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        無癥狀性慢性腎臟病辨證應(yīng)用芻議

        2020-01-14 20:56:02楊光升
        中國民間療法 2020年16期
        關(guān)鍵詞:尿常規(guī)蛋白尿微觀

        楊光升

        (山東省淄博市淄川區(qū)中醫(yī)院,山東 淄博255100)

        慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)作為臨床常見的內(nèi)科疾病,常發(fā)病隱匿,早中期臨床癥狀多不明顯,患者沒有明顯不適,通過尿常規(guī)等檢查才被發(fā)現(xiàn)和確診。Meta分析顯示,2002—2014年中國成年人群CKD發(fā)病率達13.4%,女性患病率高于男性,農(nóng)村略高于城市,患病率隨著年齡增長而升高[1]。該病早期知曉率低,多預(yù)后不良,臨床早期干預(yù)和治療極有必要。西醫(yī)目前尚無特效療法,且藥物不良反應(yīng)較多,結(jié)合中醫(yī)療法治療有一定的臨床優(yōu)勢,效果明顯,應(yīng)予以深入研究。

        1 慢性腎臟病西醫(yī)診斷及臨床特點

        CKD是一組以腎臟結(jié)構(gòu)和/或腎功能長期異常為特點的臨床綜合征。腎臟結(jié)構(gòu)或功能異?!?個月,即可被診斷為CKD,并根據(jù)腎小球濾過率(eGFR)分為5期[2]。從臨床特點看,該病在發(fā)病初期甚至中期多無明顯臨床癥狀,雖有泡沫尿、夜尿增多、血壓高、貧血及輕度水腫等臨床表現(xiàn),但因進展緩慢,患者多無明顯自覺癥狀。若蛋白尿、血尿等持續(xù)存在,預(yù)示腎臟病緩慢進展,最終可造成腎小球硬化、間質(zhì)纖維化等;一旦出現(xiàn)乏力、水腫、氣喘、納差、嘔惡及尿少等癥狀,該病可能已進入尿毒癥期。西醫(yī)臨床非常重視對蛋白尿的控制或消除,以此達到延緩病情進展,甚至臨床治愈的目的。

        2 現(xiàn)代中醫(yī)對蛋白尿病因病機的認識

        中醫(yī)醫(yī)籍無蛋白尿之說,現(xiàn)代中醫(yī)對此皆以精微物質(zhì)論之,為腎虛失于固攝所致。傳統(tǒng)中醫(yī)運用中國古代傳統(tǒng)哲學(xué)觀念,認為氣為構(gòu)成世界的本源物質(zhì),有“天地合氣,命之曰人”,以及“人之所生,全賴乎氣”之說。《素問·五常政大論》言:“氣始而生化,氣散而有形,氣布而蕃育,氣終而象變,其致一也?!鄙驹从跉?,為氣形成的精微物質(zhì)組成,后天離不開水谷充養(yǎng),水谷入胃,受納腐熟,經(jīng)脾之運化,化生為氣血,營運周身,濡養(yǎng)五臟六腑及四肢百??;腎為封藏之本,受五臟六腑之精氣而藏之。人感外邪或內(nèi)傷,致脾失健運,腎臟受損,固攝無權(quán),精微外泄。尿中蛋白源于水谷,本為精微營養(yǎng)物質(zhì),但脾腎虛損,失于統(tǒng)攝,使之成濁,腎病遂生[3]。腎病日久,濁邪難除,與水濕、濕熱及瘀血等病理產(chǎn)物膠結(jié),持續(xù)為害,纏綿難愈。

        3 中醫(yī)宏觀辨證的現(xiàn)狀及微觀辨證的臨床意義

        整體觀念與辨證論治是中醫(yī)的精髓。辨證論治為東漢醫(yī)圣張仲景所創(chuàng),《傷寒雜病論》中六經(jīng)辨證方法科學(xué)、系統(tǒng)地論述了外感疾病發(fā)生、發(fā)展的演變規(guī)律和診治規(guī)則,極具臨床實用價值,沿用至今。由于受歷史及客觀條件的限制,中醫(yī)診治方法依賴于“有諸內(nèi)者,必形諸外”“司外揣內(nèi)”“視其外應(yīng),以知其內(nèi)臟,則知所病矣”的宏觀辨證方法,從宏觀角度把握疾病本質(zhì)?!兜は姆ā费?“欲知其內(nèi)者,當以觀乎外,診于外者,斯以知其內(nèi),蓋有諸內(nèi)者形諸外?!敝嗅t(yī)不斷發(fā)展,逐漸形成六經(jīng)辨證、八綱(氣血、陰陽、表里、臟腑)辨證及衛(wèi)氣營血辨證等理論,臨證時通過望聞問切、四診合參,從整體角度對患者疾病進行辨證,制定治療原則、遣藥組方,既能對某一病證進行對癥治療,又能對疾病進行宏觀調(diào)控。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)臨床外在表現(xiàn)不能完全反映其內(nèi)在疾病本質(zhì),諸多隱匿性疾病常不具備明顯的臨床癥狀,單靠傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治原則難以診治。以無癥狀性CKD為例,該病發(fā)病率較高,但發(fā)病前期無明顯臨床癥狀,一般通過尿常規(guī)、腎病理檢查才得以發(fā)現(xiàn),中醫(yī)無法辨證施治,必須結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)手段,對疾病的微觀認識進行完善與補充。基于中醫(yī)理論,從微觀辨證入手,獲得辨證的標準或證據(jù),才能準確把握疾病的本質(zhì),突破傳統(tǒng)宏觀辨證的局限性,取得更好的臨床療效[4]。

