李建峰 黃雷 范永輝 裴建鋒 張克偉 段杰斌 梁康雄 李宏胤 姚紅毅 趙艷兵

肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷指的是肢體離斷傷或不全離斷傷[1]，清創(chuàng)后常伴有大面積皮膚、血管、神經(jīng)、肌肉(腱)等軟組織和骨骼不同程度的缺損[2-3]。以往治療常通過移植血管、神經(jīng)、皮瓣血管橋接、異位寄養(yǎng)等方法可以達(dá)到保留肢體的結(jié)果[4-6]；但由于增加了供區(qū)損傷，再植的步驟，使保肢難度提高，風(fēng)險上升。本研究對小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷患者采用一期急性短縮再植，二期骨延長技術(shù)成功保肢，均獲得滿意效果。

資料與方法

一、資料

1. 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷后伴有大段骨缺損、軟組織缺損、神經(jīng)、血管、肌腱可修復(fù)的年輕患者；②無周圍血管疾病的患者；③不合并重要臟器(顱腦、胸腹部)損傷的患者,全身情況允許再植；④無嚴(yán)重精神心理疾病，能夠配合長時間佩戴外固定支架治療；⑤無重要臟器器質(zhì)性疾病

的患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有嚴(yán)重顱內(nèi)、胸部、心血管或者較大的腹內(nèi)臟器損傷；②伴有周圍血管疾病的老年患者，如動脈硬化、糖尿病伴動脈硬化及其他類型的血管疾??；③肢體毀損嚴(yán)重，不能重建；④足踝部嚴(yán)重?fù)p傷；⑤斷肢因某些先天性或獲得性疾病已有畸形或殘疾；⑥患有惡性腫瘤。

2.患者來源：2007年7月至2017年2月，太原長城骨傷手外科醫(yī)院治療小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷患者8例，均為男性患者，平均年齡37.2 (20～51)歲。致傷原因：鋼絲繩勒傷4例，機器擠壓傷2例，機器絞傷1例，交通傷1例。受傷部位：右小腿上段1例，中下段4例(右側(cè)3例，左側(cè)1例)，小腿遠(yuǎn)端3例(右側(cè)2例，左側(cè)1例)?；颊呔喜⒚労笊窠?jīng)、脛神經(jīng)損傷。受傷至就診時間平均6.1(3～10)h；熱缺血時間平均8.5(5～13)h。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備:迅速補液抗休克處理。盡快完善術(shù)前各項輔助檢查，為了縮短手術(shù)時間，提高再植成活率，離斷肢體可先進手術(shù)室進行再植前準(zhǔn)備。

2.一期短縮再植:在連續(xù)硬膜外麻醉下實施手術(shù)。 患者仰臥于可透 X 線的手術(shù)臺上。 徹底清創(chuàng)，大量使用生理鹽水(9 L)脈沖沖洗創(chuàng)面，切除一切失活組織與可能失活的軟組織及清除異物，結(jié)合軟組織、骨骼、肌腱、血管外露的位置和面積對骨骼作相應(yīng)的短縮。一期骨斷端直接對合,以骨圓針、鋼絲或外固定支架快速固定脛骨(本組患者小腿中上段離斷腓骨選擇鋼板固定)。游離動脈(A)、其伴行靜脈及大隱靜脈(V)、神經(jīng)(N)并做吻合，其吻合比例A∶V∶N為2∶5∶2。神經(jīng)、肌腱均一期修復(fù)，過長時松弛迂曲縫合。8例患者均直接行血管、神經(jīng)修復(fù)。7例患者創(chuàng)面一期閉合，1例術(shù)前軟組織損傷范圍大，清創(chuàng)后軟組織缺損面積約20 cm ×12 cm,且傷口長度與肢體縱軸相一致。短縮后傷口仍無法一期閉合，仍有約5 cm ×6 cm的肌肉外露，給予創(chuàng)面封閉負(fù)壓引流(vacuum seaaling drainage,VSD)。術(shù)后大量補液、預(yù)防感染、預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血、營養(yǎng)支持、堿化尿液、糾正貧血等措施。術(shù)后每天3次肌注罌粟堿30 mg，共7 d。常規(guī)應(yīng)用抗生素。再植后肢體短縮平均9.8(7～15)cm。斷肢再植后患肢較健側(cè)肢體平均短縮9.8(7～10)cm。選擇4.0骨圓針固定脛腓骨(4例)，4.0骨圓針加鋼絲固定脛腓骨(1例)，腓骨鋼板固定加單邊外固定架固定脛骨(1例)，單邊外固定架加4.0骨圓針固定脛骨(2例)，骨折固定后修復(fù)血管、肌腱、神經(jīng)。脛腓骨均同時短縮。7例患者創(chuàng)面一期閉合，1例患者給予VSD。術(shù)后1周行郵票植皮，再植術(shù)后2周閉合創(chuàng)面，無傷口感染等并發(fā)癥。

