王興山 柳劍 蔣毅 黃野

應(yīng)用單髁置換術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果可靠，在減少創(chuàng)傷的同時，可保留膝關(guān)節(jié)運動學(xué)和本體感覺，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)[1-2]。近年來，隨著單髁置換微創(chuàng)器械的改進和手術(shù)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，單髁置換在膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用逐漸增多。但由于存在潛在的外側(cè)間室退變、假體磨損及松動等因素，導(dǎo)致單髁置換的適應(yīng)證為年齡超過60歲的不活躍人群[3]。年齡在55歲及以下的骨關(guān)節(jié)炎患者，活動水平較高，對術(shù)后恢復(fù)正常生活和工作有較高的需求，導(dǎo)致單髁術(shù)后翻修的風(fēng)險增加[4]。因此，對于膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎的年輕患者，哪種治療方式能更好地緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛情況和促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)成為當(dāng)前的研究熱點。Oxford活動平臺單髁股骨側(cè)為球面設(shè)計，脛骨為平面設(shè)計，兩者之間的聚乙烯活動墊片以高形合度設(shè)計與股骨髁假體適配，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動過程中，隨股骨髁活動在脛骨金屬基板上自由滑動，由墊片形態(tài)設(shè)計和軟組織張力提供墊片穩(wěn)定性，具有較低的界面接觸應(yīng)力，減少了聚乙烯磨損和假體失敗的風(fēng)險，具有良好的假體生存率[5]。有研究表明，Oxford活動平臺單髁在60歲以下的患者中可取得較滿意的治療效果[6-7]。但目前尚缺乏對更年輕患者單髁置換術(shù)后隨訪結(jié)果的報道。本研究主要探討Oxford單髁置換術(shù)治療55歲及以下膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者的早期療效。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合牛津單髁置換適應(yīng)證，即膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎，病變位于前內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)間室全層軟骨磨損，關(guān)節(jié)間隙消失；前交叉韌帶功能良好；固定屈曲畸形<15°；可糾正的內(nèi)翻畸形，內(nèi)翻畸形<15°；外側(cè)間室間隙正常。②假體均使用Oxford骨水泥型活動平臺單髁(Zimmer Biomet, Warsaw, Indiana)。③術(shù)前及術(shù)后病歷資料及影像學(xué)檢查資料完整。④手術(shù)年齡≤55歲。⑤隨訪時間>24個月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用其他類型單髁假體；②手術(shù)時年齡>55歲；③術(shù)前及術(shù)后病歷資料及影像學(xué)檢查資料不全；④隨訪時間≤24個月。

2.患者來源：回顧性分析2014年1月至2016年12月在北京積水潭醫(yī)院矯形骨科行Oxford活動平臺單髁置換術(shù)治療的47例(56膝)55歲及以下膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者的病歷資料。其中，男9例(11膝)，女38例(45膝)；年齡47～55(52.77±2.28)歲；體質(zhì)量指數(shù)21.09～36.79(27.79±3.86)kg/m2；左側(cè)30例，右側(cè)26例。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前體格檢查時測量并記錄膝關(guān)節(jié)活動度(range of movement，ROM)，牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評分(Oxford knee score，OKS)及視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分。常規(guī)行膝關(guān)節(jié)負(fù)重正位、側(cè)位、髕骨軸位及雙下肢全長正位X線檢查，于下肢全長正位X線片上測量膝內(nèi)翻角度，即機械軸股骨脛骨角(mechanical femoral tibial angle，mFTA)。必要時補充行膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力位X線及膝關(guān)節(jié)磁共振檢查，以明確手術(shù)指征。術(shù)前常規(guī)行生化檢查，以除外感染及自身免疫性疾病等，排除存在手術(shù)禁忌證患者。

2.手術(shù)：采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉前預(yù)防性應(yīng)用抗生素及靜脈輸注1 g氨甲環(huán)酸。采用牛津單髁置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作實施手術(shù)[8]。術(shù)中注意保護內(nèi)側(cè)副韌帶的完整性，忌作內(nèi)側(cè)副韌帶松解，注意假體的旋轉(zhuǎn)定位和屈伸間隙平衡。截骨完成后安裝試模，測試墊片穩(wěn)定性及活動軌跡，避免出現(xiàn)墊片旋轉(zhuǎn)、翹起或撞擊等不穩(wěn)定情況。安裝假體并用骨水泥固定，清理殘留骨水泥，避免骨水泥導(dǎo)致的撞擊及軟組織刺激。待骨水泥固化后安裝相應(yīng)型號和厚度的聚乙烯墊片。用慶大霉素、生理鹽水沖洗傷口并逐層關(guān)閉，于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1 g，常規(guī)留置引流管并臨時夾閉3 h。

