王書勤，林遠(yuǎn)方，于甜甜

(1.廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳518000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州518000)

顱底凹陷癥是由枕骨大孔周圍顱底骨組織或寰樞椎向上內(nèi)陷入顱腔，引起腦干、低位腦神經(jīng)及血管受壓而產(chǎn)生的各種癥狀或體征，是一種較復(fù)雜的枕頸交界區(qū)發(fā)育畸形。眩暈、頭痛是其主要臨床表現(xiàn)[1]。筆者收治因顱底凹陷畸形伴多節(jié)頸椎間盤突出致眩暈患者1例，從常規(guī)頸椎拔伸牽引、頸項(xiàng)部推拿治療思路治療后收效并不佳，遂根據(jù)臟腑、經(jīng)絡(luò)辨證角度進(jìn)行針刺治療，患者眩暈好轉(zhuǎn)，現(xiàn)介紹如下，以饗同道。

1 臨床資料

患者，女，55歲，2019年9月24日初診。主訴:頭暈反復(fù)發(fā)作2個(gè)月余，加重1周。現(xiàn)病史:患者2個(gè)月前出現(xiàn)頭暈癥狀，體位改變時(shí)加重，伴惡心欲嘔?；颊哂谏钲谑械诙嗣襻t(yī)院住院治療，頸椎DR示:頸椎退行性改變；頭顱CT示:右側(cè)頂部蛛網(wǎng)膜下腔囊腫?透明隔腔形成，雙下鼻甲肥大，副鼻竇炎；頭顱MR示:右額頂部蛛網(wǎng)膜囊腫；頸椎MR示:頸椎退行性改變，骨質(zhì)增生，椎間盤變性伴C4～C7椎間盤不同程度突出；頸動(dòng)脈篩查示:雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜不均勻增厚。西醫(yī)診斷為良性位置性眩暈，住院期間予以改善循環(huán)、物理治療等(具體治療不詳)，后癥狀無(wú)明顯改善，遂于深圳市中醫(yī)院治療。患者入院時(shí)精神倦怠，頭暈，頭重如蒙，頸項(xiàng)部酸痛，四肢困重，伴胸悶，時(shí)有惡心欲嘔，納差，眠差，大便溏，小便正常，舌紅而胖大，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病病史。體格檢查示:頸項(xiàng)部肌肉僵硬，頸椎活動(dòng)度示:前屈35°，后伸35°，左右側(cè)屈30°；C2～C6及T2～T4棘突旁兩側(cè)壓痛(＋)，椎間孔擠壓試驗(yàn)(＋)，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(－)，叩頂試驗(yàn)(－)，霍夫曼征(－)，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射正常，雙上肢溫覺(jué)、觸覺(jué)正常，雙上肢肌力均為5級(jí)，且肌張力正常。心電圖示:正常竇性心律；生化檢查示:肝腎功能、血糖、血脂無(wú)異常；頸椎X線片、CT檢查提示顱底凹陷和寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)(見圖1，掃描標(biāo)題處二維碼)；頭顱MR示:考慮右側(cè)額部蛛網(wǎng)膜囊腫(邊界清晰，信號(hào)均勻，大小24 mm×20 mm，余腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常信號(hào)影)；頸椎CT示:頸椎生理曲度變直，未見骨破壞和腫瘤樣病變，椎小關(guān)節(jié)未見明顯增生硬化，C3～C6椎間盤突出(中央型)，C6～C7椎間盤突出(中央偏左型)。西醫(yī)診斷:頸椎間盤突出癥(混合型)；頸動(dòng)脈粥樣性硬化。中醫(yī)診斷:眩暈(痰濕阻滯)；項(xiàng)痹。給予頸椎牽引、頸夾脊針刺、頸項(xiàng)部推拿及蠟塊熱敷治療。治療4 d后患者眩暈癥狀無(wú)緩解?；颊咦允鲂蓄i椎牽引和頸項(xiàng)部推拿治療后眩暈加重，拒絕再接受牽引、推拿治療，后調(diào)整為針刺治療。仰臥位取穴:頭維、百會(huì)、曲池、內(nèi)關(guān)、中脘、血海、陰陵泉、足三里、豐隆、三陰交、絕骨、太溪、太沖；俯臥位取穴:風(fēng)池、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞。選用0.30 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針針刺上述穴位。頭維、百會(huì)平刺18～22 mm，曲池、內(nèi)關(guān)、中脘、血海、陰陵泉、足三里、豐隆、三陰交、風(fēng)池、直刺18～22 mm，絕骨、太溪、太沖直刺18～20 mm，膈俞、肝俞、脾俞向脊柱方向斜刺15～18 mm。上述穴位行平補(bǔ)平瀉法，每10 min行針1次，留針30 min，共行針3次，每日治療1次。治療2次后，患者述眩暈癥狀明顯緩解，失眠改善。繼續(xù)治療2次后，患者述無(wú)眩暈。1周后隨訪患者述眩暈未復(fù)發(fā)。

