曹 禮，武連仲

(1.四川省廣元市中醫(yī)醫(yī)院，四川 廣元628000；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津301617)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是高致殘率、高致死率的急性腦血管病。部分患者蘇醒后出現(xiàn)記憶力、認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能等神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響著其日常生活能力。武連仲為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，天津中藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師。武連仲?gòu)尼t(yī)50余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，創(chuàng)立了獨(dú)特武氏治神針法、開竅順結(jié)等針法，針術(shù)精湛。本文介紹運(yùn)用“通督調(diào)神”針刺治療蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后驗(yàn)案1例。

1 驗(yàn)案舉隅

患者，女，59歲，2018年10月20日初診。患者因“認(rèn)知功能障礙伴四肢活動(dòng)受限25 d”入院?，F(xiàn)病史:2018年9月25日因“突發(fā)劇烈頭痛14 h，意識(shí)障礙11 h”急診送至“廣元市中心醫(yī)院”就診，急查頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭顱CT血管造影示前交通動(dòng)脈瘤，蛛網(wǎng)膜下腔出血。西醫(yī)給予“前交通動(dòng)脈瘤支架導(dǎo)管輔助彈簧圈介入栓塞術(shù)”治療。術(shù)后第4日因腦積水，行腦脊液腰大池引流術(shù)20 d，同時(shí)予以止血、脫水降顱內(nèi)壓、緩解腦血供痙攣、改善腦功能、補(bǔ)液等治療(具體用藥不詳)?；颊卟∏榉€(wěn)定后出院，但精神狀態(tài)差，嗜睡，全身無(wú)力，伴活動(dòng)功能受限，為求康復(fù)治療來(lái)廣元市中醫(yī)醫(yī)院就診。門診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后”收入院。入院查體:生命體征平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)差，輪椅推入病房，嗜睡，脊柱、四肢無(wú)畸形，時(shí)間、空間、定向、計(jì)算力等高級(jí)智能活動(dòng)障礙，雙側(cè)上肢肌力4級(jí)，肌張力略高，左下肢肌力2級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，雙側(cè)肌張力增高，神經(jīng)系統(tǒng)病理征(－)。血常規(guī)示:血紅蛋白(111.00 g/L)降低、中性粒細(xì)胞百分比(77.91%)升高。血脂檢查示:總膽固醇(6.37 mmol/L)升高、低密度脂蛋白膽固醇(4.19 mmol/L)升高、載脂蛋白B(1.51 g/L)升高、脂蛋白A(580.00 mg/L)升高。凝血常規(guī)示:D-二聚體(775.00μg/L)升高。電解質(zhì)、腎功能、血糖、便常規(guī)、尿常規(guī)未見異常。頭顱CT提示:鞍區(qū)見金屬密度結(jié)節(jié)影，雙側(cè)頂部腦溝及左側(cè)裂池內(nèi)少許積血，腦室積水，雙側(cè)腦室前角腦脊液外滲，右側(cè)額葉皮層下方、基底節(jié)及外囊區(qū)腔隙性腦梗死，部分病灶已軟化。肺部CT提示:右肺上葉尖端、下葉背段及后基底段左肺下葉后基底段，慢性感染灶，以纖維灶為主；右側(cè)肺門區(qū)鈣化灶?？滔掳Y:患者嗜睡，精神差，形體消瘦，表情淡漠，語(yǔ)聲低微，全身無(wú)力，肢體活動(dòng)障礙，食欲較差，小便控制差，大便4 d未解，舌淡，苔白，脈細(xì)弱。入院康復(fù)評(píng)定:簡(jiǎn)易智力精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分7分，ADL能力(日常生活能力評(píng)定)評(píng)分15分。西醫(yī)診斷:動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后。中醫(yī)診斷:中風(fēng)，氣血不足，髓海虧耗證。

2 治療方法

患者竅閉始開，伴神呆之癥，故先以醒腦開竅針法醒神開竅，疏通督脈，以調(diào)理神機(jī)，醒神導(dǎo)氣。操作方法:囑患者仰臥，醫(yī)者選用0.30 mm×40 mm的一次性毫針，于上星向百會(huì)方向透刺10～25 mm，行平補(bǔ)平瀉法；印堂提捏進(jìn)針，針體向鼻根方向斜刺10～20 mm，行捻轉(zhuǎn)提插、平補(bǔ)平瀉法；前頂、后頂、雙側(cè)通天針尖略向后方刺入，四穴分布猶如“個(gè)”字分布，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，以局部產(chǎn)生酸脹針感為宜。針刺左上肢肩五針[肩髃、肩內(nèi)陵(肩髃下1寸)、肩外陵(肩髃后下1寸)、肩前(三角肌前緣中點(diǎn))、抬肩(三角肌中點(diǎn))]，方向均朝向三角肌底部，針刺15～30 mm，施以提插手法，激發(fā)竄、動(dòng)、抽3次為度。膝上三針(血海、四強(qiáng)、梁丘)采用提插平補(bǔ)平瀉；脛前三針[足三里、豐隆、騰躍穴(外踝尖上4寸，脛骨肌中點(diǎn))]采用提插補(bǔ)法。7 d為1個(gè)療程。治療4個(gè)療程后，加曲泉及太溪強(qiáng)腎補(bǔ)髓。

3 療效觀察

治療4個(gè)療程后，患者認(rèn)知功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能明顯改善，MMSE量表評(píng)分27分，ADL能力評(píng)分60分。加曲泉及太溪強(qiáng)腎補(bǔ)髓，治療2個(gè)療程后，患者恢復(fù)步行并出院，隨訪其能行掃地、做飯等簡(jiǎn)單日?；顒?dòng)。

