李承功,指導(dǎo)老師：徐蓮薇

(1．山東省臨沭縣中醫(yī)醫(yī)院,山東 臨沂276700;2．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 徐匯200032)

多囊卵巢綜合征(polylystic ovarian syndrome,PCOS)主要表現(xiàn)為青春期育齡期生殖功能障礙(多囊卵巢、排卵障礙、高雄激素血癥、促性腺激素異常等)、糖代謝異常(胰島素抵抗、高胰島素血癥、血糖增高、脂質(zhì)代謝紊亂、肥胖等)。目前認(rèn)為約有70%的PCOS患者有肥胖癥[1],本病患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如高血壓、糖尿病、子宮內(nèi)膜癌和心血管疾病的發(fā)病率明顯增高[2]?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“血枯之與血隔,本自不同,蓋隔者,阻隔也?！薄陡登嘀髋啤し逝植辉小吩啤皨D人有身體肥胖,痰涎甚多,不能受孕”,故肥胖型PCOS 屬于中醫(yī)“不孕”“癥瘕”“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“崩漏”等范疇。綜合各家學(xué)術(shù)及筆者臨床實踐經(jīng)驗分析認(rèn)為,肥胖型PCOS病機(jī)以肝腎郁滯、脾失健運(yùn)為本,痰脂瘀阻隔壅滯沖任胞脈為標(biāo),胞宮胞絡(luò)痹阻引起[3-4]。現(xiàn)將臨證治驗總結(jié)如下。

1 肝腎郁滯,脾失健運(yùn)為本

“肝者,將軍之官,謀慮出焉?！备螌倌?主疏泄,藏血,有調(diào)節(jié)生殖功能和轉(zhuǎn)運(yùn)疏布代謝職能,具體表現(xiàn)為：一是調(diào)控腦腎-天癸-沖任-血室軸動態(tài)穩(wěn)衡,分泌釋放天癸及陰精,作用于沖、任、督、帶及血室,使胞脈胞絡(luò)順暢,血海充盈,胞宮規(guī)律施泄月經(jīng),卵巢萌發(fā)排卵;二是肝氣左升,調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降樞紐,暢運(yùn)中州,樞機(jī)分利,脾運(yùn)有常,精微疏布,上為乳汁,下歸血海,故言女子以肝為先天,以血為本?！吨T病源候論·婦人雜病諸候》言：“腎為陰,主開閉,左為胞門,右為子戶,主定月水,生子之道?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》中言：“腎者主蟄,封藏之本,精之處也。”腎藏精,生髓化血,分泌釋放天癸,“經(jīng)水出諸腎”“胞絡(luò)者,系于腎”,任通沖盛,維持行經(jīng)孕育?？傊?肝腎精血同源,乃經(jīng)孕之本?！端貑枴り庩杽e論》云：“二陽之病發(fā)心脾,有不得隱曲,女子不月?！薄陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》言：“夫經(jīng)水出諸腎,而肝為腎之子,肝郁則腎亦郁矣;腎郁而氣必不宣,前后之或斷或續(xù),正腎之或通或閉耳?！币虼烁斡魵饨Y(jié),疏泄失職,不能調(diào)節(jié)中州升降樞機(jī),精血轉(zhuǎn)化失衡,腎不固藏,藏泄失司,經(jīng)血阻隔不能下注沖任血室,卵鎖不能萌發(fā)破排,而致血隔、經(jīng)閉、不排卵、不孕,故肝腎郁滯,脾失樞利為肥胖型PCOS病之根本。

2 痰脂瘀阻沖任胞絡(luò)為標(biāo)

