張凱麗，費(fèi) 麗，李占肖

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海200433）

腦卒中后認(rèn)知功能障礙（post-strok cognitive impairment,PSCI）是指在腦卒中后6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知障礙的一系列綜合征[1]。研究顯示，腦卒中后出現(xiàn)認(rèn)知、抑郁等改變的病人占腦卒中人群的20%～50%[2-4]。腦卒中不僅易致認(rèn)知功能障礙，同時(shí)易加速病人認(rèn)知功能障礙并最終進(jìn)展為癡呆。研究顯示，腦卒中使病人發(fā)生癡呆的概率增加4～12 倍[5]。PSCI 不僅增加病人病死率[6-7]，亦嚴(yán)重影響病人的日常生活活動(dòng)能力和社會(huì)功能。早期認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練不僅能改善腦卒中后病人的認(rèn)知功能障礙，而且還能促進(jìn)病人日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)[8-9]。目前，國內(nèi)外對(duì)PSCI 認(rèn)知功能訓(xùn)練的研究較多，現(xiàn)綜述如下。

1 PSCI 流行病學(xué)

依據(jù)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，在加拿大等北美洲國家，腦卒中 后3 個(gè)月PSCI 患病率 為20%[10-11]，5 年 內(nèi)可增加至29%。Pendlebury 等[12]系統(tǒng)評(píng)價(jià)中預(yù)計(jì)腦卒中后累積PSCI 發(fā)病率以每年3.0% 的速度線性增加。在英國和瑞士等歐洲國家，腦卒中后3 個(gè)月認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為24%～39%[13]；韓國的一項(xiàng)大規(guī)模、多中心、隊(duì)列研究納入620 例缺血性腦卒中病人，結(jié)果顯示腦卒中后3 個(gè)月病人PSCI 的患病率高達(dá)69.8%[14]。目前，我國65 歲以上老年人群中輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）患病率為20.8%，血管因素相關(guān)MCI 最多，占所有MCI 的42.0%[15]。PSCI 發(fā)生率因病人所處區(qū)域、人種、診斷標(biāo)準(zhǔn)等不同而存在較大差異[13]，也與評(píng)估距腦卒中的時(shí)間、腦卒中次數(shù)、評(píng)估方法相關(guān)。腦卒中后病人何時(shí)開始進(jìn)行認(rèn)知篩查能準(zhǔn)確識(shí)別尚無研究及指南推薦。

2 PSCI 認(rèn)知功能訓(xùn)練方法

2.1 早期功能訓(xùn)練的重要性 在Nys 等[16]的研究結(jié)果中，早期執(zhí)行功能障礙、視覺記憶障礙、主觀單側(cè)忽略的病人在腦卒中后6 個(gè)月，軀體功能、心理健康狀況及社會(huì)功能均顯著下降。且隨著認(rèn)知功能的降低，病人的功能獨(dú)立性減弱，社會(huì)參與能力變差，生活滿意度降低[17]。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)陸續(xù)報(bào)道和證明早期康復(fù)治療的可行性、安全性及有效性[18]。早期功能訓(xùn)練和治療，可以有效改善病人的認(rèn)知水平和運(yùn)動(dòng)能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有助于病人早日回歸家庭與生活[7,19-20]。

2.2 認(rèn)知功能訓(xùn)練 腦卒中后認(rèn)知功能的恢復(fù)有賴于受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和皮質(zhì)重建，而強(qiáng)化功能訓(xùn)練可加速皮質(zhì)重建過程[1]。國內(nèi)外文獻(xiàn)表明，對(duì)病人的認(rèn)知功能訓(xùn)練大致分為補(bǔ)償訓(xùn)練和直接修復(fù)認(rèn)知訓(xùn)練兩個(gè)方面[21-23]，具體如下。

2.2.1 補(bǔ)償訓(xùn)練策略 指導(dǎo)病人針對(duì)特定的活動(dòng)能力損害，管理自身的認(rèn)知障礙，促進(jìn)其恢復(fù)獨(dú)立的生活，包括生活環(huán)境的改變或改變做某件事情的方式。包括內(nèi)部策略（如使用視覺圖像，分割或縮寫彌補(bǔ)記憶困難，使用結(jié)構(gòu)化的解決問題和規(guī)劃方法，以彌補(bǔ)執(zhí)行功能障礙）、外部策略（如使用日記、計(jì)時(shí)器和導(dǎo)航設(shè)備）或環(huán)境策略（如建立一個(gè)安靜的工作空間，沒有視覺上的干擾）。