3.二期肢體延長：確保肢體再植成活后行肢體延長手術(shù)。本組8例患者再植術(shù)后平均2.6(1.5～8.0)個月均行Orthofix重建外固定支架(Orthofix公司，意大利)固定截骨延長。其中7例患者均于脛骨近端處截骨，1例患者于脛骨中段截骨。8例患者均固定下脛腓骨?；颊咂脚P于“C”型臂床上，常規(guī)碘伏消毒術(shù)野，氣囊止血帶充氣，在“C”型臂影像增強器透視下操作。于小腿前內(nèi)側(cè)，脛骨近端處自內(nèi)向外垂直于脛骨解剖軸，借助模板在外固定支架1、4、5孔上分別擰入3枚互相平行的表面有羥基磷灰石(HA)涂層的皮質(zhì)骨螺釘，兩組在同一平面上。在脛骨近端做一長1.0～1.5 cm的縱行切口，稍做鈍性分離到截骨端骨皮質(zhì)，并用直徑為3.5 mm的鉆頭在導(dǎo)向器保護下低轉(zhuǎn)速在同一平面間斷鉆通兩側(cè)皮質(zhì)3～4個孔，而后用骨刀將皮質(zhì)鑿斷。在“C”型臂透視下確認(rèn)完全截骨后，順時針方向旋轉(zhuǎn)加壓、牽拉螺栓閉合截骨端之間的間隙。擰緊延長骨端的夾鉗固定旋鈕。松止血帶，徹底止血，關(guān)閉傷口。

4.肢體延長術(shù)后處理:術(shù)后靜脈使用抗生素，常規(guī)拍攝脛腓骨以及雙下肢全長X線片。術(shù)后1周以1 mm/d，分4次的速度牽拉開始肢體延長。延長過程中骨斷端給予適當(dāng)加壓，促進骨折愈合。每隔2個月拍攝X線片復(fù)查，觀察新生骨成骨情況。若礦化差即及時處理。待患者肢體與對側(cè)肢體等長時停止延長。結(jié)合骨愈合情況延長帶架時間，至延長骨段骨礦化好后再拆除重建外固定支架。