4 小結(jié)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期出現(xiàn)的顱內(nèi)壓升高、腦水腫、神經(jīng)炎癥、氧化應(yīng)激、血腦屏障破壞等一組病理變化，可能與患者的神經(jīng)功能障礙密切相關(guān)，但具體機(jī)制尚不明確[1]。腦積水是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見并發(fā)癥，多采用腦室外引流、腰大池引流、腦積液置換技術(shù)治療。本案患者發(fā)病急性期行血管內(nèi)支架栓塞術(shù)，術(shù)后并發(fā)腦積水，又行腰大池引流術(shù)，術(shù)后遺留認(rèn)知及肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療認(rèn)知功能障礙，除采用膽堿酯酶、神經(jīng)保護(hù)劑、改善腦循環(huán)藥物外，運(yùn)動(dòng)療法、認(rèn)知訓(xùn)練、經(jīng)顱刺激、針灸療法也被逐漸應(yīng)用[2]。針灸專家石學(xué)敏認(rèn)為肝風(fēng)、痰火、血瘀為中風(fēng)的主要病因，中風(fēng)患者平素多存在肝腎虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)，又受外界各種誘因影響，以致積損正衰，氣血運(yùn)行不暢，夾痰上擾清竅，或精血不足，陰虛陽(yáng)亢，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，夾火夾痰，橫竄經(jīng)絡(luò)，上蒙清竅，或外傷跌仆，氣血逆亂，上沖顛頂，導(dǎo)致“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”，治以“醒腦開竅”[3]。

武連仲為醒腦開竅針刺法主創(chuàng)人之一，其認(rèn)為中風(fēng)病過程神與氣的辨證尤為關(guān)鍵。中風(fēng)急性期竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，可予以內(nèi)關(guān)、人中、印堂、上星透百會(huì)調(diào)神治療；后期竅閉持久，清陽(yáng)不升，髓海不足，元神損傷，當(dāng)滋腎健腦，填精補(bǔ)髓。“醒腦開竅”針法是針灸治神理論的重要發(fā)揮，武連仲根據(jù)中風(fēng)病不同階段提出了神與氣、陰與陽(yáng)、剛與柔等辨證綱領(lǐng)，整個(gè)辨證過程重視神的調(diào)節(jié)，根據(jù)神匿、神呆、神燥、神亂、神散等證候設(shè)立了不同的調(diào)神處方，如具有興陽(yáng)振頹、通陽(yáng)調(diào)神、通督調(diào)神竣穴作用的啞門、風(fēng)府、通靈穴等穴位組。此外，中風(fēng)應(yīng)辨陰與陽(yáng)、緩與急，辨六經(jīng)陰陽(yáng)，治以先陰后陽(yáng)，扶陽(yáng)抑陰，平衡陰陽(yáng)；遲緩期癱瘓應(yīng)以恢復(fù)陰經(jīng)氣血為先，先陰后陽(yáng)；痙攣期上肢表現(xiàn)為陰急陽(yáng)緩，則多用極泉從陰引陽(yáng)、飛經(jīng)走氣的特色針法，下肢攣急狀態(tài)屬蹺脈病變，“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急；陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急”“陽(yáng)蹺病拘急，陰蹺病緩”，陰陽(yáng)俱急則治以陰陽(yáng)俱瀉，陰陽(yáng)俱緩則治以陰陽(yáng)俱補(bǔ)。還應(yīng)辨經(jīng)筋剛與柔，在神醒氣至情況下多選有“竄、動(dòng)、抽”感的穴位以疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血，增加柔弱經(jīng)筋力量，還應(yīng)注意頸腰與肢體關(guān)系、局部與整體關(guān)系等。

本案患者嗜睡靜臥，精神差，形體消瘦，表情淡漠，少言寡語(yǔ)、語(yǔ)聲低微等癥狀為神氣失常之象?！端貑枴毭握摗费?“凡刺之真，必先治神?！庇盅?“針有懸布天下者五，一曰治神?！薄鹅`樞·本神》曰:“凡刺之法，先必本于神?！薄鹅`樞·官能》言:“用針之要，無(wú)忘其神?！惫梳槾讨?，重在調(diào)神。該患者急性期已過，但竅閉始開，髓海虧耗，督脈頹廢，神傷氣損，故出現(xiàn)神呆，昏昏嗜睡，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，兩目無(wú)神，神疲乏力等癥狀。認(rèn)知障礙屬中醫(yī)“呆證”范疇，病位在腦，督脈與腦密切相關(guān)?！澳X為髓?！?，為“陽(yáng)脈之?！?，腎主骨生髓?！端貑枴す强照摗费?“督脈者，起于少腹……入循膂絡(luò)腎?！薄峨y經(jīng)·二十八難》云:“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！惫蔬x用通督調(diào)神處方治療。針刺印堂或上星透百會(huì)通督調(diào)神；前頂、后頂位于顛頂，為督脈穴位，通天為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位，針刺三穴可強(qiáng)督振頹，通調(diào)陽(yáng)氣，加強(qiáng)通督調(diào)神之功；配合上肢肩五針，下肢膝三針、脛前三針等穴位組，調(diào)理六經(jīng)經(jīng)氣。后期加曲泉、太溪、曲泉，此三穴為武連仲擅用的三大滋補(bǔ)要穴之一，針刺可加強(qiáng)填精補(bǔ)髓之功；太溪補(bǔ)益腎氣，固先天之本。

本案采用“通督調(diào)神”辨證治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙，收效良好。筆者每遇其他顱腦外傷及缺血性腦卒中等伴有認(rèn)知功能障礙的病證亦采用該法，取得了良好療效。但目前缺乏大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究，僅分享“通督調(diào)神”針刺法治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后經(jīng)驗(yàn)。