陸筱安

(江蘇省淮安市安子盲人醫(yī)療按摩所，江蘇 淮安223000)

肩峰下撞擊癥是指由于外傷、勞損及錯誤的運動方式等導(dǎo)致肩峰下間隙狹窄，肱骨大結(jié)節(jié)反復(fù)撞擊肩峰下組織而形成的以肩關(guān)節(jié)外展、前屈運動時肩前外部產(chǎn)生疼痛的綜合征。本研究運用拔伸壓搖等手法結(jié)合相關(guān)肌肉的運動康復(fù)訓(xùn)練治療早中期肩峰下撞擊癥，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年8月淮安市安子盲人醫(yī)療按摩所收治的32例肩峰下撞擊癥患者作為觀察對象。按Neer分期，Ⅰ期12例，Ⅱ期20例；男12例，女20例；年齡22～63歲，平均(51.6±0.1)歲；病程3～6個月者12例，平均(4.8±0.1)個月，7～12個月者9例，平均(10.2±0.1)個月，1～2年者11例，平均(1.5±0.1)年；原發(fā)性肩峰下撞擊癥患者10例，繼發(fā)性肩峰下撞擊癥患者22例。

1.2 納入標準 ①以癥狀、體征及影像輔助檢查作為診斷依據(jù)。A.肩前外方慢性鈍痛，在上舉或外展活動時發(fā)生或癥狀加重。B.具有疼痛弧征，患臂外展60°～120°出現(xiàn)疼痛或癥狀加重。C.牽拉外展試驗陽性，即患肢外展出現(xiàn)疼痛時，在上臂縱軸牽拉狀態(tài)下繼續(xù)外展，若疼痛消失為陽性。D.Neer撞擊征陽性，即檢查者用手向下壓迫患側(cè)肩胛骨，并使患臂上舉外展，出現(xiàn)疼痛為陽性。E.影像輔助診斷示肩峰下骨贅形成，肩峰-肱骨頭間距(A-H間距)縮小(正常范圍為1.2～1.5 cm，0.5 cm＜A-H間距≤1.0 cm為肩峰下間隙狹窄，A-H間距≤0.5 cm提示存在廣泛性肩袖撕裂)。F.肱二頭肌長頭腱完全斷裂，失去向下壓迫肱骨頭的功能，或其他動力性失衡原因造成的A-H間距縮小。②與凍結(jié)肩鑒別診斷。1%利多卡因注射液10 m L沿肩峰下注入肩峰下滑囊，若注射后肩痛癥狀暫時性完全消失，則撞擊注射試驗陽性，肩峰撞擊綜合征可以確立；若注射后疼痛僅有部分緩解，且仍存在關(guān)節(jié)功能障礙，則“凍結(jié)肩”的可能性較大。

1.3 排除標準 凍結(jié)肩患者；肱二頭肌長頭腱完全斷裂患者；肩袖肌斷裂患者。

2 治療方法

給予手法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療?？祻?fù)訓(xùn)練是基礎(chǔ)訓(xùn)練方法，根據(jù)患者實際情況進行組合，可增加其他綜合訓(xùn)練動作，增強療效。

