王一茗1 魏開(kāi)建2

1.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院,福建 福州 350003

下肢靜脈曲張為外科常見(jiàn)周?chē)芗膊。F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的發(fā)病是由于靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)缺陷與靜脈內(nèi)壓升高有關(guān)，臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈的迂曲、擴(kuò)張狀態(tài)，患者常訴酸脹、沉重或疼痛等不適，隨著病程進(jìn)展，可繼發(fā)出現(xiàn)潰瘍、出血、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥[1]。本病的發(fā)生具有一定先天遺傳傾向，多發(fā)于需要從事長(zhǎng)期站立工作、久坐少動(dòng)、重體力勞動(dòng)的職業(yè)人群，影響患者的生活質(zhì)量[2]。魏開(kāi)建教授為第四批全國(guó)名老中醫(yī)繼承人，從事臨床工作近30年，對(duì)下肢靜脈曲張的治療有較為深刻的認(rèn)識(shí)，筆者有幸跟隨魏開(kāi)建教授學(xué)習(xí)，受益頗豐，現(xiàn)總結(jié)魏開(kāi)建教授治療下肢靜脈曲張經(jīng)驗(yàn)如下，以供同道參考。

1 病因病機(jī)

下肢靜脈曲張屬于中醫(yī)“筋瘤”范疇，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)下肢靜脈曲張?jiān)缬姓J(rèn)識(shí)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·刺節(jié)真邪》云：“有所疾前筋，筋屈不得伸，邪氣居其間而不反，發(fā)為筋溜”，陳實(shí)功《外科正宗》中論述:“筋瘤者，堅(jiān)而色紫，壘壘青筋，盤(pán)曲甚者結(jié)若蚯蚓”。魏開(kāi)建教授認(rèn)為，下肢靜脈曲張的發(fā)生與虛、瘀、濕、熱等病理因素密切相關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊,其氣必虛。”氣虛首先可引起濕熱、寒濕、血瘀等一系列病機(jī)的變化，葉天士《臨證指南醫(yī)案》中提出：“初病濕熱在經(jīng)， 久則瘀熱入絡(luò)”，無(wú)論是濕熱下注，濕熱久蘊(yùn)致瘀，亦或是寒濕凝結(jié)，血行不利，皆可致瘀血內(nèi)停，惡血久停，舊血不去則新血不生，血不利則化水留滯，濕泛則為腫脹，瘀滯化熱日久則耗血傷陰。

2 辨證論治

魏開(kāi)建教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)下肢靜脈曲張的基本病機(jī)主要分為氣虛血瘀證、濕熱下注證、寒濕內(nèi)阻證三大類(lèi)型。

2.1 氣虛血瘀證 下肢靜脈迂曲，墜脹不適，勞作后不適情況加重，或可見(jiàn)鱗屑、色素沉著等皮膚改變，伴乏力，納差，舌淡或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。治以補(bǔ)氣活血，方以當(dāng)歸芍藥散加味：黃芪30g，當(dāng)歸9g，赤芍9g，川芎9g，澤瀉15g，茯苓9g，蒼術(shù)9g，牛膝9g，桃仁9g，毛冬青30g。

2.2 濕熱下注證 下肢靜脈怒張，可伴疼痛、紅腫、瘙癢、糜爛等改變，伴口干、口苦，小便黃，大便秘結(jié)或黏膩，舌紅苔黃膩，脈數(shù)。治以清熱利濕，方以四妙散加味：蒼術(shù)9g，黃柏9g，牛膝9g，薏苡仁12g，蒲公英30g，赤小豆30g，毛冬青30g。

2.3 寒濕內(nèi)阻證 下肢靜脈迂曲，皮膚溫度可稍低，平素畏寒喜暖，形寒肢冷，腰膝酸軟，口不渴喜熱飲，舌淡暗，苔白膩，脈緩。治以溫化寒濕，方以化濕方加減：藿香9g，佩蘭9g，秦艽15g，砂仁3g，豆蔻3g，陳皮9g，白扁豆9g，山藥15g，杜仲9g，補(bǔ)骨脂9g，桑寄生9g。

隨癥加減：若瘀滯較重者，酌加地龍9g，水蛭3g逐瘀通經(jīng)；若疼痛較劇者，加延胡索9g理氣止痛；若關(guān)節(jié)不利者，酌加路路通12g，伸筋草15g，絡(luò)石藤15g通經(jīng)活絡(luò)；若口干者，加北沙參30g，麥冬10g清潤(rùn)上焦；陰傷較甚者，酌加生地30g，玄參9g，麥冬9g養(yǎng)陰增液；寒濕明顯者，加蛇床子30g補(bǔ)腎散寒祛濕；若瘙癢劇者，加白鮮皮30g，地膚子30g祛風(fēng)止癢。若夜寐欠佳者，酌加夜交藤30g，茯神15g，酸棗仁15g寧心安神。

3 驗(yàn)案舉隅

洪某，男，66歲，2018年8月4日初診。主訴：左下肢腫脹伴緊束感半年余?；颊咭驊峙率中g(shù)而尋求中醫(yī)治療。辰下：左下肢靜脈曲張，伴緊束感明顯，口干，飲水較多，食欲尚可，睡眠略差，小便黃，大便秘結(jié)。查體：左下肢輕度水腫，局部可見(jiàn)靜脈血管呈蚯蚓狀彎曲，無(wú)色素沉著，無(wú)皮膚破潰，舌暗紅，苔黃膩，脈細(xì)緩。西醫(yī)診斷：左下肢靜脈曲張；中醫(yī)診斷：筋瘤病，證屬濕熱下注。治法：清利濕熱。處方：蒼術(shù)9g，黃柏9g，牛膝9g，薏苡仁12g，蒲公英30g，赤小豆9g，毛冬青30g，地龍9g，生地30g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服用。