肥胖型PCOS 癥狀多見月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、形體肥胖、多毛、痤瘡、不孕等?！秹凼辣Ｔ吩疲骸胺适D人,經(jīng)水或二三個月一行者,痰盛而軀脂閉塞經(jīng)脈也?！薄兜は姆āぷ铀谩费裕骸叭羰欠适D人,稟受甚濃,恣于酒食之人,經(jīng)水不調(diào),不能成胎,謂之軀脂滿溢,閉塞子宮?！薄皨D人胞門濁膩者”,故肥胖型PCOS 主因痰脂濁膩閉塞胞宮胞脈而致。《素問·舉痛論》云“百病皆生于氣也”;《婦科秘訣大全》云“婦人以血為?！魵饩佣唷?《景岳全書·痰飲》云“痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎”。郁怒氣竭肝傷,加之飲食不節(jié),稟受甚厚,恣于酒食,以致：①肝失舒暢,脾胃升降樞機(jī)失利;②脾腎陽虛,不能溫運(yùn)水液,水濕內(nèi)聚,泛生痰濁,宮巢失煦,無力萌發(fā)排卵;③水谷精微不能化生營血,下歸血海,而致膏濁脂膜過度滋生充滿,形體肥碩;④《諸病源候論·婦人雜病諸候》言：“婦人病積經(jīng)久,則令無子,亦令月水不通。”氣機(jī)不利,痰濁脂膏,阻滯脈絡(luò),病積經(jīng)久,易致血瘀;痰脂瘀衃,病理產(chǎn)物,亦為病因,壅遏閉阻沖任、胞宮、胞脈、胞絡(luò),元寶之戶不開,血隔經(jīng)閉,卵凋不孕?！度f氏婦人科》言：“挾痰者,痰涎壅滯,血海之波不流。故有過期而經(jīng)始行,或數(shù)月而經(jīng)一行,及為滯為帶,為經(jīng)閉,為無子之病?！卑}主沖任之血,沖脈為五臟六腑血海,月經(jīng)之本,故痰濁、膏脂、瘀衃壅滯沖任胞宮,胞脈胞絡(luò)閉阻致月信不調(diào)、不孕是肥胖型PCOS的病機(jī)之標(biāo)。

3 證型分型辨析

根據(jù)患者臨床具體表現(xiàn),四診合參,主要可分為以下證型,便于臨床辨證論治。

3.1 肝脾郁滯型 婦人善懷多妒忌而易于郁結(jié),不得隱曲,氣竭肝傷,疏泄失職,母不生子,心氣不得下通,血海隔滯,胞脈郁阻,故心煩易怒、憂郁寡歡、胸脅脹滿、月事衰少、閉停;木旺乘土,脾郁失運(yùn),或疏泄過激,精微轉(zhuǎn)化失常,膏脂充盈,則內(nèi)分泌紊亂和糖、脂代謝異常[3],見形體肥碩、倦臥懶動、嘔惡滿悶、太息納少;藏血疏泄失司,脾胃樞機(jī)不利,亦影響心腎水火相濟(jì),榮血乏源且隔滯沖任二脈,不能下歸血海,見月經(jīng)量少,漸至停閉。

3.2 痰脂瘀阻絡(luò)型 《女科切要》云：“肥白婦人,經(jīng)閉而不通者,必是濕痰與脂膜壅塞之故也。”肝郁疏泄失司,中州升降不利,腎陽失于蒸騰溫煦,水泛為痰,水谷精微轉(zhuǎn)運(yùn)疏布化生異常,膏脂壅滿,痰脂凝聚,下注血室,即丹溪“脂膜閉塞子宮”之謂;痰濕停留胞絡(luò),阻遏氣機(jī),氣滯血瘀,痰脂瘀滯,沖任梗阻,“婦人榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)斷絕不通,邪氣便得往入,合于子臟”,終致月經(jīng)量少、稀發(fā)、閉經(jīng)、崩漏、不孕、肥胖等。

