診斷和干預(yù)腎損害顯得尤為重要。過敏性紫癜的主要病理變化為全身性血管炎，腎臟損害的發(fā)生主要與血管炎性反應(yīng)有關(guān)，通過彩色多普勒超聲儀可以直接反應(yīng)腎臟的血流動(dòng)力學(xué)變化情況，可直接反應(yīng)腎臟是否出現(xiàn)損害[4]。已有大量研究證實(shí)合并腎損害患兒的腎血流譜表現(xiàn)為高速高阻型，腎小球長期處于高灌注和高跨膜壓的作用下而出現(xiàn)腎功能損傷[5-6]。然而，對于早期腎損害患兒是否亦呈現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力異常，且較傳統(tǒng)的血肌酐和尿素氮等指標(biāo)更為敏感，目前尚無明確研究報(bào)道。本研究將通過繪制ROC曲線計(jì)算曲線下面積的方法，探討腎血流動(dòng)力學(xué)變化在過敏性紫癜早期腎損害中的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，各組患兒腎損害中，腎動(dòng)脈的AT、Vs、Vd和RI等指標(biāo)均呈現(xiàn)了差異性變化，其中AT的異常表現(xiàn)尤為明顯，明顯高于早期腎損害組，而早期腎損害組又高于對照組，這一方面研究結(jié)果提示AT是較為敏感的判斷指標(biāo)，與國外Viazzi等的研究[7]相一致，均認(rèn)為在疾病的早期尚未發(fā)展至臨床腎損害時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)即表現(xiàn)出明顯的異常，同時(shí)也提示過敏性紫癜患兒腎臟損害首先發(fā)生在細(xì)小動(dòng)脈中。對于過敏性紫癜腎損害是否發(fā)生時(shí)應(yīng)用彩色多普勒觀察腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的變化，國內(nèi)外不少學(xué)者均進(jìn)行了相關(guān)性探索研究，但對于疾病早期，腎血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的診斷價(jià)值目前尚未統(tǒng)一。Culafic[8]認(rèn)為，在疾病早期腎血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)多無異常變化，血流速度和阻力均處于代償調(diào)節(jié)狀態(tài)，只有隨著病情進(jìn)展才會(huì)出現(xiàn)血管阻力增加和舒張末期血流速度降低的表現(xiàn)。其主要原因是病變多集中細(xì)小血管，超聲若未能探測細(xì)小的血管分支，則不能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)早期的血流參數(shù)的變化。而錢宇佳[9]認(rèn)為，早期腎損害發(fā)生時(shí)腎葉間靜脈血管阻力升高，而腎段動(dòng)脈的血流峰值加速時(shí)間明顯延長，而其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無明顯變化。各學(xué)者的研究結(jié)果不相一致的可能原因是選取病例的嚴(yán)重程度不一樣，本研究采用ROC曲線分析方法，結(jié)果顯示Vs、Vd和RI亦均高于無腎損害組，4項(xiàng)血流參數(shù)的ROC曲線下面積(AUC)分別為81.39%、82.22%、92.71%和96.36%，均>80%以上，其中AT的AUC最大，95%CI為0.921～0.994，均明顯高于RI、Vs和Vd。結(jié)果表明各項(xiàng)血流參數(shù)對判斷早期腎損害有較高的預(yù)測價(jià)值，其中AT的預(yù)測價(jià)值最為明顯。國外Berni采用相關(guān)分析[10]顯示，腎血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與腎臟損害程度呈密切相關(guān)，隨著病情進(jìn)展，腎臟各級血管呈樹枝狀的血流信號(hào)減弱，腎內(nèi)動(dòng)脈可見粗細(xì)不均甚至截?cái)嗟难餍盘?hào)。國內(nèi)研究認(rèn)為，RI因不受觀察者觀察角度的影響，可以準(zhǔn)確反應(yīng)腎臟損傷情況，當(dāng)RI>0.7時(shí)即可診斷為臨床腎損害[11-12]。本研究結(jié)果顯示RI的診斷效果較為顯著，其ROC曲線下面積達(dá)92.71%，具有較高的價(jià)值。

綜上所述，通過彩色多普勒監(jiān)測過敏性紫癜患兒腎主動(dòng)脈血流峰值加速時(shí)間、收縮期最大血流速度、血管阻力指數(shù)和舒張末期血流速度，判斷患兒是否合并早期損害，特別是腎主動(dòng)脈加速時(shí)間可為早期制定干預(yù)方案提供依據(jù)。本研究納入樣本量較少，樣本間具有一定個(gè)體差異性，研究結(jié)果具有一定局限性，在今后研究中將進(jìn)一步完善。