郭金花，楊 軼，黃麗凌

[廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院） 廣東省心血管病研究所，廣東510080]

隨著人口老齡化的發(fā)展，瓣膜病的發(fā)生率不斷增加。Roth 等[1]報道，全球32%的死亡是由心血管疾病引起的，退行性主動脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)是75 歲以上老年人最常見的瓣膜疾病，其中重度AS 占12.4%，5 年生存率為15%～50%[2]。高齡、衰弱和嚴重合并癥增加了圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，這類人群無法承受傳統(tǒng)的開胸手術(shù)方式，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）解決了嚴重主動脈瓣狹窄病人的治療困難，尤其對于高風(fēng)險手術(shù)病人。研究顯示，TAVI 可以減少術(shù)后并發(fā)癥，降低術(shù)后病人遠期死亡率[3-4]。TAVI 后引入心臟康復(fù)時，可對臨床結(jié)局產(chǎn)生積極影響，提高病人生活質(zhì)量，降低死亡率，特別是高衰弱得分的老年人[5]。我國瓣膜病術(shù)后早期心臟康復(fù)較發(fā)達國家起步晚，臨床開展早期心臟康復(fù)的較少?，F(xiàn)對國內(nèi)外研究進展進行綜述，以促進其在臨床更好地應(yīng)用。

1 心臟康復(fù)的概念

世界衛(wèi)生組織對心臟康復(fù)的定義為:心臟康復(fù)是確保心臟病病人獲得最佳體力、精神、社會功能的所有方法的綜合，以便病人通過自己的努力在社會上盡可能恢復(fù)正常的功能，過一種主動的生活”。美國心臟病學(xué) 會(American College of Cardiology，ACC)指 定 的TAVI 治療成人主動脈瓣狹窄臨床專家共識建議在TAVI 后及早動員，酌情進行心臟康復(fù)，促進體力活動[6]。歐洲心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會瓣膜病人心臟康復(fù)指南建議，瓣膜手術(shù)后運動訓(xùn)練可以在住院早期開始，心臟康復(fù)項目根據(jù)病人基線運動能力、心功能和不同瓣膜手術(shù)單獨定制[7]。心臟康復(fù)通常分為3 個階段，第一階段在住院期間啟動，重點是早期動員病人啟動心臟康復(fù)，到出院時能夠進行自我護理，以及關(guān)于疾病、治療、風(fēng)險因素管理和后續(xù)計劃的咨詢。第二階段是為期3～4 周的住院康復(fù)計劃或為期3～6 個月的有監(jiān)督的門診計劃，兩者都包括監(jiān)測運動和進一步減少危險因素。第三階段是終生維護階段，強調(diào)身體健康，減少額外的風(fēng)險因素[8]。我國開展的TAVR 病人康復(fù)訓(xùn)練包括術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后康復(fù)及出院后康復(fù)，具體康復(fù)內(nèi)容包括運動訓(xùn)練、心理支持、營養(yǎng)支持等[9-10]。

2 TAVI 病人的心臟康復(fù)

2.1 康復(fù)對象 TAVI 康復(fù)對象主要是高齡、身體虛弱、營養(yǎng)不良、合并多器官疾病及行外科手術(shù)的中高危主動脈瓣重度反流病人。TAVI 術(shù)后只要心臟功能穩(wěn)定即可進行早期康復(fù)運動[11]。對于心臟功能不穩(wěn)定[如失代償性心力衰竭、紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)分級Ⅳ級、嚴重心律失常]、嚴重高血壓或糖尿病，以及嚴重慢性阻塞性肺疾病(1 秒用力呼氣量＜50%)、超聲心動圖顯示(瓣口面積＜

1.2 cm，平均跨主動脈壓梯度≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或血流速度為≥3 m/s)、中度瓣膜旁反流或在初始運動試驗期間血流動力學(xué)惡化的病人不進行早期心臟康復(fù)運動[12]。研究顯示，TAVR 病人需要更加積極的康復(fù)，越虛弱的病人康復(fù)越有必要且更易獲益。心臟康復(fù)的重點是身體虛弱且Barthel 指數(shù)至少為70 分的病人，TAVR 術(shù)后盡早活動安全、可行、有效[13]，可明顯提高病人的運動能力，改善心理、營養(yǎng)狀況，減輕虛弱狀態(tài)，提高生活質(zhì)量和自理能力[14-15]。

