任旭春，楊麗芳

(山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原030024)

近年來(lái)腫瘤發(fā)病率日漸升高，直接威脅人類的生命安全，紫杉類藥物在肺癌、胃癌、胰腺癌及婦科腫瘤等疾病治療中應(yīng)用廣泛。紫杉類藥物的抗癌機(jī)制在于使微管蛋白和微管蛋白二聚體失去動(dòng)態(tài)平衡，使微管穩(wěn)定并抑制癌細(xì)胞的有絲分裂和防止誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，阻止癌細(xì)胞的增殖[1]，但增加微管穩(wěn)定性或神經(jīng)元代謝異常均可發(fā)生神經(jīng)毒性[2]。臨床多表現(xiàn)為感覺異常，如肢體麻木、感覺遲鈍、疼痛，多數(shù)患者可有典型的手套征或帶襪征，也可延伸到手腕或者膝蓋處[3]。紫杉類藥物導(dǎo)致的外周神經(jīng)毒性目前尚無(wú)有效治療方法，即使對(duì)其化學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行修飾或使用新劑型白蛋白結(jié)合型紫杉醇，依然無(wú)法解決[2]。中藥外洗療法具有直達(dá)病所、定位給藥、不良反應(yīng)少、使用安全、廉便效驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用廣泛。筆者采用自擬養(yǎng)血通絡(luò)方外洗治療紫杉類藥物所致神經(jīng)毒性，獲得了良好療效，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 病因病機(jī)

紫杉類藥物所致神經(jīng)毒性臨床表現(xiàn)為肢體麻木、感覺遲鈍、疼痛等，屬中醫(yī)“血痹”范疇。血痹是邪入血分而成的痹證[4]?！吨T病源候論》言:“血痹者，由體虛邪入于陰經(jīng)故也。血為陰，邪入于血而痹，故為血痹也。”《醫(yī)學(xué)原理》言:“有因血虛無(wú)以榮養(yǎng)筋肉，以致經(jīng)隧澀而作麻木者。”《雜病源流犀燭》言:“麻，氣虛是本，風(fēng)痰是標(biāo)；木，死血凝滯于內(nèi)，而外夾風(fēng)寒，陽(yáng)氣虛敗，不能運(yùn)動(dòng)?！爆F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，放療如火，化療似毒，腫瘤患者日久正氣耗傷，又因化療藥物為大毒之品，進(jìn)一步損傷氣血[5]。紫杉類藥物導(dǎo)致的肢體麻木、疼痛，病機(jī)為毒邪直中臟腑，損傷氣血，導(dǎo)致氣血虧虛。血虛則血主濡之功能減退，《金匱鉤玄》言:“掌得之而能握，足得之而能步，臟得之而能液，腑得之而能氣。是以出入升降，濡潤(rùn)宣通者，由此使然也?！薄毒霸廊珪费?“人有此形，唯賴此血，故血衰則形萎，血敗則形壞。”氣虛則溫煦及營(yíng)養(yǎng)功能失常，氣血俱虛不能濡養(yǎng)四肢，氣為血之帥，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行則血瘀，或感受外邪，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)而發(fā)為此證。綜上所述，該病病因?yàn)榇蠖緭p傷，以方測(cè)證可知紫杉類藥物為寒毒，病機(jī)為氣血兩虛，瘀血阻絡(luò)。

2 治法及方藥

《類證治裁》曰:“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹?！薄鹅`樞·本臟》言:“血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣。”治病求本，故治療宜益氣養(yǎng)血。氣為血之帥，氣行則血行，治宜補(bǔ)氣兼活血，可用黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸湯、防風(fēng)散等[6]。筆者自擬養(yǎng)血通絡(luò)方治療紫杉類藥物所致神經(jīng)毒性收效頗佳。方藥組成:黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，紅花10 g，炒桃仁10 g，雞血藤15 g，通草10 g，麩炒僵蠶30 g，全蝎10 g。方中黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣活血，為君藥；川芎、紅花、炒桃仁活血化瘀，為臣藥；雞血藤行氣活血，疏經(jīng)活絡(luò)；通草歸肺胃經(jīng)，甘淡寒，可利尿通淋，通氣下乳，取其通達(dá)之功，去味取性?！杜R證指南醫(yī)案·積聚》言:“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間?！比~天士云:“大凡經(jīng)主氣，以絡(luò)主血，久病血瘀?！本貌⊙雠c新病瘀血相比，邪氣更深，一般草木之品難達(dá)病所，需以性善走竄攻沖之僵蠶、全蝎等蟲類藥搜剔絡(luò)中痼結(jié)，達(dá)到祛邪拔根之功[7]。全蝎味辛性平，具有息風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之功；僵蠶味辛、咸，具有息風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)之功。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，全蝎含有蝎毒、核苷類等活性成分，具有抗哮喘、抗凝、抗血栓、促纖溶、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、抗癲癇等藥理作用[8]。僵蠶主要活性成分為蛋白質(zhì)、草酸銨、少量微量元素，具有抗凝、抗血栓、抑菌、抗驚厥、抗癌、催眠等作用[9]。