二診(2018年8月11日)：訴下肢緊張感明顯緩解，腫脹減輕，近日睡眠欠佳，失眠多夢(mèng)，稍感乏力。處方：蒼術(shù)9g，牛膝9g，薏苡仁12g，赤小豆9g，毛冬青30g，地龍9g，生地30g，黃芪30g，遠(yuǎn)志9g，茯神15g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服用。

三診(2018年8月18日)：訴下肢已無(wú)明顯癥狀，睡眠及乏力情況好轉(zhuǎn)，稍作加減鞏固：蒼術(shù)9g，薏苡仁12g，毛冬青30g，地龍9g，生地30g，黃芪30g，遠(yuǎn)志9g，茯神15g，麥冬9g，黃芩9g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服用。

按：初診時(shí)該患者下肢腫脹、緊束感，苔黃膩、脈細(xì)緩均為濕熱下注之象，患者舌質(zhì)暗紅為濕熱蘊(yùn)久成瘀，濕熱傷陰，故口干，便秘，故初診即加用地龍逐瘀通經(jīng)，生地養(yǎng)陰增液。二診時(shí)患者出現(xiàn)夜寐欠佳，乏力，考慮濕熱邪去大半，而正虛本質(zhì)透顯，故去黃柏、蒲公英，加黃芪補(bǔ)益氣津，遠(yuǎn)志、茯神寧心安神。三診患者訴下肢癥狀已不明顯，故去牛膝、赤小豆，加麥冬、黃芩清養(yǎng)陰氣。藥證相合，故收效明顯。

4 小結(jié)

下肢靜脈曲張為常見(jiàn)的血管外科疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以手術(shù)治療，但手術(shù)存在術(shù)后皮下瘀血、神經(jīng)損傷、血栓、硬結(jié)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。中醫(yī)通過(guò)整體辨證施治為患者提供保守治療。筆者跟隨魏開(kāi)建教授門(mén)診發(fā)現(xiàn)靜脈曲張的患者以氣虛血瘀、濕熱下注或氣虛血瘀兼濕熱的情況為多，可能與福建地區(qū)地域氣候條件影響、當(dāng)?shù)鼐用耧嬍沉?xí)慣及人群體質(zhì)從化有關(guān)，魏開(kāi)建教授臨床常予當(dāng)歸芍藥散合四妙散加減治療，療效肯定。在下肢靜脈曲張的發(fā)病過(guò)程中，肌肉泵的作用舉足輕重，腓腸肌的收縮可影響局部靜脈系統(tǒng)的淤血狀態(tài)，同時(shí)腓腸肌的肌肉泵樣功能衰退亦可加重靜脈高壓[4]。

魏開(kāi)建教授提出，活血化瘀應(yīng)貫穿于治療始終，常以牛膝配川芎升降相因，合桃仁、赤芍活血化瘀，則血行周身，無(wú)往不利?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出“諸濕腫滿(mǎn)， 皆屬于脾”“傷于濕者，下先受之”及“濕熱不攘，大筋續(xù)短，小筋弛長(zhǎng)”等論述均反映下肢靜脈曲張與脾和濕的關(guān)系密切。筆者認(rèn)為濕的根本原因來(lái)源于中焦的脾胃氣虛，又《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·痿論》言：“脾主身之肌肉”，若脾失健運(yùn)，則肌肉萎廢不用，故從健脾化濕的思路來(lái)增強(qiáng)肌肉力量，有助于改善下肢靜脈曲張的血液循環(huán)。有學(xué)者通過(guò)運(yùn)用四妙散加減治療下肢靜脈曲張的研究發(fā)現(xiàn)以該方加減可有效降低血液粘稠度，改善血液高凝狀態(tài)，調(diào)節(jié)凝血功能，從而預(yù)防下肢靜脈曲張血栓形成[5]。蒲公英為魏開(kāi)建教授臨證常用藥，《本草正義》曰：“蒲公英，其性清涼，治一切疔瘡、癰瘍、紅腫熱毒諸證，可服可敷，頗有應(yīng)驗(yàn)?！爆F(xiàn)代藥理認(rèn)為蒲公英水煎劑具有廣譜抗菌作用[6]，魏開(kāi)建教授認(rèn)為蒲公英清熱而不傷胃，每于濕熱證中配伍。赤小豆、毛冬青為魏開(kāi)建教授治療下肢靜脈曲張經(jīng)驗(yàn)用藥。其中赤小豆利水消腫、解毒排膿，《藥性論》言其“能消熱毒癰腫，散惡血不盡煩滿(mǎn)，治水腫，皮肌脹滿(mǎn)”。毛冬青活血通脈、清熱解毒、消腫止痛，現(xiàn)代藥理研究表明毛冬青具備良好的擴(kuò)血管、抗血栓及抗炎功能，應(yīng)用于治療靜脈炎療效確切[7]，于血管疾病中配伍毛冬青治療療效較好。魏開(kāi)建教授采用中藥保守治療下肢靜脈曲張療效肯定，值得臨床進(jìn)一步研究。