2.2.2 直接修復(fù)認(rèn)知訓(xùn)練 通過某種訓(xùn)練方法直接改善病人損害的認(rèn)知域。①記憶力訓(xùn)練：背數(shù)字、倒背數(shù)字、短文復(fù)述、詞語配對(duì)等，并指導(dǎo)病人利用聯(lián)想法、分?jǐn)喾?、編故事法等記憶技巧提高記憶效果，指?dǎo)病人使用適合自己的輔助設(shè)備，如記事本、卡片、電子記事本等輔助日常事務(wù)的完成；②注意力訓(xùn)練：計(jì)算機(jī)顯示寫滿隨機(jī)排列的“0～20”數(shù)字，要求病人在盡量短時(shí)間、盡量少錯(cuò)誤情況下按大小順序找出所有數(shù)字，然后增加難度到30 個(gè)數(shù)或50 個(gè)數(shù)不等；③計(jì)算力訓(xùn)練：設(shè)計(jì)一些與日常生活有關(guān)的內(nèi)容讓病人進(jìn)行計(jì)算，如模擬在超市購物等；④執(zhí)行及解決問題的能力訓(xùn)練：安排與日常生活有關(guān)的問題讓病人解決，如分蛋糕、穿衣等；⑤失用癥、失認(rèn)癥訓(xùn)練：對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行各種感覺刺激、站在患側(cè)對(duì)病人講話等；對(duì)于視覺失認(rèn)的病人則反復(fù)訓(xùn)練辨別物品、形狀、顏色等，并充分利用其他感覺刺激，如觸覺、聽覺等。對(duì)失用癥病人則把日常生活的各種動(dòng)作進(jìn)行分解練習(xí)，再訓(xùn)練連續(xù)動(dòng)作，并手把手指導(dǎo)病人進(jìn)行活動(dòng)；對(duì)意念性、運(yùn)動(dòng)性失用的病人，多用言語指導(dǎo)，多利用其下意識(shí)的動(dòng)作[24-27]。

3 聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練方法

3.1 聯(lián)合運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練 國外臨床研究提示，多種形式的有氧運(yùn)動(dòng)能夠改善MCI 病人的認(rèn)知功能，包括記憶、執(zhí)行能力等[28-31]。綜合性運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式也被證實(shí)能夠改善認(rèn)知障礙病人的整體認(rèn)知能力[32]。常規(guī)的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練包括良肢位擺放、肢體主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉力量訓(xùn)練、體位訓(xùn)練、日常功能訓(xùn)練。程小蕓等[33-35]采取“運(yùn)動(dòng)想象”療法聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練改善了病人的認(rèn)知功能。具體方法：讓病人在接受康復(fù)治療前先進(jìn)行30 min 的運(yùn)動(dòng)想象，之后進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練30 min。運(yùn)動(dòng)想象內(nèi)容主要包括轉(zhuǎn)移、穿衣、進(jìn)食以及步行等。康復(fù)師對(duì)病人進(jìn)行講解，病情觀察，掌握正確的感覺及相關(guān)運(yùn)動(dòng)模式，再進(jìn)行想象訓(xùn)練。其他干預(yù)措施，如有氧運(yùn)動(dòng)、阻力訓(xùn)練等對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙改善亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[36-37]。

3.2 聯(lián)合計(jì)算機(jī)系統(tǒng) 基于計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練的系統(tǒng)目前廣泛用于臨床認(rèn)知康復(fù)[38-39]。Dasnair等[40]對(duì)13 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示計(jì)算機(jī)輔助記憶訓(xùn)練使病人認(rèn)知功能顯著改善，但不排除量表產(chǎn)生的客觀記憶。Rehacom 系統(tǒng)模塊圍繞認(rèn)知障礙注意力、記憶力、執(zhí)行控制能力、視覺構(gòu)造能力、邏輯思維能力等近30 個(gè)領(lǐng)域，具有極強(qiáng)的針對(duì)性，目前廣泛用于臨床治療中[41-43]。張吉青等[44]將計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練內(nèi)容融入實(shí)際環(huán)境中，訓(xùn)練內(nèi)容包括超市購物（包含行程安排、預(yù)算等）、景區(qū)游園（識(shí)別各種植物）；模擬社區(qū)及家庭生活環(huán)境等現(xiàn)實(shí)環(huán)境訓(xùn)練對(duì)病人病情、自理能力均有改善及提高。姜榮榮等[45]運(yùn)用認(rèn)知障礙診治儀ZM3.1 訓(xùn)練系統(tǒng)（主要包括定向能力、專注能力、結(jié)構(gòu)能力等訓(xùn)練模塊）進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示病人定向力、記憶力、理解能力均有所改善。但計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)存在沒有根據(jù)病人年齡、職業(yè)、興趣愛好等不同進(jìn)行訓(xùn)練內(nèi)容的分類，且訓(xùn)練內(nèi)容需系統(tǒng)更新。