2 按語(yǔ)

顱底凹陷是一種以顱底骨性結(jié)構(gòu)畸形為基礎(chǔ)的復(fù)雜的枕頸交界區(qū)畸形，多表現(xiàn)為寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)和脫位[1]。當(dāng)齒狀突陷入枕骨大孔壓迫腦干或延髓后，常引起頸項(xiàng)部疼痛、頭暈、感覺(jué)麻木、四肢乏力等癥狀。該案患者寰樞椎尚未脫位，僅表現(xiàn)為寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)、左右側(cè)寰齒間隙不等。患者雖有多節(jié)段頸椎間盤突出征像，并未出現(xiàn)椎間盤突出后神經(jīng)根壓迫癥狀，僅表現(xiàn)為眩暈和頸項(xiàng)部困重疼痛。據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，從改善頸椎生物力學(xué)異常的途徑著手給予頸椎牽引、推拿手法和局部針刺等治療，然患者眩暈癥狀并未減輕。遂從中醫(yī)“眩暈”出發(fā)，予以辨證針刺治療，收效較佳。

中醫(yī)認(rèn)為，眩暈常因風(fēng)、火、痰、瘀、虛或外邪而起，總以虛為本。病位在腦竅，責(zé)之于肝、脾、腎三臟?！端貑?wèn)·至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄鹅`樞·海論》言:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所視。”治療思路:①督脈“貫脊屬腎”“入屬于腦”；足厥陰肝經(jīng)“連目系，上出額，與督脈會(huì)于顛”；足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“從顛入絡(luò)腦”，故取三經(jīng)之百會(huì)、太沖、肝俞、脾俞、腎俞穴，配以八脈交會(huì)穴絕骨以平眩?！夺樉拇蟪伞费?“百會(huì)主頭痛目眩?！卑贂?huì)為諸陽(yáng)之會(huì)、百脈之會(huì)，有升陽(yáng)舉陷、益精填髓、安神開竅、疏風(fēng)散邪之用?！半蜓ㄋ冢髦嗡凇?，取上述諸穴，體現(xiàn)了遠(yuǎn)近相配的取穴原則。②“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，取膈俞、血海、風(fēng)池以行血息風(fēng)，輔以足陽(yáng)明胃經(jīng)頭維、手陽(yáng)明大腸經(jīng)曲池，共奏行氣血、利清竅、平風(fēng)眩之功。③患者舌紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑數(shù)，大便溏，納差，眠差，可知其為脾胃虛弱、濕熱上擾之虛實(shí)夾雜證。脾主升清，胃主降濁，脾胃為全身氣機(jī)之樞紐?！鹅`樞·五亂》曰:“清氣在陰，濁氣在陽(yáng)，營(yíng)氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干，亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆?！逼馓撊?、健運(yùn)無(wú)力，則清陽(yáng)不升，腦竅失于濡養(yǎng)而發(fā)眩。胃氣和降失司，則濁陰上蒙清竅而致暈。中脘、陰陵泉、足三里、豐隆、三陰交與肝俞、脾俞、腎俞、曲池相輔相成，以健脾和胃、清泄?jié)駸?、升清降濁，共奏平眩之功，輔以內(nèi)關(guān)寧心安神，神安則氣血和暢。

3 小結(jié)

本案患者雖有頸椎間盤突出、顱底凹陷、寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)、頸項(xiàng)部疼痛等常見的頸椎病證，但給予頸椎拔伸牽引、頸項(xiàng)部推拿卻收效甚微，提示上述病證可能不是導(dǎo)致眩暈的病因，依賴于影像學(xué)檢查結(jié)果，不一定適用于針灸取穴，臨床上應(yīng)重視應(yīng)用中醫(yī)辨證論治、異病同治、同病異治等診治思維。