丹 丹，劉佳敏，李晉宏

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300150)

糖尿病便秘通常見于糖尿病控制不良合并神經(jīng)病變的患者。該病西醫(yī)發(fā)病機制仍未完全闡明清楚，可能與長期高血糖、神經(jīng)病變、胃腸激素紊亂、腸道菌群失調(diào)、缺乏鍛煉、代謝紊亂、生活習(xí)慣改變、忽視排便及其他因素有關(guān)[1-2]。

糖尿病便秘屬中醫(yī)“消渴”“便秘”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，該病由多種原因引起，臨床辨證分型較復(fù)雜，但不外虛實兩大類。實證有熱結(jié)、氣滯、寒積，虛證有氣虛、陰虛、陽虛，總由大腸傳導(dǎo)失職所致。病位在大腸，與肺、脾、肝、腎等相關(guān)。肺與大腸相表里，肺氣功能正常，對大腸傳導(dǎo)功能有促進(jìn)作用；脾為氣血生化之源，脾虛則氣血運化無源，氣虛導(dǎo)致排便無力，血虛則大腸失養(yǎng)，腸枯則大便難出；肝氣郁滯，疏泄失常，津液不能下滲大腸致腸道干澀；腎主五液，司二便，腎陰不足，則大腸干涸，腸道失潤，無水行舟而致大便干結(jié)難下[3]。

1 消渴通便方

《景岳全書·秘結(jié)》言:“秘結(jié)證……皆須詳察虛實，不可輕用芒硝、大黃……雖今日暫得通快，而重虛其虛，以致根本日竭，則明日之結(jié)，必將更甚，愈無可用之藥矣?！贬槍Ρ忝貙偬搶崐A雜之證的患者，若濫用瀉下之品，雖可暫時緩解癥狀，使便秘得以通瀉，但從長遠(yuǎn)看，會加重本虛之證，故臨證須先辨清虛實，再加以用藥。筆者認(rèn)為糖尿病便秘多有氣陰兩虛、陰損及陽、夾痰、夾瘀，為虛實夾雜之證，故在治療時應(yīng)以消補兼施為大法，方以自擬消渴通便方加減治療，收效頗豐。自擬消渴通便方為濟川煎、麻子仁丸、增液承氣湯加減化裁而成，可正向改善胰島功能，通便。濟川煎溫腎益精，潤腸通便；麻子仁丸潤腸泄熱，行氣通便；增液承氣湯滋陰增，泄熱通便。消渴通便方藥物組成:黃芪40 g，當(dāng)歸15 g，白芍20 g，麩炒白術(shù)20 g苦杏仁10 g，火麻仁20 g，郁李仁10 g，麩炒枳殼15 g，炒萊菔子15 g，大黃5 g，知母10 g，炒決明子25 g，地骨皮20 g，北沙參10 g。方中黃芪歸脾、肺經(jīng)，可補氣健脾運腸，為君藥；白芍、當(dāng)歸補血活血，潤腸通便，和里緩急，白術(shù)燥濕，健脾益氣，共為臣藥；火麻仁、郁李仁、苦杏仁肅降肺氣潤腸通便，萊菔子、枳殼行氣寬腸，大黃、知母、決明子、地骨皮、北沙參泄熱通便，生津潤燥，共為佐藥。諸藥合用，共奏益氣補血、行氣潤腸通便之功。呃逆者，可加旋覆花；反酸者，可加白及；食欲差者，可加山楂、神曲、麥芽；年老體虛者，可加酒蓯蓉。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪含多種化學(xué)成分及微量元素，可調(diào)節(jié)胰島素釋放，增強免疫功能，改善糖尿病并發(fā)癥[4]；地骨皮提取物可改善血糖、血脂代謝功能，治療糖尿病腎病[5]；決明子醇提物可改善糖尿病小鼠糖耐量試驗、空腹血糖值及體內(nèi)氧化應(yīng)激水平[6]。

2 驗案舉隅

患者，男，85歲，2019年1月25日初診。患糖尿病2年余，伴便秘1年?；颊?年前出現(xiàn)“三多一少”(多飲、多食、多尿、消瘦)之癥，體檢發(fā)現(xiàn)空腹及餐后2 h血糖均大于正常值，西醫(yī)診斷為糖尿病，服用給予口服鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023370)治療，每次0.5 g，每日2次，服用1個月后血糖控制不理想。后就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，更改治療方案。予以空腹口服格列美脲片[賽諾菲(北京)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057672]2 mg，每日1次；餐前口服伏格列波糖分散片(江蘇晨牌藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061197)0.2 mg，每日3次。服藥一段時間后空腹及餐后血糖控制尚可。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)便秘，自行服用通便藥物及開塞露治療，癥狀反復(fù)，效果不理想。刻下癥:排便費力，大便每3～4日1行，便干，納差，寐欠安，小便清長，腰膝酸冷，舌淡紅，苔白，脈沉遲。診斷:消渴便秘。治以消補兼施。方藥組成:黃芪40 g，地骨皮30 g，炒決明子30 g，當(dāng)歸20 g，白芍20 g，火麻仁20 g，郁李仁10 g，苦杏仁10 g，炒萊菔子15 g，麩炒枳殼15 g，炒酸棗仁20 g，北沙參10 g，酒蓯蓉10 g，知母10 g，麩炒白術(shù)20 g。7劑，水煎，每日1劑，分2次服用。2019年2月2日二診?；颊叽蟊愀山Y(jié)較前緩解，大便每1～2日1行，食欲食量及睡眠均較前好轉(zhuǎn)。繼服上方7劑，囑適量活動。2019年2月9日三診。患者訴大便干結(jié)較前明顯緩解，大便每日1行，納、寐佳。回訪1個月患者大便保持每日1行。

按語:患者為老年男性，腎虛，陰液虧乏，以致大便艱澀不通，因虛所致的便秘忌用大黃、芒硝等猛攻進(jìn)伐之品。本方運用了消補兼施法，消法可清熱行氣、潤腸通便，如火麻仁、郁李仁、苦杏仁、萊菔子、枳殼、地骨皮、知母、決明子緩消潤下；補法可補氣養(yǎng)血、滋陰潤燥，如黃芪、當(dāng)歸、白芍、北沙參、白術(shù)等健脾益氣；炒酸棗仁養(yǎng)血安神助眠；小便清長，腰膝酸冷，舌淡紅，苔白，脈沉遲，屬腎陽虛之癥，故用酒蓯蓉補益精血、溫補腎陽。諸藥合用，共奏溫腎益精、補血行氣、清熱潤腸之功，促進(jìn)大便排出，補中寓瀉，補而不滯。

3 小結(jié)

便秘是導(dǎo)致血糖難控的一個重要因素[7]。臨床在控制血糖的基礎(chǔ)上，還應(yīng)積極治療便秘，但不能一味濫用攻下之法，應(yīng)辨證論治，靈活選擇消法、補法，以達(dá)到藥到病除。