3.術(shù)后處理：圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。口服阿司匹林預(yù)防下肢深靜脈血栓。采用多模式鎮(zhèn)痛。待麻醉失效后開始股四頭肌主動收縮及踝泵練習(xí)。術(shù)后24 h拔除引流管，開始下地負(fù)重行走。術(shù)后康復(fù)在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進行。

4.隨訪：囑患者于術(shù)后6周、3個月、6個月、1年及之后每年1次門診隨訪。隨訪時記錄ROM、OKS評分及VAS評分，并測量mFTA。統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將術(shù)后OKS評分結(jié)果分為優(yōu)(42～48分)、良(34～41分)、中(27～33分)、差(<27分)[9]。

結(jié) 果

隨訪時間24～60(42.16±9.60)個月。OKS評分由術(shù)前的(20.04±3.88)分提高至術(shù)后的(42.07±4.58)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。ROM由術(shù)前的(114.02±5.75)°提高至術(shù)后的(120.35±8.63)°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。VAS評分由術(shù)前的(6.14±0.86)分降低至術(shù)后的(1.18±1.38)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。mFTA角由術(shù)前的(7.14±2.66)°改善至術(shù)后的(4.10±2.39)°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，且無膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻過度矯正。

本組患者共56膝，其中優(yōu)37膝，良14膝，中4膝，差1膝，優(yōu)良率為91.1%。5例患者(8.9%)對術(shù)后恢復(fù)效果不滿意，主要原因為術(shù)后持續(xù)的行走時疼痛，在上、下樓梯及蹲起時更為明顯，行血液學(xué)檢查及影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)感染及假體相關(guān)危險因素，患者癥狀及OKS評分較術(shù)前均有所改善，也無由此導(dǎo)致的再手術(shù)情況。至末次隨訪時，所有患者均未行翻修手術(shù)，假體生存率為100%，無感染、松動、墊片脫位、繼發(fā)外側(cè)間室退變等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例：患者男，54歲。因右膝關(guān)節(jié)疼痛3年并加重半年入院。入院時跛行明顯，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛并活動受限，膝關(guān)節(jié)活動范圍伸直0°、屈曲110°。X線檢查示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室呈骨磨損改變，關(guān)節(jié)間隙消失，診斷為右膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎。行右膝內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)。術(shù)后第1天拄拐下地，術(shù)后第3天順利出院。術(shù)后3年復(fù)查患肢負(fù)重行走無疼痛，膝關(guān)節(jié)屈伸活動度伸直0°、屈曲125°，功能恢復(fù)滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1。

討 論

膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中最常見的類型，約占骨科門診就診患者的85%[10]。對于前交叉韌帶功能良好的患者，其典型表現(xiàn)為前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎(anteriormedial osteoarthritis，AMOA)，即磨損集中于內(nèi)側(cè)間室前內(nèi)側(cè)，股骨髁及脛骨平臺后方軟骨完好，內(nèi)側(cè)副韌帶無攣縮[11]。近年來，有明顯癥狀的AMOA年輕患者的數(shù)量越來越多，治療方式的選擇非常棘手。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、單髁置換術(shù)以及脛骨高位截骨術(shù)是目前臨床常用的術(shù)式。對于年輕患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然有良好的中長期隨訪假體生存率，但約20%的患者術(shù)后恢復(fù)仍不滿意，約33%的患者存在不同程度的術(shù)后殘留疼痛，難以滿足更高的活動需求[12-14]。脛骨高位截骨術(shù)可最大限度地恢復(fù)原有的運動水平，術(shù)后10年假體生存率(以關(guān)節(jié)置換為終點)為70%～90%[15-16]；但其適用于關(guān)節(jié)外內(nèi)翻畸形明顯、術(shù)前癥狀和關(guān)節(jié)內(nèi)磨損相對較輕的患者[17-18]。Oxford單髁置換術(shù)可保留前后交叉韌帶和外側(cè)間室，在減少創(chuàng)傷的同時，較好地保留膝關(guān)節(jié)運動學(xué)功能和本體感覺，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)。Pandit等[2]報道了1 000例Oxford單髁置換15年的隨訪結(jié)果，術(shù)后平均OKS評分為40分，優(yōu)良率為79%，術(shù)后10、15年假體生存率分別為94%、91%。

圖1患者男，54歲。診斷為右膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎，行右膝內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)A，B術(shù)前膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙消失C，D術(shù)后3年膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線示假體位置良好，無松動表現(xiàn)