(2)康復(fù)訓(xùn)練，包括肌肉訓(xùn)練及運動模式訓(xùn)練。①肌肉訓(xùn)練。A.肩胛下肌訓(xùn)練，即對抗肩內(nèi)旋訓(xùn)練。患者肩關(guān)節(jié)中立位，在腋下放置毛巾保持舒適并防止關(guān)節(jié)外展，屈肘90°拳心向上，手拉彈力帶，彈力帶定點端置于患者患側(cè)方，對抗阻力內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，對抗阻力大小視患者肌力情況而定(下同)，然后緩緩地對抗彈力帶回拉力，做離心收縮復(fù)位(下同)。運動量要求:10個動作為1組，每次3～5組(下同)。B.岡下肌和小圓肌訓(xùn)練，即對抗肩外旋訓(xùn)練?；颊呒珀P(guān)節(jié)中立位，在腋下放置毛巾，屈肘90°拳心向上，手拉彈力帶，彈力帶定點端置于患者健側(cè)方。對抗阻力外旋肩關(guān)節(jié)，然后緩緩復(fù)位。C.岡上肌的離心收縮訓(xùn)練?；技绫粍由吓e外展120°，然后緩緩地對抗重力下落內(nèi)收。D.肩對抗后伸訓(xùn)練?；颊呱媳矍吧?5°，保持肘關(guān)節(jié)屈曲，彈力帶定點端置于患者正前方，握緊彈力帶后伸，然后緩緩復(fù)位。E.對抗肩胛后縮(菱形肌)訓(xùn)練?；颊咔?，彈力帶定點端置于患者正前方，雙手握彈力帶于胸前，兩肩胛區(qū)間肌肉用力向脊椎收縮，雙手外旋牽拉彈力帶，然后緩緩復(fù)位。F.對抗肩胛前伸(前鋸肌)訓(xùn)練?；颊哐雠P，彈力帶從治療平臺下穿過，肩前伸90°，肘關(guān)節(jié)完全伸直位，手握彈力帶向天花板的方向前伸肩胛骨，并使肩胛骨離開治療平臺，然后緩緩復(fù)位。G.主動前屈肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練?；颊呓?cè)手置于患側(cè)肩上，患側(cè)上肢前屈，避免聳肩，保持斜方肌上部肌肉放松。H.姿勢訓(xùn)練?；颊咦换蛘疚?，收縮下頜部，同時向后向下后縮肩胛骨，避免頸部前屈或后伸，保持目光向正前方。②運動模式訓(xùn)練。A.肩前外環(huán)繞上舉訓(xùn)練?；颊邇赡_分開略寬于肩，彈力帶固定端踩于健側(cè)腳下，患側(cè)手握彈力帶，患肢下垂于腹前，從內(nèi)收內(nèi)旋位開始，畫弧前屈、外展、外旋、上舉、后伸，然后對抗彈力帶回拉力緩緩復(fù)位。要求10個動作為1組，每次3～5組。B.肩關(guān)節(jié)外旋貼墻上舉訓(xùn)練。患者面對墻壁，肩關(guān)節(jié)前伸90°，屈肘90°，將前臂貼于墻面，緩緩向上推動至上肢伸直，然后緩緩回落。要求10個動作為1組，每次3～5組。每日1次，10 d為1個療程，治療1個療程。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準 觀察治療后32例肩峰下撞擊癥患者的臨床療效。治愈:肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)。好轉(zhuǎn):肩部疼痛減輕，活動功能改善。未愈:癥狀無改善?？傆行剩?治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.2 結(jié)果 32例肩峰下撞擊癥患者中，痊愈20例，好轉(zhuǎn)12例，未愈0例，治療總有效率為100%(32/32)。

4 討論

肩峰下撞擊癥依據(jù)發(fā)病原因可分為原發(fā)性(內(nèi)源性)撞擊和繼發(fā)性(外源性)撞擊。原發(fā)性撞擊是指肩關(guān)節(jié)本身骨性結(jié)構(gòu)改變和肌性炎癥導(dǎo)致肩峰肱骨頭間隙狹窄而產(chǎn)生的撞擊。繼發(fā)性撞擊是指肩動力裝置失衡或穩(wěn)定破壞而導(dǎo)致的肩峰下撞擊。因年齡增長，患者肩袖肌肌力明顯低于三角肌，當肩外展時肩袖肌對肱骨頭的壓抑力量不足，肌動力失衡，使肱骨頭肩峰間隙變窄形成撞擊。肩肱節(jié)律失調(diào)，肩胛骨與肱骨運動角度配比失衡，出現(xiàn)運動模式異常，也會造成撞擊癥發(fā)生。兩型可同時存在，治療時通過區(qū)分撞擊起因和撞擊性質(zhì)，有針對性地運用手法和運動康復(fù)肌肉訓(xùn)練治療，可取得較滿意的療效[3]。