結(jié) 果

8例肢體延長患者術(shù)后均獲平均2.8(1.5～9.0)年隨訪；延長時間平均2.7(2.3～3.5)個月；肢體延長長度平均9.8(7～10)cm。肢體離斷處骨折均愈合，愈合時間平均11.6(10～15)個月。重建外固定支架佩戴時間平均為16.6(12～30)個月。重建外固定架指數(shù)2.3個月/cm。8例患者清創(chuàng)后一期短縮肢體至遠(yuǎn)、近折端相接觸且無骨外露，血管、神經(jīng)、肌腱均未移植，無張力吻合。7例患者徹底清創(chuàng)，經(jīng)短縮骨質(zhì)后，創(chuàng)面未經(jīng)皮瓣修復(fù)一期閉合傷口；1例患者術(shù)前軟組織損傷范圍大，清創(chuàng)后軟組織缺損面積約20 cm ×12 cm，短縮后傷口無法一期閉合，仍有約5 cm ×6 cm的肌肉外露。給予VSD治療，術(shù)后1周行郵票植皮，再植術(shù)后2周閉合創(chuàng)面。除1例患者在延長過程中近端3枚螺釘釘?shù)揽诔霈F(xiàn)短期紅腫、漿液性分泌物，經(jīng)換藥、口服抗生素治療后愈合，其余7例患者均無傷口、釘?shù)栏腥?。肢體再延長后均與健側(cè)等長，延長段骨礦化好。膝關(guān)節(jié)活動范圍：過伸平均3(0～5)°；屈曲平均110(100～130)°。除1例踝關(guān)節(jié)融合外，其余患者背伸平均12(10～20)°。足底感覺于再植術(shù)后平均3.5(2.0～9.5)年?；謴?fù)至 S4 2例(小腿遠(yuǎn)端離斷)， S3 4例(小腿遠(yuǎn)端離斷1例，中下段3例)，S2 2例(小腿上段離斷1例，中下段1例)。再植術(shù)后按肢體再植后功能評價陳氏標(biāo)準(zhǔn)：3級。根據(jù)Paley骨與功能分級評定肢體功能恢復(fù)結(jié)果：優(yōu)2例，良6例。

典型病例：患者男，20歲。2008年3月8日，因機器絞傷致右小腿遠(yuǎn)端離斷3 h急診入院。入院檢查：一般情況尚好，生命體征平穩(wěn)。右小腿遠(yuǎn)端靠近踝關(guān)節(jié)處以遠(yuǎn)完全離斷，傷口創(chuàng)緣不整齊，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，近端軟組織損傷重并伴有活動性出血。離斷足色蒼白，皮溫低。身體其他部位無不適?；颊呒韧w健，無傳染病史?；颊呒凹覍僖蟊Ｖ?圖1)。

討 論

一、短縮、延長技術(shù)的優(yōu)勢及外固定架的選擇

1．短縮、延長技術(shù)：粉碎骨折常伴有骨組織的大段游離、缺損，伴局部軟組織缺損、撕脫，肢體遠(yuǎn)端無血運。清創(chuàng)后血管、神經(jīng)、肌肉、骨組織等會有不同程度的缺損造成重建困難。四肢血管損傷救治的最理想時間為受傷后6～8 h。骨骼肌缺血6 ～12 h可發(fā)生不可逆改變。神經(jīng)組織缺血8 h后其功能出現(xiàn)永久性喪失[7]。對于超時限的血管損傷是否進行修復(fù)，還取決于溫度、缺血的程度，靜脈有無損傷，腎功能衰竭及其他重要臟器損傷程度[8]。膝以上血供完全喪失且熱缺血時間超過6 h的患者，應(yīng)慎重考慮保肢問題[9]。本組患者中有2例受傷至就診時間超過6 h,熱缺血時間達(dá)13 h，能再植成功，與其受傷的部位及年齡有關(guān)。2例患者年齡分別為20歲和25歲，受傷部位均位于小腿遠(yuǎn)端，且沒有大肌肉群附著，血流重建后，對機體影響較小。

圖1患者男，20歲，因機器絞傷致小腿遠(yuǎn)端離斷3 hA術(shù)前外觀B，C短縮再植術(shù)后X線片D短縮再植后肢體成活外觀E～GOrthofix重建單邊外固定支架固定脛骨截骨術(shù)后X線片及外觀H，I肢體開始延長后3周X線片G，K肢體重建完成后(延長術(shù)后14個月)X線片及拆除外架前外觀L～R重建外架拆除后X線片及外觀