既往認(rèn)為，年齡<60歲是單髁置換的相對禁忌證[3]。年輕患者較高的活動水平增加了術(shù)后進行翻修手術(shù)的風(fēng)險。W-Dahl等[19]認(rèn)為，年齡<55歲的患者單髁置換術(shù)后翻修的風(fēng)險顯著高于年齡≥55歲的患者。近年來的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，單髁置換術(shù)在年輕患者中也可獲得滿意的效果，術(shù)后10年假體生存率為91.0%～94.7%[6-7]。本研究結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后OKS評分、VAS評分及ROM均較術(shù)前顯著改善，術(shù)后假體生存率為100%，無假體翻修發(fā)生，術(shù)后優(yōu)良率為91.1%。這說明，在年齡<55歲的年輕患者中，Oxford單髁置換亦可取得良好的近期效果。

導(dǎo)致Oxford單髁置換失敗翻修的主要原因包括假體松動、外側(cè)間室退變、墊片脫位及不明原因的疼痛等，其中假體松動是翻修的最常見原因[20]。導(dǎo)致假體松動的原因包括術(shù)中假體初始固定欠佳、假體伸直位股骨髁與墊片之間的撞擊導(dǎo)致的異常應(yīng)力以及術(shù)后內(nèi)側(cè)間室長期反復(fù)的高應(yīng)力作用等。Pandit等[2]研究結(jié)果顯示，在52例翻修手術(shù)患者中，有25例出現(xiàn)外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，7例出現(xiàn)墊片脫位，7例有持續(xù)的不明原因疼痛。為避免外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的失敗，在進行單髁置換術(shù)時應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。對于存疑患者，通過屈膝20°外側(cè)應(yīng)力位X線片及磁共振等檢查排除外側(cè)間室退變[21]。同時，術(shù)中應(yīng)注意保護內(nèi)側(cè)副韌帶，避免內(nèi)側(cè)副韌帶損傷和墊片過度充填，以及由此導(dǎo)致的下肢力線過度矯正，避免外側(cè)間室的負(fù)荷增加，從而減少術(shù)后繼發(fā)外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎。墊片脫位是Oxford活動平臺單髁置換術(shù)后特有的并發(fā)癥，也是翻修的常見原因之一。墊片脫位的危險因素包括術(shù)中內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、屈伸間隙不平衡、假體位置異常及殘留骨水泥導(dǎo)致的撞擊等。有研究表明，亞洲人群的墊片脫位風(fēng)險是西方人群的3倍，這可能與日常生活中更頻繁的蹲、跪等膝關(guān)節(jié)高屈曲動作有關(guān)[6]。為降低術(shù)后墊片脫位的發(fā)生風(fēng)險，建議初學(xué)者在開展Oxford單髁置換術(shù)前應(yīng)進行相關(guān)操作的系統(tǒng)培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握Oxford單髁置換技術(shù)的操作要點，在術(shù)中嚴(yán)格按照要求進行操作，注意保護內(nèi)側(cè)副韌帶，避免假體位置不良和屈伸間隙不平衡等的發(fā)生。本研究中未出現(xiàn)上述因素導(dǎo)致的假體翻修，原因可能為術(shù)者經(jīng)驗豐富以及手術(shù)操作規(guī)范等。雖然本研究例數(shù)較少，隨訪時間較短，但也從側(cè)面表明，年輕患者行Oxford單髁置換術(shù)后并發(fā)癥和假體失敗的發(fā)生風(fēng)險無明顯增加。

值得注意的是，本研究中有5例患者(8.9%)術(shù)后殘留持續(xù)的行走時疼痛，上、下樓及蹲起時更為明顯。行血液學(xué)檢查及影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)感染及假體失敗相關(guān)的危險因素?；颊吲R床癥狀及OKS評分較術(shù)前均有所改善，也未再次行翻修手術(shù)。考慮為年輕患者較高的活動水平和手術(shù)期望可能是導(dǎo)致術(shù)后殘留疼痛和影響單髁術(shù)后滿意度的重要因素。因此，針對此類患者，術(shù)前應(yīng)與其進行充分溝通，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的選擇，可能有助于降低殘留疼痛導(dǎo)致的術(shù)后不滿意率。本研究為回顧性研究，隨訪時間較短，缺乏長期隨訪結(jié)果，也缺少與60歲以上單髁患者的對比分析。今后工作中將進行進一步研究，以更好的闡明Oxford單髁置換術(shù)應(yīng)用于年輕患者中的遠期效果，并明確其中存在的問題。

綜上所述，Oxford單髁置換術(shù)可顯著改善年輕膝內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能，早期療效滿意。殘留疼痛是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。