3.3 肝郁化火型 《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！薄度f氏婦人科·調(diào)經(jīng)章》：“女子之性,執(zhí)拗偏急,忿怒妒忌,以傷肝氣?！备握{(diào)暢情志氣機(jī),惡抑郁,主藏血,內(nèi)寄相火,若五志過極,則肝氣郁結(jié),氣滯血瘀;或久郁化火,灼傷津液,瘀血內(nèi)停,積于胞中,沖任失調(diào),表現(xiàn)為月經(jīng)后期、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或者崩漏、火熱性肥胖病;肝火上炎,則心煩易怒、經(jīng)前經(jīng)時乳房脹痛、不寐、抑郁;木旺侮金,肺熱郁積,面生痤瘡、高雄激素血癥及胰島素抵抗等PCOS癥狀[4]。

3.4 脾腎陽虛型 《傅青主女科·種子門》云：“無腎中之火氣,則脾之氣不能化。唯有腎之……蓋胃土非心火不能生,脾土非腎火不能化。心腎之火衰,則脾胃失生化之權(quán)。”命門為沖任之血海。脾胃屬土,腎乃陰陽之臟,水火之宅;命門火衰,不能溫煦脾土,水谷不化,營氣津液不能調(diào)和,氣血乏源;濕濁停滯,凝聚成痰;陽虛失運(yùn),精微難成,堆積成膏,脂滿充盈,占據(jù)血室,致肥胖、月經(jīng)遲發(fā)量少、經(jīng)閉;胞宮卵巢皆為奇恒之腑,能藏能泄,脾腎陽衰,宮巢失煦,沖任虛寒,藏泄失司,卵子無力萌發(fā),經(jīng)間氤氳之時,無力重陰化陽,故經(jīng)血不行、不排卵、不孕。

4 治則方藥

臨證以培根固本、標(biāo)本兼治為總治則;疏肝解郁、溫腎培元、運(yùn)脾樞利以治本,祛痰消脂、行氣活血、調(diào)暢沖任以治標(biāo),胞脈胞絡(luò)暢通,血歸胞宮而經(jīng)調(diào);鼓其氤氳,歸宿下元,深得廣嗣?！稄埵厢t(yī)通》云：“大率婦人肥盛者,多不能孕,以中有脂膜閉塞子宮也。雖經(jīng)事不調(diào),當(dāng)與越鞠丸,二陳抑氣養(yǎng)胃之類……子戶虛寒不攝精者,秦桂丸最當(dāng)。婦人多有氣郁不調(diào),兼子臟不凈者,加味香附丸,男服聚精丸。若因瘀積胞門,子宮不凈,或經(jīng)閉不通,或崩中不止,寒熱體虛,而不孕者,局方皺血丸為專藥?！盵5]初步給出診治方藥,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識,具體治則用藥如下。

4.1 肝脾郁滯型 “有因脾郁傷而血耗損者,有因胃火而血消爍者,有因脾胃損而血少者……補(bǔ)之;怒傷肝而不行者,和而補(bǔ)之”“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾氣”。總的治則為疏肝理脾、調(diào)暢氣機(jī),使肝脾調(diào)和,樞機(jī)順暢,轉(zhuǎn)運(yùn)有司,氣血歸經(jīng),經(jīng)調(diào)有妊。方藥采用自擬調(diào)肝種玉湯,組成：白芍、香附、當(dāng)歸、白術(shù)、牡丹皮、茯苓、炒枳殼、柴胡、香櫞、陳皮。經(jīng)量少者加丹參、阿膠、牛膝,以滋陰養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng);合并高泌乳素血癥者加麥芽、蒺藜、蟬蛻,以疏肝降泌、平衡天癸;高血糖者加葛根、天花粉、山藥,以健補(bǔ)中州、生津斂陰;月經(jīng)淋漓不斷者加醋龜板、黑芥穗,以疏肝益腎、固沖止血;合并乳腺增生和子宮肌瘤等癥瘕者加醋鱉甲、牡蠣、浙貝母等,以開郁化痰、軟堅散結(jié);合并心理性障礙者加遠(yuǎn)志、益智仁、酸棗仁、琥珀等,以養(yǎng)心舒神、重鎮(zhèn)安志。本方由逍遙散、開郁種玉湯和越鞠丸加減化裁而成,諸方合用,具有疏肝解郁、健脾理氣、開郁通脈、調(diào)經(jīng)助孕之效。目前認(rèn)為,疏肝理脾藥可以顯著改善PCOS 患者卵巢體積、子宮內(nèi)膜厚度,降低促黃體生成素(LH),改善胰島素對抗,提高周期排卵率、妊娠率[6-7]。