2.2 康復(fù)方案 實施心臟康復(fù)方案前應(yīng)對病人進行全面的生物、心理、社會評估，為病人設(shè)定個性化方案，遵循運動處方頻度(frequency，F(xiàn))、強度(intensity，I)、時間(time,T)和類型(type,T)原 則，簡稱FITT 原 則[16]。訓(xùn)練方法多種多樣，如跑步機訓(xùn)練、Thera Band?(美國俄亥俄州阿克倫的Thera Band?)使用、力量和肌肉訓(xùn)練以及游泳。國內(nèi)心臟康復(fù)方案包括術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后住院期間康復(fù)及出院后康復(fù)指導(dǎo)，采用中西醫(yī)結(jié)合方法。心臟康復(fù)包括：①健康宣教；②依據(jù)綜合老年評估結(jié)果，針對性給予科學(xué)的心理、認知及營養(yǎng)指導(dǎo)，必要時請神經(jīng)科、心理科、營養(yǎng)科專家會診；③給予循序漸進的運動康復(fù)訓(xùn)練，如呼吸鍛煉、踝泵鍛煉、四肢肌力訓(xùn)練、步行、踏車(主動及被動結(jié)合)以及部分中醫(yī)導(dǎo)引功法等[9-10]。

2.2.1 國外運動處方 Axel 等[17]為TAVI 術(shù)后設(shè)計為期8 周的耐力及耐力聯(lián)合力量訓(xùn)練，第1 周訓(xùn)練2 次，第2 周～第8 周每周訓(xùn)練3 次。訓(xùn)練強度：進行中等強度訓(xùn)練，從40%最大攝氧量(VO2峰值)開始，到第8 周逐漸增加到70%VO2峰值。力量訓(xùn)練在耐力訓(xùn)練后進行，每周3 次中有2 次是在耐力訓(xùn)練后進行，在5 種不同的機器(臥推、劃船、肩壓、下拉、腿壓)上進行，從1 組開始，重復(fù)10 次，強度為1-Rm 的30%，然后逐漸增加到3組，重復(fù)15次，強度為1-Rm 的50%～60%。Franco等[18]研究顯示，在物理治療師和心臟病專家的指導(dǎo)下量身定制有氧遞增運動訓(xùn)練計劃，包括每天兩次，每次30 min 的自行車或跑步機運動，每周訓(xùn)練6 d（周一～周五上午、下午各1 次，周六上午1 次），從最小運動量開始，逐漸增加每天的運動量，直到Borg 感覺到的勞累評分值為14 分[19]。出現(xiàn)腹股溝并發(fā)癥或并發(fā)疾病(如感染或貧血)暫停運動，病人每天進行不超過30 min的6 min 步行試驗（6-minute walk test，6MWT）和踏板鍛煉(每天2 次，每次不超過30 min)。此外，接受每天40 min 的呼吸鍛煉。心臟康復(fù)由治療師和醫(yī)生監(jiān)督進行，一般情況每周訓(xùn)練3 次，共訓(xùn)練8 周，居家心臟康復(fù)環(huán)境中，每周訓(xùn)練4～6 d，每天訓(xùn)練2 次或3 次，為期3 周。耐力運動包括自行車、跑步機、腳踏車訓(xùn)練；力量訓(xùn)練包括舉重鍛煉、坐-站練習(xí)、健美操、呼吸和站立練習(xí)，初始強度及其增加原則根據(jù)70%的預(yù)測心率設(shè)置，取決于最初癥狀受限的負荷測試運動強度，從基線開始，逐漸將工作負荷從40%VO2峰值增加到70%VO2峰值，或基于Borg 感覺運動量表的分級。

2.2.2 國內(nèi)運動處方 許海燕等[9]研究進行序貫肢體訓(xùn)練：術(shù)后當(dāng)天以被動按摩、握拳、踝泵和上下肢輕柔等長收縮為主；術(shù)后第1 天進行床上活動，包括握力圈、上下肢抬舉、屈伸等主動訓(xùn)練、被動肢體肌肉訓(xùn)練、坐起；術(shù)后24 h 根據(jù)病人實際情況進行下地踏步、床邊活動、床上被動踏車，以緩解肌肉緊張，促進血液循環(huán)，讓病人身心放松，根據(jù)病人情況調(diào)整被動或主動運動模式以及速度；術(shù)后第2 天進行床旁活動、房間內(nèi)走動以及進一步肢體訓(xùn)練；術(shù)后第3 天進行走廊活動、肢體訓(xùn)練，根據(jù)病人情況適當(dāng)增加抗重力訓(xùn)練；術(shù)后第4 天繼續(xù)進行肢體訓(xùn)練和最低強度阻抗訓(xùn)練，繼續(xù)訓(xùn)練直到出院前，進行出院康復(fù)指導(dǎo)?？祻?fù)過程中加強心率、心律、血壓、血氧飽和度監(jiān)測、進行自感Borg 評分,訓(xùn)練期間注意觀察血壓、血氧飽和度、穿刺部位有無滲血和血腫。

3 評定指標

3.1 運動耐量 通過6MWT、肌肉力量、最大攝氧量或最大運動量(工作負荷)進行評價。6MWT 是一種簡單的運動功能測試，與NYHA 分級、生活質(zhì)量和死亡率相關(guān)，特別是晚期心力衰竭病人的評定[20]。

