袁勝康，徐 曦，陳朝金，李 瑞，韓 杰

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢430065；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢，430061；3.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢430074；4.湖北省武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢430300)

心絞痛是因冠狀動脈供血不足，心肌急劇的暫時缺血與缺氧引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，嚴(yán)重時易引發(fā)心肌梗死，甚至死亡。該病好發(fā)于中老年人，近年來心絞痛發(fā)病逐漸呈年輕化趨勢，且農(nóng)村地區(qū)因此造成的死亡率高于城市[1-2]。中醫(yī)治療心絞痛歷史悠久，有獨(dú)特的治療優(yōu)勢。已有報(bào)道“以指代針”治療心絞痛的案例[3]，且曲澤常作為醫(yī)家治療胸痛的要穴[4]。筆者在西藥治療基礎(chǔ)上，采用從肘論治穩(wěn)定型心絞痛，獲得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年6月武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的19例穩(wěn)定型心絞痛患者，男8例，女11例；年齡42～70歲，平均(53.89±9.28)歲；病程2～7年，平均(5.36±1.29)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[5]及加拿大心血管學(xué)會(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級表中的診斷分級標(biāo)準(zhǔn)[6]。Ⅰ級:一般活動不引起心絞痛發(fā)作，進(jìn)行強(qiáng)度大、速度快、時間長的體力活動時引起發(fā)作。Ⅱ級:一般體力活動輕度受限制，一般速度平步行走2個及其以上街區(qū)，或上1層樓以上即可引起心絞痛發(fā)作。Ⅲ級:一般體力活動顯著受限，以一般速度平步行走1～2個街區(qū)，或上1層樓即可引起心絞痛發(fā)作。Ⅳ級:所有活動均可引起心絞痛，甚至休息時也有發(fā)作。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中胸痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中氣虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[8]。主癥:胸悶或(及)胸痛，氣短。次癥:心悸，神疲乏力，自汗，唇色或暗或紫。舌象:舌淡或舌暗。脈象:脈弱而澀。必須同時兼具2項(xiàng)主癥及2項(xiàng)或2項(xiàng)以上次癥，結(jié)合舌象、脈象、心電圖、超聲等檢查，明確診斷為心絞痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病情程度為Ⅰ～Ⅲ級；口服藥物穩(wěn)定在2個月以上且近1個月未進(jìn)行針刺、推拿治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 孕期及哺乳期女性；合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病，臨床未能有效控制病情者；嚴(yán)重認(rèn)知及精神障礙疾病者；合并急性冠狀動脈綜合征(包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛)、房顫、原發(fā)型心肌病、瓣膜性心臟病患者。

2 治療方法

19例患者均給予一指禪按揉曲澤穴法聯(lián)合西藥治療。①一指禪按揉曲澤穴法:于曲澤(位于肘橫紋中，肘微屈，當(dāng)肱二頭肌腱的尺側(cè)緣)處行一指禪按揉法，帶動皮下組織，動作宜輕快柔和，頻率120次/min，以患者有酸脹感且耐受為宜，每側(cè)操作15～20 min。隔日治療1次，每周3次，2周為1個療程，治療2個療程。19例患者均由同一名推拿醫(yī)師負(fù)責(zé)，若在醫(yī)師操作前后突發(fā)心絞痛，可服用基礎(chǔ)藥物治療，并自行交替按揉兩側(cè)曲澤穴。②西藥治療:口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg，每日1次；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408)20 mg，每日1次；尼可地爾片(中外制藥株式會社，國藥準(zhǔn)字J20180074)5 mg，每日3次；心絞痛發(fā)作時，舌下含服硝酸異山梨酯片(南京白敬宇制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H32024005)5 mg，每日1次。2周為1個療程，治療2個療程，隨訪1周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①心絞痛發(fā)作頻數(shù)。發(fā)作頻數(shù)為1周內(nèi)心絞痛發(fā)作總次數(shù)。觀察19例穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后1周心絞痛的發(fā)作頻數(shù)。②心絞痛發(fā)作持續(xù)時間。觀察19例穩(wěn)定型心絞痛患者每周癥狀發(fā)作至消失的平均持續(xù)時間。③臨床療效。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 心絞痛癥狀基本消失，發(fā)生頻數(shù)較前減少3/4，為顯效；心絞痛發(fā)生頻數(shù)較前減少1/2以上，但未超過3/4，為有效；心絞痛發(fā)生次數(shù)相比治療前無明顯減少，甚至增加，為無效。總有效率＝(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效 治療后，顯效例數(shù)5例，有效例數(shù)10例，無效例數(shù)4例，總有效率為78.95%(15/19)。

(2)心絞痛發(fā)作頻數(shù)比較 治療后，心絞痛發(fā)作頻數(shù)為(2.58±1.22)次，低于治療前的(5.11±1.10)次，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

(3)心絞痛發(fā)作持續(xù)時間比較 治療后，心絞痛發(fā)作持續(xù)時間為(2.72±1.12)min，低于治療前的(6.52±1.13)min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”“卒心痛”范疇，其發(fā)作時可能導(dǎo)致心肌梗死、肺水腫、心力衰竭等不可逆的嚴(yán)重疾患，甚則危及生命。心絞痛早期是推拿專業(yè)的禁忌證，鄭風(fēng)胡教授在援藏醫(yī)療實(shí)踐中以推拿療法緩解高原性心肌缺氧癥狀，并運(yùn)用心電圖、血液流變學(xué)等方法進(jìn)行了臨床觀察，給推拿治療心絞痛的研究與技術(shù)應(yīng)用提供了重要實(shí)踐支撐[9]。《靈樞·邪客》言:“肺心有邪，其氣留于兩肘?！鼻鷿裳ㄎ挥谥獠浚瑸槭重赎幮陌?jīng)五輸穴之合穴，是脈氣匯入臟腑匯集處。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)腑?！薄鹅`樞·四時氣》曰:“邪在腑，取之合。”選此穴，既符合遠(yuǎn)端取穴理論，又符合循經(jīng)取穴原則?！秱浼鼻Ы鹨健费?“曲澤、大陵，主心下澹澹，喜驚?！薄夺樉募滓医?jīng)》言:“心痛卒咳逆，曲澤主之?！碧崾厩鷿裳▽π慕g痛的治療有重要意義?，F(xiàn)代研究表明，支配雙上肢心包經(jīng)的神經(jīng)節(jié)段為C6～T2，支配心臟的初級中樞的神經(jīng)節(jié)段為C7～T10，重疊節(jié)段為C7～T2，上述神經(jīng)節(jié)段為一指禪按揉曲澤穴緩解心絞痛提供了重要神經(jīng)學(xué)依據(jù)[10]。亦有研究表明，心臟的傳入神經(jīng)與心包經(jīng)在腦干、下丘腦、大腦皮質(zhì)等高級中樞會發(fā)生匯聚現(xiàn)象，且調(diào)節(jié)下丘腦中樞具有相對特異性，為進(jìn)一步研究曲澤穴與穩(wěn)定型心絞痛的效應(yīng)關(guān)系提供了方向[11-12]。

本研究在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上輔以一指禪按揉曲澤穴治療穩(wěn)定型心絞痛，治療總有效率為78.95%，干預(yù)后1周內(nèi)心絞痛發(fā)作頻數(shù)及持續(xù)時間均低于治療前(P＜0.05)，提示一指禪按揉曲澤穴治療心絞痛具有一定療效，可降低心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間。但本研究存在樣本量不足、觀察指標(biāo)少等問題，后續(xù)將進(jìn)行大樣本、多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，進(jìn)一步確定一指禪推拿按揉曲澤穴對穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效。