3.3 聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）是一種無創(chuàng)電生理技術(shù)，通過刺激大腦皮質(zhì)可引起局部或遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)元興奮性改變，達(dá)到興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能等目的[46]。近年來，國內(nèi)外就rTMS 對(duì)認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了大量研究，顯示rTMS 能改善腦卒中病人失語癥、單側(cè)空間忽略或其他認(rèn)知功能障礙[47-48]。依瑞德產(chǎn)CYY-1 型磁刺激治療儀，最大磁刺激強(qiáng)度可達(dá)3 T，磁刺激線圈直徑為125 mm，將刺激線圈水平放置于左側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)，磁刺激強(qiáng)度為80%～90%運(yùn)動(dòng)閾值(motol threshold，MT)水 平。低 頻rTMS 組 磁 刺激頻率設(shè)定為0.5 Hz，每刺激2 s 則間隔8 s，每次治療20 min，每 天 治療1 次，每 周 治 療5 d[49]；高頻rTMS 組磁刺激頻率設(shè)定為3～10 Hz，每刺激2 s 則間隔8 s，每次治療20 min，每天治療1 次，每周治療5 d[46-48]。

3.4 聯(lián)合虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality,VR)技術(shù) VR 技術(shù)是以計(jì)算機(jī)技術(shù)為核心，結(jié)合相關(guān)科學(xué)技術(shù)，生成與真實(shí)環(huán)境中視、聽、觸感等方面高度近似的數(shù)字化環(huán)境，用戶借助外接裝備與數(shù)字化環(huán)境中的對(duì)象進(jìn)行交互作用、相互影響，可以產(chǎn)生身臨其境的感受和體驗(yàn)[50]。虛擬康復(fù)中，病人可以通過多種方式與環(huán)境進(jìn)行互動(dòng)，從簡(jiǎn)單的鼠標(biāo)或者操縱桿，到由攝像頭、傳感器和觸覺反饋設(shè)備構(gòu)成的復(fù)雜互動(dòng)系統(tǒng)[51]。這一特點(diǎn)決定了VR 康復(fù)的干預(yù)方式多種多樣，可以坐在電腦前操作操縱桿[52]，也可以全身參與活動(dòng)[53]。研究證實(shí)，VR 技術(shù)在認(rèn)知功能康復(fù)評(píng)定和治療方面具有傳統(tǒng)康復(fù)所無法比擬的優(yōu)勢(shì)[54-55]。

3.5 聯(lián)合針灸 現(xiàn)代針刺研究表明，針刺督脈經(jīng)穴能改善腦血液循環(huán)，擴(kuò)張腦血管，提高大腦皮質(zhì)的興奮性[56-57]。于曉剛等[58]對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙病人取百會(huì)、神庭等督脈經(jīng)穴，經(jīng)3 個(gè)療程治療后，實(shí)驗(yàn)組日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分、MMSE 評(píng)分較對(duì)照組提升明顯。劉蘭群等[59]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)四神聰、神庭、本神進(jìn)行電針治療可顯著提高病人MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）得分。近年來，針刺治療在腦卒中后認(rèn)知功能訓(xùn)練中應(yīng)用越來越廣泛，各家集所長，創(chuàng)造出多種多樣的針刺方法，包括頭針、頭皮針、體針、舌針、靳三針、醒腦開竅針法、眼針、項(xiàng)針、電針、針?biāo)幗Y(jié)合以及溫針灸等[61]。雖然針灸治療方法多種多樣，但需要大量的臨床及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)提供更有利的證據(jù)。

4 小結(jié)

PSCI 病人的評(píng)定和早期干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要，目前在國內(nèi)已引起醫(yī)護(hù)人員的重視。PSCI 病人的整體認(rèn)知功能訓(xùn)練日趨完善，種類多樣化，技術(shù)成熟化，使得病人的認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能及自理能力均有所改善。但對(duì)認(rèn)知功能領(lǐng)域中單個(gè)領(lǐng)域的認(rèn)知訓(xùn)練，多集中于較常見認(rèn)知領(lǐng)域的評(píng)估與治療，如記憶功能、注意功能、定向功能等，而對(duì)單側(cè)忽視、視空間等領(lǐng)域的評(píng)估及治療較為少見，需要進(jìn)一步探索研究。