當(dāng)肢體短縮超過3 cm時，肢體外觀會出現(xiàn)畸形，隨著短縮程度增大，也會造成嚴(yán)重的肢體功能障礙[10-11]。所以在保肢過程中應(yīng)避免肢體過度短縮影響恢復(fù)肢體功能與外形，以及晚期出現(xiàn)的大段骨缺損、軟組織缺損、感染等問題。以往治療常通過移植血管、神經(jīng)、游離皮瓣移植、異位寄養(yǎng)等方法進行保肢[4-6]。雖擴大了再植的適應(yīng)證，但增加了供區(qū)的損傷和手術(shù)時間，使保肢難度提高，風(fēng)險上升。本組病例通過一期急性短縮，二期骨延長，消除骨缺損端之間的死腔，血管、神經(jīng)、肌腱無需移植，無張力直接吻合，重建了軟組織缺損，無需復(fù)雜的顯微外科手術(shù)可以修復(fù)創(chuàng)面，簡化了再植過程，縮短手術(shù)時間，提高再植成活率。這樣對患者術(shù)區(qū)的條件和醫(yī)生技術(shù)的要求較低，并讓兩折端早期相接處使骨折愈合的進程提前，從而縮短了骨折愈合時間。采用“張力-應(yīng)力法則”牽張成骨原理在重建骨骼的同時延長軟組織糾正肢體短縮畸形[12-13]。

2.外固定架的選擇：Ilizarov的環(huán)形張力外固定架是治療節(jié)段性骨缺損的有效方法[14]。其缺點是外固定架構(gòu)型復(fù)雜、臃腫以及患者佩戴不便。20世紀(jì)70年代開始單邊外固定架用于肢體延長[15]。本組病例均采用構(gòu)型簡單、容易安放的Orthofix重建單邊外固定支架進行肢體延長術(shù)，完全能夠完成骨痂牽拉的要求[16]。而且手術(shù)創(chuàng)傷小，釘?shù)揽谧o理方便，簡化了術(shù)后患者延長過程中的操作難度。同時在延長過程中減少局部軟組織的切割損傷。

3.手術(shù)適應(yīng)證的選擇： (1)無嚴(yán)重多發(fā)傷，經(jīng)抗休克處理后生命體征平穩(wěn)，全身情況允許保肢。(2)小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷后伴有大段骨缺損、軟組織缺損、神經(jīng)、血管、肌腱可修復(fù)，足踝部肢體需完整；熱缺血時間在6～13 h，具備短縮再植條件的年輕患者。(3)無周圍血管疾病患者。(4)無嚴(yán)重精神心理疾病，依從性好，配合長時間的外固定架治療。(5)至少要保證小腿遠(yuǎn)近端能夠有足夠的骨與軟組織，來完成短縮后的肢體延長。(6)斷肢后因某些先天性或獲得性疾病已有畸形或殘疾，短縮再植應(yīng)慎重考慮。

二、修復(fù)原則

1．徹底清創(chuàng)：根據(jù)皮膚軟組織、血管等缺損情況對骨折端行骨短縮，短縮的長度以能夠閉合創(chuàng)面，血管、神經(jīng)、肌腱無張力直接吻合為宜。至少確保一組(脛前或脛后)血管能直接無張力吻合，軟組織覆蓋良好，為肢體成活創(chuàng)造有利條件。

2.神經(jīng)和肌腱盡量一期修復(fù)：過長時可松弛迂曲縫合，為肢體延長提供軟組織長度儲備。

3.盡量避免骨和肌腱外露：二期修復(fù)不僅治療過程曠日持久，還存在骨折端長期暴露，創(chuàng)面周圍炎性反應(yīng)刺激極大的可能導(dǎo)致感染性骨缺損。

三、肢體延長時機

1．必須在軟組織達(dá)到基本正常的生理結(jié)構(gòu)后方可進行肢體延長：各項基礎(chǔ)研究表明肌腱損傷縫合后6周才能完全愈合；神經(jīng)組織吻合需4周才有軸突長過吻合口。雖然血管吻合口在術(shù)后1周即有新生內(nèi)皮修復(fù)吻合口內(nèi)膜，但血管吻合術(shù)后第30天吻合口彈性組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)才趨于正常[17]。所以，選擇在再植肢體成活后至少在1.5個月進行肢體延長，可避免延長過程中出現(xiàn)血管危象、肌腱斷裂或神經(jīng)再損傷等情況。本組患者選擇在1.5～8.0個月開始肢體延長正是基于這方面的因素考慮。

