賈冬霞，彭君臣，劉思泰，侯良平，鄭 航，李 蘭，杜 燕

(四川綿陽四O四醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，四川 綿陽 621000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指供應(yīng)心臟的冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性的缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死。臨床多表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛、休息或含服硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，常合并心力衰竭、休克、心律失常等并發(fā)癥。在我國AMI發(fā)病率呈明顯上升的趨勢，具有發(fā)病突然、病情嚴(yán)重、致死率高的特點(diǎn)。血清同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸，正常情況下，其在體內(nèi)能被分解代謝，濃度維持在較低水平。由于原發(fā)性或繼發(fā)性原因會(huì)影響血清同型半胱氨酸代謝導(dǎo)致其血中濃度堆積升高，會(huì)大幅增加冠心病、外周血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，隨著Hcy水平的升高，心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增高，Hcy水平的升高也是AMI及其近期預(yù)后不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。相關(guān)研究顯示，血清同型半胱氨酸(homocysteine ，Hcy)水平與動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，包括冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和外周血管疾病。因此，深入研究Hcy與AMI的相關(guān)性可為心肌梗死的發(fā)病機(jī)理提供新的理論基礎(chǔ)與依據(jù)，從而降低心肌梗死的發(fā)病率與死亡率，減輕患者及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1研究對象：選取我院2015年4月～2017年4月急診入院的患者，根據(jù)臨床癥狀、血清心肌酶譜、肌紅蛋白、超敏肌鈣蛋白水平、心電圖、冠狀動(dòng)脈造影確診為AMI的患者82例為AMI組，男40例，女42例，年齡49～82歲，平均(67.88±8.02)歲，發(fā)病時(shí)間在24 h內(nèi)。選取2015年5月～2017年5月于我院住院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影排除冠心病者85例為對照組，男42例，女43例，年齡48～84歲，平均(66.33±8.45)歲，兩組間年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。向所有研究對象講清本研究的臨床意義，取得其同意，并取得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：① AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照第3版心肌梗死全球定義[3]：①心肌肌鈣蛋白改變超過參考上限的99個(gè)百分位值是基礎(chǔ)；②下列各項(xiàng)中的任一項(xiàng)即可診斷：心肌缺血癥狀；新出現(xiàn)的病理性Q波；新發(fā)ST-T改變或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；存活心肌的喪失和(或)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓形成。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有手術(shù)、外傷史；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③嚴(yán)重心力衰竭、休克；④嚴(yán)重感染及膿毒血癥。

1.4研究方法：①血壓的測量：選取的研究對象休息15 min后，采取坐位，采用臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)由專人測量右側(cè)肱動(dòng)脈血壓,連續(xù)測量3次,取平均值為個(gè)體血壓值。②腰圍的測量：體檢者空腹、免冠、脫鞋,僅穿單衣進(jìn)行測量。腰圍：取腋中線肋弓下緣至髂前上棘連線的中點(diǎn)水平面周徑為腰圍值。 ③生化指標(biāo)的測定：AMI患者入院后立即抽取靜脈血，檢測其血清中心肌酶譜、肌紅蛋白、超敏肌鈣蛋白水平，并立即行心電圖檢查。所有入選對象均空腹10 h以上采集靜脈血5 ml,離心后分離血清,待測Hcy水平。部分血清用來測定血糖(FPG) 、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿素氮(BUN)、肌酐(Cre)、UA、胰島素(FINS)。血清胰島素(電化學(xué)發(fā)光法)，其余指標(biāo)用全自動(dòng)生化分析儀測定。胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG(mmol/L)×FINS(μU/ml)/22.5。④頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度測定：受測者仰臥位,縱向探查頸總動(dòng)脈,在左室舒張末期固定頸動(dòng)脈竇以下1 mm處的圖像，每側(cè)測試3個(gè)心動(dòng)周期,頸總動(dòng)脈后壁表現(xiàn)為由相對較低回聲分隔的2條平行亮線,取其間垂直距離計(jì)算左右兩側(cè)頸動(dòng)脈測量的6次檢測平均值即為頸動(dòng)脈IMT。