4.2 痰脂瘀阻滯型 《丹溪治法心要》云：“肥者不孕,因軀脂閉塞子宮而致,經(jīng)事不行,用導(dǎo)痰之類?！薄稄埵厢t(yī)通》云：“肥盛飲食過度而經(jīng)水不調(diào)者,乃是濕痰,宜蒼術(shù)、半夏、茯苓、白術(shù)、香附、澤瀉、芎、歸;軀脂滿而經(jīng)閉者,以導(dǎo)痰湯加川連、川芎?！惫手委熢瓌t為運(yùn)脾、祛痰消脂化膏、行氣活血祛瘀。方用自擬啟宮蕩胞丸,組成：川芎、白術(shù)、半夏曲、香附、茯苓、陳皮、膽南星、枳實、石菖蒲、桃仁、紅花、莪術(shù)、神曲、穿山甲。若檢測抗苗勒管激素(AMH)低于正常,難以育卵者,可配伍五子衍宗丸、二至丸等加減,以益腎填精、滋陰育卵;合并糖代謝異常、胰島素抵抗者,可配合張錫純玉液湯加減,配伍黃芪、葛根、雞內(nèi)金等,以建中理氣、生津消食化瘀;合并輸卵管積水、粘連梗阻者,加澤蘭、土鱉蟲、炮山甲、皂角刺,以軟堅化瘀、消癥散結(jié)、利水通絡(luò)。本方采用啟宮丸、滌痰湯、局方破血丸和血府逐瘀湯加減化裁而成,諸方合用,蠲除濁邪,暢通胞脈,胞絡(luò)順暢,經(jīng)調(diào)子嗣。目前研究認(rèn)為,痰阻性PCOS患者與胰島素抵抗關(guān)系最為密切,糖脂代謝紊亂是痰阻型PCOS的重要生理病理基礎(chǔ)[8]。運(yùn)脾化痰藥物可改善月經(jīng),調(diào)節(jié)患者LH、睪酮(T)、促卵泡生成素(FNS),阻斷肥胖、IR,打破內(nèi)分泌代謝的惡性循環(huán),阻斷PCOS進(jìn)程,對預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥具有重要意義[9]。

4.3 肝郁化火型 《素問·至真要大論》云：“諸逆沖上,皆屬于火?！睔庥杏啾闶腔?久郁化火,火為陽邪,易灼津煉痰成瘀?！端貑枴ちo(jì)大論》言：“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之。”治以清肝瀉火,解郁理氣,涼血散瘀,用藥宜辛開苦降。方用自擬化肝逐瘀湯加減,組成：赤芍、牡丹皮、梔子、丹參、生地黃、柴胡、香附、枳殼、龍膽草、黃芩、夏枯草、紅花。該方由張介賓的化肝煎和龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散、膈下逐瘀湯化裁而成。肝郁化火旺者,加知母、大黃、水牛角,以清肝瀉火、涼血解郁;夾痰邪者,加枳實、竹茹、鮮竹瀝,以理氣破積、清化濁痰;伴熱灼血瘀明顯者,加益母草、王不留行、水蛭,以清熱泄?jié)帷鲅?合并高雄激素血癥者,加女貞子、墨旱蓮、紫河車、醋龜板,以滋陰益腎、壯水降雄;合并痤瘡者,加黃連、連翹、野菊花,以清火泄?jié)?、祛濕解?卵泡不發(fā)育者,加女貞子、山萸肉、枸杞子,以滋陰降火、益精育卵。諸藥合用,解郁降火,涼血祛瘀,使肝氣調(diào)暢,瘀火消除,經(jīng)調(diào)卵育。清肝瀉火藥可以明顯減少胰島素,改善胰島素抵抗患者癥狀[10],逆轉(zhuǎn)紊亂的內(nèi)分泌水平,降低雄激素水平,改善炎癥微環(huán)境狀態(tài),消除月經(jīng)不調(diào)、痤瘡、經(jīng)前乳脹、心煩易怒、口干口苦等癥狀,促進(jìn)排卵,利于懷孕[11]。