2.截骨平面盡量選擇在脛骨近端：此處血運豐富、成骨快，腓骨截骨一般選擇在中段，避免腓總神經(jīng)的損傷。若腓骨骨折端未愈合時可不用截骨，但需固定下脛腓或上脛腓，以免在延長過程中造成上、下脛腓分離。本組7患者截骨部位在脛骨近端；1例在脛骨中段，遠(yuǎn)離再植部位，在延長牽拉過程中也降低了血管、神經(jīng)、肌腱的損傷。

四、肢體延長速度

截骨后1周恰是骨痂形成的時間，局部成骨因素達(dá)到相對高峰[18]。而延長的速度是肢體延長的最基本問題，也是影響延長段骨演化的關(guān)鍵因素之一[19]。本組患者重建外固定支架固定截骨后第7天，均按照1 mm/d，分4次的速度緩慢牽拉，密切觀察患肢血液循環(huán)和臨床癥狀，必要時減慢延長速度。延長速度過快容易形成成骨不良，同樣會損傷血管；而臨床上以1 mm/d，分4次的速度緩慢牽拉，非但不會損害肢體血管，延長區(qū)組織血管分支反而有所增加，組織血流量亦隨之輕微增加。相關(guān)研究表明，肌(肉)腱組織以1 mm/d的速度延長達(dá)原長骨50%無明顯損害[20-21]。應(yīng)定期復(fù)查X片，了解骨延長段的成骨情況。故本組患者按照1 mm/d，分4次的速度緩慢牽拉完成肢體延長是安全、有效的。在臨床實際中，患者的不適感會在肢體延長的后期隨之增加，導(dǎo)致不得不減緩牽拉速度。緩慢牽拉不會對神經(jīng)、血管及肌腱造成損傷，但牽拉速度過慢會在延長過程中再生骨過早愈合，導(dǎo)致延長失敗。

五、并發(fā)癥的預(yù)防及護理

1.釘?shù)栏腥荆涸斐舍數(shù)栏腥镜囊蛩匕ㄐg(shù)中置釘造成的熱損傷，置釘部位軟組織厚、固定針與周圍軟組織相對活動過多以及術(shù)后患者釘?shù)烙^察和護理方面的欠缺。因此，術(shù)中要精準(zhǔn)操作，術(shù)后根據(jù)固定針與周圍軟組織的壓力及時調(diào)整。合理護理釘?shù)溃?1)勤換敷料，保持釘?shù)揽谄つw干燥。(2)鹽水棉球清潔釘?shù)乐車畚?，無菌紗布纏繞釘?shù)馈?3) 在延長過程中切割皮膚用鹽水棉球擦洗干凈。若有壞死組織去除到創(chuàng)面鮮紅，小紗布覆蓋，無菌紗布包扎要松緊適度。包扎過緊會進一步導(dǎo)致皮膚、軟組織壞死。

2.長期帶架肢體延長過程中引起相鄰關(guān)節(jié)并發(fā)癥：尤其馬蹄內(nèi)翻畸形的發(fā)生率較高。早期預(yù)防性佩戴支具加強功能性鍛煉。(1)早期：術(shù)后1周內(nèi)可在床上進行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及股四頭肌收縮運動。(2)中期：患者處于骨運輸期，患者可適當(dāng)扶拐下地行走,負(fù)重不超過15 kg，最終由醫(yī)生根據(jù)患者情況而定。(3)后期：骨運輸至所需長度到骨完全愈合，可囑患者拄拐，患肢先輕輕著地，練習(xí)下蹲、站立等動作，適應(yīng)后逐漸負(fù)重行走。

綜上所述，小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷經(jīng)一期急性短縮再植，二期結(jié)合延長技術(shù)治療可獲得滿意療效，一期閉合傷口，避免了創(chuàng)傷晚期出現(xiàn)大段骨缺損及軟組織缺損、感染及骨折不愈合、畸形等問題。該方法既減少了手術(shù)創(chuàng)傷，又降低了再植的難度，不需移植血管、神經(jīng)以及軟組織缺損皮瓣的修復(fù)，避免了供區(qū)的并發(fā)癥，擴大了下肢嚴(yán)重?fù)p傷后保肢的適應(yīng)證。