3.2 功能獨立性

3.2.1 Barthel 指數(shù) Barthel 指數(shù)是一個功能自主性指標?？偡?00 分，≤40 分為重度依賴；41～60 分為中度依賴；61～99 分為輕度依賴；100 分為無須依賴[21]。

3.2.2 功能獨立性測量(FIM) 可全面評定病人日常自我照顧和在社區(qū)中生存能力的方法，得分為18～126分，得分越高表明病人獨立性越強[22]。

3.2.3 Fried 衰弱表型 判斷身體功能改善情況。由心血管健康研究開發(fā)，滿足以下5 條中3 條或以上視為衰弱：①不明原因體重下降；②疲乏；③握力下降；④行走速度下降；⑤軀體活動降低（體力活動下降）[23]。

3.2.4 衰弱指數(shù)（frailty index，F(xiàn)I） FI 評估基于健康缺陷理論發(fā)展而來，選取的變量包括軀體、功能、心理及社會等多維健康變量[24]。

3.3 生活質(zhì)量 使用生存質(zhì)量測量量表評估生活質(zhì)量[25]，常見的測評工具有堪薩斯城心肌病問卷（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ）和12 項簡式健康調(diào)查(Short Form12 Questionaire，SF-12)。KCCQ是一份包含23 個項目的自填式問卷，評估身體和社會功能，以及癥狀嚴重程度。SF-12 由12 個問題組成，涉及身體和精神功能的不同方面[26]。

4 心臟康復(fù)對TAVI 病人的療效

4.1 改善生理功能 根據(jù)Eichler 等[27]研究，對TAVI術(shù)后老年病人實施運動訓(xùn)練計劃可以改善機體功能和體能，提高日常生活活動獨立性。Tamuleviciute-Prasciene等[28]對嚴重主動脈瓣狹窄的衰弱病人進行以運動為基礎(chǔ)的康復(fù)鍛煉，提高了步行速度，改善了日常生活活動中的平衡和表現(xiàn)。Fauchère 等[29]在一項回顧性研究中，評估了CRP，包括低/中強度的體操、有氧鍛煉和呼吸鍛煉，每天2 次或3 次，每周6 d，病人在6MWT 和醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)評估中也有類似的益處。于子凱等[30]研究顯示，33 例病人心臟康復(fù)治療后，病人的營養(yǎng)不良風(fēng)險、活動能力、虛弱程度評分和比例優(yōu)于治療前。齊喜玲等[10]研究顯示，TAVI 術(shù)后心臟康復(fù)1 個月后隨訪，病人步行距離、舒張壓高于TAVI 前病人。

4.2 改善心理狀態(tài) 在一項前瞻性研究中，TAVR病人接受了為期3 周的住院心臟康復(fù)，HADS 評分明顯改善[27]。

4.3 提高生活質(zhì)量 Eichler 等[27]研究顯示，對136 例TAVR 病人實施多學(xué)科心臟康復(fù)計劃，包括病人教育、飲食咨詢、心理支持、風(fēng)險因素管理以及個性化訓(xùn)練部分，如自行車鍛煉、步行和力量訓(xùn)練，出院時病人6MWT 從（278.8±118.9）m 提高到（335.1±133.0）m，最大踏車運動能力從（50.8±20.3）W 提高到（58.9±21.3）W，體弱病人比例由36.9%降至27.9%，生活質(zhì)量生理維度（PCS）和心理維度（MCS）評分分別提高

2.5 分和3.4 分，改善了病人的生活質(zhì)量。Axel 等[31]研究顯示，與常規(guī)護理相比，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)后8 周的運動訓(xùn)練可提高病人最大攝氧量，但病人在KCCQ 和SF-12 評分方面沒有明顯提高，可能與研究樣本量少、干預(yù)時間短有關(guān)。

5 小結(jié)

TAVI 術(shù)后進行早期心臟康復(fù)可以改善病人生理功能，提高日常生活活動能力，改善病人的心理狀態(tài)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，特別是對衰弱、高齡病人。國外很多學(xué)者對此已給予充分的肯定，國內(nèi)學(xué)者進行了一定研究，也證實心臟康復(fù)的重要性。我國心臟康復(fù)較發(fā)達國家起步晚，心臟康復(fù)機構(gòu)發(fā)展還不健全，對于心臟康復(fù)程序還沒有統(tǒng)一的標準。鼓勵學(xué)者積極探索適合國內(nèi)人群的心臟康復(fù)項目，制定安全、個體化的運動方案，同時加強醫(yī)務(wù)人員對心臟康復(fù)重要性的認識，落實TAVI 術(shù)后病人心臟康復(fù)的實施。