3 中藥外洗療法

中藥外洗療法主要是利用熱能效應(yīng)，擴(kuò)張毛孔及局部血管，使中藥經(jīng)皮膚滲透，外達(dá)皮脈筋骨，內(nèi)入五臟六腑，發(fā)揮作用。使用紫杉類藥物的患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐等明顯的消化道不良反應(yīng)，患者口服中藥依從性差，故采用中醫(yī)外治法治療該類病證，療效顯著。因使用紫杉類藥物的患者感覺功能減退，中藥外洗時(shí)應(yīng)注意保持藥液恒溫，一般控制在36～40℃，稍高于人體皮膚溫度。藥液深度超過患處5～10 cm，以增加體表循環(huán)面積，提高療效。關(guān)于熏蒸時(shí)間，目前研究認(rèn)為溫?zé)岽碳と梭w，短時(shí)間內(nèi)呈興奮狀態(tài)，持續(xù)一段時(shí)間則處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，吸收作用逐漸減弱，時(shí)間過長(zhǎng)可能引起負(fù)向生理效應(yīng)，時(shí)間可控制在30 min內(nèi)[10]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，65歲，2019年10月15日初診。主訴:聲音嘶啞半年余，伴四肢麻木、疼痛1周?，F(xiàn)病史:患者2019年4月出現(xiàn)聲音嘶啞，就診于山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺占位，經(jīng)皮肺穿刺活檢病理診斷提示鱗癌，完善相關(guān)檢查后考慮左肺鱗癌T4N2 M0(ⅢB期)，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊邿o(wú)手術(shù)治療機(jī)會(huì)，家屬亦不考慮放化療，2019年6月初患者出現(xiàn)腰骶部疼痛不適，于山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行骨掃描檢查未見異常，予以GP(吉西他濱＋順鉑)方案化療2個(gè)周期，經(jīng)治療后患者聲音嘶啞稍減輕。2019年9月16日復(fù)查胸腹部提示病情進(jìn)展，遂改為單藥白蛋白紫杉醇化療(白蛋白結(jié)合型紫杉醇100 mg/m2，每次200 mg，分別于第1、8、15日靜脈滴注)1個(gè)周期，因出現(xiàn)Ⅳ級(jí)骨髓抑制未行第15日化療。治療后患者聲音嘶啞減輕，咳嗽氣緊明顯減輕。1周后，患者述指尖、腳趾疼痛麻木，喜溫，伴乏力，納眠可，精神可，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。診斷:血痹，證屬氣血兩虛、痰瘀阻絡(luò)。治以益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。予以自擬養(yǎng)血通絡(luò)方外洗治療。方藥組成:黃芪15 g，當(dāng)歸15 g，生川芎10 g，紅花10 g，炒桃仁10 g，生川烏3 g，雞血藤15 g，通草10 g，麩炒僵蠶30 g，全蝎10 g。7劑，水煎500 mL，加溫水稀釋至5 000 m L，每日1劑，分早晚外洗。2019年10月25日二診。藥后四肢疼痛、麻木及乏力較前明顯減輕，繼續(xù)原方治療7劑。2019年11月5日隨訪患者述無(wú)四肢疼痛及麻木感。

按語(yǔ):本案為白蛋白結(jié)合型紫杉醇化療患者，經(jīng)化療后出現(xiàn)雙四肢麻木神經(jīng)毒性，為緩解癥狀求治于中醫(yī)治療。四肢疼痛麻木考慮化療藥物毒邪直中臟腑，損傷氣血，氣虛則溫煦及營(yíng)養(yǎng)功能失常，血虛不能濡養(yǎng)四肢，不榮則痛，不通則痛，致肢體疼痛麻木、喜溫，故治宜益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)，予以自擬養(yǎng)血通絡(luò)方外洗治療?；颊呦矞?，配伍少量川烏溫經(jīng)散寒。二診癥狀改善，喜溫癥狀消失，遂去川烏，繼續(xù)予以養(yǎng)血通絡(luò)方鞏固療效。

5 小結(jié)

紫杉類藥物所致神經(jīng)毒性有急性疼痛神經(jīng)毒性和長(zhǎng)期持續(xù)性神經(jīng)毒性[2]，運(yùn)用此方加減治療均可獲得良好療效，值得臨床借鑒。但本方還需進(jìn)行非臨床動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)等研究明確作用機(jī)制，以便廣泛推廣。