對于原發(fā)性(內(nèi)源性)撞擊癥患者，醫(yī)者先以推拿手法為主，并結(jié)合針灸、藥敷等理療方法治療肌性炎癥。對個別急性期患者，可給予口服適量鎮(zhèn)痛消炎類藥物；在減輕或消除炎癥的基礎(chǔ)上，再施用拔伸壓搖法被動活動肩關(guān)節(jié)。拔伸壓搖法動作原理是模擬肩關(guān)節(jié)外展時正確的運動模式，即當肩外展時，肱骨頭在關(guān)節(jié)盂中向上滾動的同時向下滑動，三角肌和岡上肌收縮完成向上滾動，而岡下肌、肩胛下肌、小圓肌收縮完成向下滑動。拔伸壓搖法首先是向外下拔伸患者肱骨，擴大肩峰下間隙；然后下壓患者肱骨，使肱骨頭向下滑動，也為其向上滾動預(yù)留空間；再外旋外展肩關(guān)節(jié)，使肱骨頭向上滾動時，避免肱骨大結(jié)節(jié)撞擊肩喙穹。拔伸壓搖法被動運動肩關(guān)節(jié)，患者痛苦較小，對松解關(guān)節(jié)囊及肌腱等組織粘連起主要作用。在手法治療之后，可進行肩袖肌群的強化訓(xùn)練及患者姿勢訓(xùn)練，阻抗力量和活動范圍以患者適應(yīng)度為準。

對于繼發(fā)性(外源性)撞擊癥患者，醫(yī)者以推拿補瀉手法調(diào)整相關(guān)肌群的張力，并指導(dǎo)患者運動康復(fù)和肌肉訓(xùn)練，實現(xiàn)主動肌與拮抗肌的肌動力平衡，以及運動模式的運行正確。多數(shù)患者因圓肩拱背的不良體姿，一方面造成岡下肌、小圓肌、肩胛下肌、菱形肌等被長期過度牽拉而無力，并有“酸楚”等癥狀；另一方面，胸大肌、胸小肌、前鋸肌等由于長期過度緊張而短縮，為了避免發(fā)生緊張性疼痛，肌肉會保護性短縮，將肩胛骨進一步向前下牽拉，使肱骨頭與肩峰穹解剖位置發(fā)生前移改變，由于肩峰下間隙前窄后寬，肱骨頭前移，岡上肌腱也相應(yīng)地前移，其出口也隨之變窄而易受擠壓出現(xiàn)癥狀[1]。治療上，首先調(diào)整患者圓肩拱背的不良體姿；其次，在胸大肌、胸小肌、前鋸肌、鎖骨下肌用較輕快的補的手法配合拉伸手法，進一步深層次延展肌肉，減小其對肩胛向前下的拉力；再以較重緩的以瀉為主的手法放松激活岡下??；用較輕快的以補為主的手法放松小圓肌、肩胛下肌、菱形肌、斜方肌等肌肉，并結(jié)合引導(dǎo)被動運動增強其肌力，增加對肩胛和肱骨頭向后、向下的拉力；對于肩外展運動模式異常和肩肱節(jié)律紊亂的患者，在調(diào)整相關(guān)肌力的基礎(chǔ)上，運用肩關(guān)節(jié)前外環(huán)繞上舉訓(xùn)練和肩外旋貼墻上舉訓(xùn)練加以改善，一般60 d左右顯效[2]。

本研究選擇Ⅰ期、Ⅱ期的早中期肩峰下撞擊癥患者對癥施治，給予手法治療與康復(fù)訓(xùn)練治療，取得顯著療效。在療程方面，原發(fā)性患者手法療程較長，一般3～4個療程，外源性患者手法療程較短，一般1～2個療程?？祻?fù)療程一般6個療程。預(yù)后方面，內(nèi)源性患者治愈率較低，外源性患者治愈率較高，癥狀較重的混合型患者，偶有治愈。