        4 微觀辨證在無癥狀性CKD的具體應(yīng)用

        針對無癥狀性CKD患者,筆者臨床根據(jù)血液流變學(xué)、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能以及腎臟彩超等檢查手段,查詢微觀辨證的詳實依據(jù),基于中醫(yī)相關(guān)理論,客觀把握臨床應(yīng)用指征,做到正確微觀辨證[5]。筆者總結(jié)微觀辨證證據(jù)與宏觀辨證證型關(guān)系:血液流變學(xué)異常,血液黏稠度高,提示患者存在血流運行不暢甚至凝血的現(xiàn)象,與血瘀證或氣滯血瘀證相符;血脂異常,表現(xiàn)為高血脂狀態(tài),結(jié)合患者平日多食膏粱厚味,脾胃損傷,脾失運化,可辨為痰濕內(nèi)蘊證;病程日久,腎功能明顯損傷,彩超顯示雙腎實質(zhì)回聲增強等,與中醫(yī)“久病入絡(luò)”相符,也可根據(jù)腰痛、倦怠、水腫、口咸等臨床癥狀,辨證為瘀血阻絡(luò)、濕毒內(nèi)蘊、脾腎陽衰等證。

        5 病案舉隅

        患者,男,52歲,2019年7月16日初診。主訴:反復(fù)查見蛋白尿2年余。患者2年前尿常規(guī)檢查見蛋白尿(+++),無任何不適癥狀,多次復(fù)查蛋白尿均為陽性,24 h尿蛋白定量最高為2 g,曾至當?shù)厥兄行尼t(yī)院腎內(nèi)科就診,確診為CKD。因患者拒絕腎穿,遂予以纈沙坦和黃葵膠囊等口服治療(具體用藥不詳),但蛋白尿仍持續(xù),為求進一步治療遂轉(zhuǎn)至我院。接診時未見水腫、乏力等不適,納眠可,亦無頭暈及頭痛等,四診無證可辨,查血脂、血液流變學(xué)、腎功能及彩超等,提示蛋白尿(+++),尿微量白蛋白952 mg/L,血液流變學(xué)提示血液黏稠度偏高,結(jié)合其病史較長,中醫(yī)診斷:慢性腎炎。辨證為氣滯血瘀,兼腎虛不固。治以益氣補腎,活血通絡(luò)。予以六味地黃湯與桃紅四物湯加減治療。方藥組成:熟地黃15 g,山萸肉12 g,山藥12 g,牡丹皮9 g,茯苓9 g,丹參15 g,桃仁12 g,紅花9 g,當歸12 g,川芎12 g,赤芍12 g,牛膝12 g,黃芪30 g,芡實15 g,金櫻子肉15 g,石韋9 g。水煎,每日1劑,分早晚2次服用。忌辛辣、油膩等?;颊叻冒雮€月后,復(fù)查尿常規(guī)示蛋白尿(+),尿微量白蛋白430 mg/L,上方加地龍12 g。繼服1個月后復(fù)查,蛋白尿轉(zhuǎn)陰,尿微量白蛋白60 mg/L,遂囑其守方。繼服3個月余后復(fù)查尿蛋白為陰性,尿微量白蛋白30 mg/L,囑其停服湯藥,改為腎炎康復(fù)片(天津同仁堂集團股份有限公司,國藥準字Z01940029)口服,以善其后。

        6 小結(jié)

        “微觀辨證”于1986年由沈自尹教授首先提出,后被廣泛認同和應(yīng)用。面對無證可辨的疾病,微觀辨證確為有效手段。但中西醫(yī)理論體系有異,疾病病因病機復(fù)雜多變,臨床診療技術(shù)也存在局限和不足,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)須完善微觀檢測方法,提高檢測水平,并結(jié)合中醫(yī)四診辨證方法合理施治,提高臨床診療水平。

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