申 琪，呂楠楠

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046)

兒童變應(yīng)性鼻炎臨床癥狀主要為突然和反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞等，可常年發(fā)病，也可呈季節(jié)性發(fā)作。有研究顯示，中國(guó)兒童變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率為15.79%[1-2]。本文從變應(yīng)性鼻炎患兒體質(zhì)特點(diǎn)出發(fā)，淺析桂枝加龍骨牡蠣湯加減調(diào)理桂枝體質(zhì)變應(yīng)性鼻炎患兒的經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 變應(yīng)性鼻炎患兒體質(zhì)特點(diǎn)

兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，飲食不節(jié)，常傷及脾胃，易造成抵抗力差，體虛易感。根據(jù)中醫(yī)辨證論治思想，該病發(fā)病與體質(zhì)密切相關(guān)，其臨床表現(xiàn)符合“桂枝體質(zhì)”的特點(diǎn)。“桂枝體質(zhì)”是指平常容易出現(xiàn)桂枝湯主治的癥狀、體征，適合桂枝湯類方的一種體質(zhì)類型，是黃煌教授在基于方證、藥證思路的體質(zhì)研究基礎(chǔ)上結(jié)合患者外觀特征和好發(fā)癥狀而提出的[3]。筆者結(jié)合桂枝湯主證和變應(yīng)性鼻炎患兒的癥狀特點(diǎn)，總結(jié)桂枝體質(zhì)變應(yīng)性鼻炎患兒癥狀特點(diǎn)，即平素體質(zhì)偏弱，體型中等略瘦，不耐寒熱，較正常同齡人容易出汗，入睡時(shí)汗出明顯，睡眠不安，對(duì)風(fēng)、冷、花粉等容易過(guò)敏，容易感冒鼻塞流涕，食欲不佳，腹痛，舌質(zhì)淡嫩，脈偏浮。筆者臨床采用桂枝加龍骨牡蠣加減治療該病，取得了較好效果。

2 桂枝加龍骨牡蠣湯加減方組成及功用

桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略》，由桂枝湯加龍骨、牡蠣組成，常用于治療營(yíng)衛(wèi)失和、陰陽(yáng)失調(diào)之病證，如多汗、男子失精、女子夢(mèng)交、心悸失眠、小兒夜臥不安等[4-7]，但在治療兒童過(guò)敏性鼻炎及調(diào)理體質(zhì)方面報(bào)道較少。筆者運(yùn)用桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療兒童變應(yīng)性鼻炎，調(diào)理桂枝體質(zhì)獲效良好。變應(yīng)性鼻炎患兒多表現(xiàn)為晨起噴嚏發(fā)作和入睡時(shí)汗出，桂枝湯可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以固表，內(nèi)證得之則交通陰陽(yáng)而守中[8]。龍骨性平，味澀能斂，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能“養(yǎng)精神，定魂魄，安五臟”，可治心腹煩滿、汗出、夜臥不安等癥。牡蠣味咸，性微寒，收澀固脫，《注解傷寒論》謂其“澀可去脫，龍骨、牡蠣之澀，以收斂浮越之正氣”，可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益陰斂汗、潛鎮(zhèn)安神等[9-10]。若大便干，加炒瓜蔞子；鼻塞重，加辛夷、白芷；涕多加石榴皮、訶子肉。辨證處方，桂枝解肌發(fā)表，通達(dá)經(jīng)脈；芍藥益營(yíng)斂汗，緩急止痛；生姜、大棗配伍助桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)脾益胃，治療食少、納呆、腹脹；炙甘草益氣，既助桂枝、白芍益營(yíng)和衛(wèi)，還可調(diào)和諸藥；龍骨、牡蠣生用鎮(zhèn)靜安神，煅用收斂固澀、斂陰止汗，可改善兒童多汗及睡眠不安的癥狀；辛夷、白芷宣通鼻竅；炒瓜蔞子內(nèi)含豐富的油脂，具有潤(rùn)肺化痰、潤(rùn)腸通便的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桂枝加龍骨牡蠣湯具有抗炎、抗過(guò)敏、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、解痙、止咳平喘、調(diào)節(jié)中樞及自主神經(jīng)功能，改善消化及循環(huán)系統(tǒng)功能的作用[11-12]。故運(yùn)用該方加減治療兒童變應(yīng)性鼻炎，可調(diào)理患兒桂枝體質(zhì)，緩解臨床癥狀，減少兒童變應(yīng)性鼻炎的發(fā)作。

3 驗(yàn)案舉隅

案例1.患兒，男，5歲，2018年2月2日初診。家長(zhǎng)代訴:鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞2周?，F(xiàn)病史:患兒2周前晨起遇冷后出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，不伴咳嗽、頭暈、頭痛、周身不適等癥狀，口服抗感冒藥治療無(wú)效?？滔掳Y:鼻癢，偶有噴嚏，鼻塞遇冷后加重，流清涕，入睡時(shí)汗出較多，睡眠不安，食欲不振，偏食，體型偏瘦，易食積，腹痛，大便干，小便可。既往體質(zhì)較差，動(dòng)輒汗出，飲食不調(diào)，有過(guò)敏性紫癜、肉奶蛋過(guò)敏史。查體:鼻黏膜淡白，鼻腔內(nèi)可見(jiàn)大量清稀分泌物，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮。西醫(yī)診斷:變應(yīng)性鼻炎。中醫(yī)診斷:鼻鼽，證屬肺脾氣虛。體質(zhì)類型:桂枝體質(zhì)。方以桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療。方藥組成:桂枝6 g，白芍6 g，炙甘草6 g，生姜5 g，厚樸6 g，煅龍骨6 g(先煎)，煅牡蠣6 g(先煎)，龍骨6 g(先煎)，牡蠣6 g(先煎)，大棗15 g，炒瓜蔞子10 g，蜜桑白皮10 g。6劑，水煎，每日1劑，分早晚2次服用。2018年2月9日二診?；純罕前W、鼻塞、流清涕稍好轉(zhuǎn)，大便干較前改善，腹痛減輕，食欲較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔薄，脈浮數(shù)。效不更方，繼服12劑。2018年2月23日三診。患兒服藥后鼻部癥狀進(jìn)一步減輕，自訴就診前1日食雜食多后出現(xiàn)食積、腹痛加重，大便正常，故在上方基礎(chǔ)上去炒瓜蔞子，囑其合理飲食，繼服6劑。2018年3月3日四診?；純阂归g不慎受涼，凌晨(3:00—5:00)鼻塞嚴(yán)重，眠差，食桂圓后腹脹，便干減輕，汗出較前明顯減輕。在上方基礎(chǔ)上加辛夷、白芷各6 g以宣通鼻竅，繼服6劑，后隨訪1個(gè)月未述明顯不適。