4.4 脾腎陽虛型 脾居中焦,升降樞紐;腎寄相火,陽氣之本,溫運(yùn)中州,治水、生髓、化血;脾腎失協(xié),升降失常,經(jīng)閉卵鎖不孕?！峨y經(jīng)·十四難》云：“損其脾者,調(diào)其飲食,適其寒溫。損其肝者,緩其中。損其腎者,益其精?！敝我藴剡\(yùn)脾陽,培腎固本,以化痰去脂,暢通沖任,平衡腎-天癸-沖任-胞宮,經(jīng)調(diào)嗣育。采用自擬內(nèi)補(bǔ)二天湯加味,組成：鹿茸、菟絲子、沙苑子、蒺藜、熟地黃、炮附片、肉蓯蓉、官桂、五靈脂(炒)、覆盆子、麩炒白術(shù)、巴戟天、炙甘草。伴五更瀉者,加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂,以補(bǔ)火生土、溫補(bǔ)脾腎;甲狀腺功能異常者,加海藻、黃藥子,以軟堅散結(jié)、化痰消癭;合并抗精子抗體陽性等免疫性不孕者,加黃芪、白術(shù)、山藥,以健脾補(bǔ)中、益氣扶正;合并卵泡不發(fā)育者,加紫河車、龜板膠,以血肉有情,補(bǔ)腎益精;合并卵泡不破裂黃素化者,加茺蔚子、皂角刺,以化瘀破卵。該方由內(nèi)補(bǔ)丸、右歸丸、溫胞飲和少腹逐瘀湯加減化裁而成,諸方合用,以益腎培元,溫運(yùn)中州,陰中求陽,先后二天同溫共補(bǔ),陰平陽秘,調(diào)經(jīng)助孕,暖宮孕子?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,溫陽補(bǔ)腎藥可使T、LH 明顯下降,促進(jìn)排卵[12]。

5 小結(jié)

總之,肥胖型PCOS病機(jī)以肝腎郁滯、脾失樞運(yùn)為本,痰脂瘀滯沖任為標(biāo),涉及心脾二臟,主要表現(xiàn)為經(jīng)孕異常,實多虛少。采用補(bǔ)虛瀉實,標(biāo)本兼治,以肝腦-腎、天癸-沖任-胞宮穩(wěn)衡為總治則。臨床上PCOS患者證型?；ゼ?要謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬,“雜合以治,各得其所宜”(《素問·異法方宜論》),疏肝益腎,祛痰消脂,行氣活血,祛瘀通脈,本固痰脂濁瘀不生,陽施陰化,氣血和調(diào),胞脈胞絡(luò)順暢,任通沖盛,月事時下;陰搏陽別,二氣相感,是以有妊,謂之有子。目前研究認(rèn)為,補(bǔ)腎疏肝、祛痰化瘀消脂藥可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸(APO),降低胰島素、雄激素水平,改善卵巢微循環(huán)和卵泡發(fā)育,提高黃體功能,利于受孕[13]?；颊咴谒幬镏委煹耐瑫r,還需節(jié)制飲食,調(diào)暢情志,合理運(yùn)動,減重降脂,或者配合針灸、刮痧、中藥足浴、中藥灌腸等中醫(yī)適宜技術(shù),必要時中西互參,加用達(dá)英-35、格華止、來曲唑協(xié)同調(diào)節(jié)代謝、調(diào)經(jīng)育卵、促排助孕。