2 結(jié)果

2.1兩組Hcy及生化指標(biāo)測定結(jié)果：見表1。AMI組中血漿Hcy、CIMT、FPG、TC、TG水平較對照組明顯升高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2AMI組患者血清Hcy水平與CIMT、FPG、SBP、DBP、WC呈正相關(guān)；對照組血清Hcy水平與上述指標(biāo)均無相關(guān)性。見表2。

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[4]。研究表明[5]，早期發(fā)現(xiàn)冠心病的相關(guān)危險(xiǎn)因素并進(jìn)行危險(xiǎn)因素分層是預(yù)防冠心病發(fā)生的重點(diǎn)。Hcy是一種含巰基的氨基酸，Hcy是氨基酸代謝中重要的中間產(chǎn)物，目前研究多集中于其在動(dòng)脈粥樣硬化[6]及腦卒中[7]發(fā)病中的作用。主要來源于飲食攝取的蛋氨酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中一個(gè)重要的中間產(chǎn)物，其本身并不參加蛋白質(zhì)的合成。正常情況下，它在人體血液中的含量很低，不超過15 μmol/L,若超過這一數(shù)值，就為高同型半胱氨酸，會(huì)對人體產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致多種疾病。Hcy導(dǎo)致血管功能障礙，主要是通過氧化作用產(chǎn)生的氧化物和自由基可降低血管擴(kuò)張劑，如一氧化氮以及促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的積累與平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。Hcy可以直接或間接導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，影響低密度脂蛋白的氧化，增強(qiáng)血小板功能，促進(jìn)血栓形成。同型半胱氨酸是近年來新發(fā)現(xiàn)的反映心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素,被認(rèn)為是造成動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 兩組研究對象的一般臨床資料

表2 兩組Hcy水平與各指標(biāo)的Pearson相關(guān)分析結(jié)果

近些年相關(guān)研究顯示，人體血管內(nèi)皮功能以及血清Hcy水平與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)。王佳琪等研究[8]顯示，冠心病患者血清Hcy水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。張雙元等研究[9]發(fā)現(xiàn)冠心病組血清 HCY水平高于對照組，且冠心病組中急性冠脈綜合征患者HCY水平高于穩(wěn)定型心絞痛患者，提示冠心病患者血清HCY 水平增高，并與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，血清HCY水平越高病情越重。付瑩研究[10]還顯示，冠心病患者血清Hcy水平升高，并與Genisini評分呈正相關(guān)，進(jìn)一步反映血清Hcy水平與冠心病患者冠脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，Hcy可以作為預(yù)測冠心病發(fā)生的生物學(xué)指標(biāo)。相關(guān)研究[11]顯示,冠心病患者的血清Hcy水平高于健康對照組。筆者的研究顯示，AMI組中血漿Hcy、CIMT、FPG、TC、TG水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。AMI組Hcy水平與CIMT、SBP、DBP、FPG、WC呈正相關(guān)，與其他指標(biāo)無相關(guān)性。在對照組，Hcy與上述指標(biāo)均無相關(guān)性。說明Hcy參與了AMI的發(fā)生、發(fā)展，因此，控制動(dòng)脈粥樣硬化、血壓、空腹血糖、肥胖等冠心病的危險(xiǎn)因素，可降低AMI的發(fā)生。目前，Hcy導(dǎo)致冠心病發(fā)生的具體機(jī)制尚不清楚，可能是高Hcy水平引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，同時(shí)誘發(fā)某些凝血酶產(chǎn)生，而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓形成[12]。劉彥伯等研究[13]顯示，在老年AMI患者中，Hcy水平與病變程度相關(guān)。研究顯示，血清同型半胱氨酸測定在急性心肌梗死早期診斷中有一定的應(yīng)用價(jià)值[14]。

此項(xiàng)研究由于選取的標(biāo)本量較少，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能受一定的影響，此外由于AMI患者入院時(shí)距離發(fā)病的時(shí)間不一致，檢測結(jié)果可能存在一定的差異性。

目前對于AMI患者血清Hcy水平的研究相對較少,Hcy導(dǎo)致AMI的具體機(jī)制尚不明了,因此，深入研究AMI患者血清Hcy水平可為冠心病的發(fā)病機(jī)制提供新的理論依據(jù)。