按語(yǔ):本案患兒鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞2周，結(jié)合病史及?？茩z查，診斷為變應(yīng)性鼻炎，體質(zhì)類型為桂枝體質(zhì)。病機(jī)為小兒形氣未充，腠理不密。桂枝解肌發(fā)表，通達(dá)經(jīng)脈；芍藥益營(yíng)斂汗；生姜、大棗以助藥力，平調(diào)陰陽(yáng)，補(bǔ)脾益胃；炙甘草益氣，助桂枝、芍藥補(bǔ)衛(wèi)益營(yíng)，調(diào)和諸藥；炒瓜蔞子潤(rùn)腸通便；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神，煅用收斂固澀；辛夷、白芷宣通鼻竅。全方共奏平衡陰陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、健脾和胃之功。

案例2.患兒，男，2歲，2018年3月2日初診。家長(zhǎng)代訴:反復(fù)發(fā)作鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕20 d。現(xiàn)病史:20 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕，晨起明顯，伴咳嗽、喉中有痰，不伴頭痛、周身不適等癥，1周前服中藥，效不明顯?？滔掳Y:鼻塞，噴嚏頻打，每次2～3個(gè)，流清涕，咳嗽，喉中有痰，夜間入睡汗出多，睡眠不安，大便干，小便可，飲食尚可。查體見(jiàn):體型偏瘦，眶下黑，雙側(cè)下鼻甲水腫，鼻黏膜稍淡白，鼻腔內(nèi)可見(jiàn)大量清稀分泌物，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，指紋浮淺。西醫(yī)診斷:變應(yīng)性鼻炎。中醫(yī)診斷:鼻鼽，證屬肺氣虛寒。方以桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療。體質(zhì)類型:桂枝體質(zhì)。方藥組成:桂枝5 g，白芍5 g，炙甘草6 g，生姜5 g，煅龍骨10 g(先煎)，煅牡蠣10 g(先煎)，大棗10 g，炒瓜蔞子10 g，蜜桑白皮5 g，肉桂5 g，地龍5 g，石榴皮5 g，訶子肉5 g。6劑，水煎，每日1劑，分早晚2次服用。2018年3月9日二診。患兒鼻塞、噴嚏好轉(zhuǎn)，流清涕較前改善明顯，仍感喉中有痰、咳嗽，夜間汗出明顯減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，大便干較前稍改善。上方去石榴皮、訶子肉，服用12劑。后隨訪2個(gè)月，療效良好，家長(zhǎng)未述患兒有明顯不適。

按語(yǔ):本案患兒以鼻癢、噴嚏、鼻塞、流清涕20 d為主訴就診。根據(jù)病史及體征可診斷為變應(yīng)性鼻炎，根據(jù)其外觀特征和癥狀判定為桂枝體質(zhì)。治宜從調(diào)理體質(zhì)入手，方擬桂枝加龍骨牡蠣湯加減。方中桂枝湯調(diào)陰陽(yáng)，和營(yíng)衛(wèi)，加煅龍骨、煅牡蠣斂汗?jié)撽?yáng)，石榴皮、訶子肉等斂肺止涕。全方共奏和陰陽(yáng)、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、健脾胃之功。二診時(shí)鼻流清涕癥狀明顯好轉(zhuǎn)，方去石榴皮、訶子肉等收斂之藥，繼服12劑。后隨訪2個(gè)月，汗出基本接近正常兒童，睡眠飲食正常，體質(zhì)漸漸強(qiáng)壯，疾病未再?gòu)?fù)發(fā)。

4 小結(jié)

兒童變應(yīng)性鼻炎與體質(zhì)有關(guān)，臨床發(fā)現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎患兒符合“桂枝體質(zhì)”特點(diǎn)。桂枝加龍骨牡蠣湯加減可治療該病，并調(diào)理桂枝體質(zhì)，改變患兒汗出、納差、睡眠不安的體質(zhì)狀態(tài)。一般在服藥1周后，患兒鼻部癥狀、大便干、腹痛改善，約2周食欲改善，1個(gè)月左右多汗癥狀改善。從體質(zhì)角度辨識(shí)兒童變應(yīng)性鼻炎，有利于掌握該病的病機(jī)，可以更好地指導(dǎo)其治療，還可提前用藥預(yù)防該病發(fā)生，并指導(dǎo)預(yù)后。將“未病先防”“已病防變”貫穿于桂枝加龍骨牡蠣湯加減治療桂枝體質(zhì)變應(yīng)性鼻炎的整個(gè)過(guò)程，可進(jìn)一步擴(kuò)大其臨床應(yīng)用范圍。