米 娜 趙祖國 趙漢寧 戴慧敏 鐘文招 徐軍發(fā)

(廣東醫(yī)科大學(xué),東莞 523808)

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主干課程之一，也是介于基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科之間的橋梁學(xué)科。作為執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的必考科目，其重要程度不言而喻。但是醫(yī)學(xué)免疫學(xué)邏輯性比較強(qiáng)，抽象難懂，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高。新型冠狀病毒疾病(簡稱新冠)的流行，促使全民網(wǎng)課的模式突然到來，在新的教學(xué)模式下，如果只是完成教學(xué)任務(wù)，將課程內(nèi)容錄好，設(shè)置大量任務(wù)點(diǎn)強(qiáng)迫學(xué)生完成學(xué)習(xí)，勢必導(dǎo)致學(xué)生產(chǎn)生抵觸心理，失去學(xué)習(xí)動力，也會給后期臨床課程的學(xué)習(xí)帶來一定的阻礙。因此，如何以學(xué)生愿意接受的方式引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)？疫情期間，充分利用傳染病與醫(yī)學(xué)免疫學(xué)之間廣泛而久遠(yuǎn)的關(guān)聯(lián)性，將不斷更新的疫情消息化為本課程的開篇引入和課后思考，既能促進(jìn)學(xué)生對本專業(yè)知識的深入學(xué)習(xí)，也能讓學(xué)生感受到國家力量、科技力量和團(tuán)結(jié)的力量對于抵御新發(fā)傳染病的重要性，在傳授知識的同時(shí)幫助醫(yī)學(xué)生在創(chuàng)造社會價(jià)值過程中明確自身價(jià)值和社會定位，將專業(yè)知識與思政內(nèi)容巧妙融合。本團(tuán)隊(duì)在制作網(wǎng)絡(luò)課程以及與學(xué)生、教師的交流過程中有一些思考和體會，現(xiàn)就課程總體設(shè)計(jì)、課前的開篇引入、課中的主線把握及課后的探索精神培養(yǎng)等方面的內(nèi)容與同行們探討。

1 課程設(shè)計(jì)上充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，與學(xué)生無縫對接

網(wǎng)絡(luò)教學(xué)不受時(shí)間和空間限制，但也正是如此，無法將同學(xué)們的思想同時(shí)集中在一起。此時(shí)教師的任務(wù)就是尋找聚焦點(diǎn)。身處疫情中，即便教師閉口不談，同學(xué)們也免不了要接觸大量的疫情消息，而此類消息魚龍混雜，良莠不齊，與其讓學(xué)生隨意接受信息，不如將同學(xué)們關(guān)心的、焦慮的新冠流行情況、病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診治標(biāo)準(zhǔn)及方案的制定等各方面的信息作為切入點(diǎn)，讓同學(xué)們帶著興趣或問題進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，變被動“要學(xué)”為主動“好學(xué)”。如最初網(wǎng)上流傳，武漢出現(xiàn)的不明原因的肺部感染可能是病毒引發(fā)的，此時(shí)推送相關(guān)文章，引導(dǎo)學(xué)生將已掌握的呼吸道病毒感染的特性觸類旁通，初步了解此類疾病雖具傳染性，但大部分感染也具有自限性[1]。讓學(xué)生在做好常規(guī)預(yù)防的同時(shí)避免恐慌。再如曾經(jīng)網(wǎng)上流傳多種不同預(yù)防新冠的中藥組方，一度導(dǎo)致各中藥房中藥售罄。此時(shí)借助同學(xué)在學(xué)習(xí)群中咨詢的機(jī)會，提供相關(guān)研究結(jié)果，幫助學(xué)生理解中醫(yī)辨證論治的理論[2]。既肯定了中醫(yī)治療的優(yōu)勢與前景，也提示學(xué)生治療效果因人而異，具有不確定性。討論的問題不局限于醫(yī)學(xué)免疫學(xué)，目的是讓同學(xué)們在學(xué)習(xí)的過程中明確醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的整體性，思考問題需要從全局考慮，并逐步樹立科學(xué)態(tài)度，做到不造謠、不信謠、不傳謠、能辟謠。切入的案例并不是越多越好，也不能是簡單的堆砌，應(yīng)該是適量、適度、適合的實(shí)例。輔以相關(guān)的課后討論與知識拓展，在“溫故”的基礎(chǔ)上激發(fā)學(xué)生“知新”的欲望，起到事半功倍的教學(xué)效果。這對于專業(yè)教師而言確實(shí)是一個新的挑戰(zhàn)，但也是一個機(jī)遇。相信只要肯嘗試，對于線上教學(xué)一定會從陌生到了解，從熟悉到熟練。

2 選擇臨床真實(shí)案例為開篇引入，促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的動力

利用臨床對醫(yī)學(xué)生的吸引力，依托此次新冠的流行特點(diǎn)，讓學(xué)生認(rèn)真學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識，挑選合適的開篇案例非常關(guān)鍵。本課程的開篇是央視新聞發(fā)布的新冠病毒侵入到機(jī)體后引發(fā)免疫反應(yīng)的一個短視頻[3]。該動畫制作生動形象，時(shí)間長短合適，難度適宜，由淺至深，內(nèi)容比較適合初學(xué)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的同學(xué)。6 min的視頻，既介紹了同學(xué)們剛剛學(xué)過的醫(yī)學(xué)微生物學(xué)的內(nèi)容，如病毒的基本性狀及復(fù)制方式等，讓同學(xué)們覺得學(xué)以致用，又提出一些相對陌生的名詞，讓同學(xué)們大腦飛速運(yùn)轉(zhuǎn)?？赐暌曨l之后，提出一些問題，如：為什么巨噬細(xì)胞的打擊被稱為“無差別打擊”？怎樣用專業(yè)術(shù)語描述“B細(xì)胞與病毒信息吻合”？借助這些問題，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入免疫學(xué)緒論的學(xué)習(xí)，了解機(jī)體免疫應(yīng)答的種類，明白固有免疫的本質(zhì)即為“無差別打擊”，而所謂“信息吻合”體現(xiàn)出適應(yīng)性免疫的特異性。通過簡單的科普性視頻引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入專業(yè)領(lǐng)域，門檻不高，易于理解。通過觀看視頻及自學(xué)，學(xué)生了解免疫功能的基本框架，理解免疫系統(tǒng)內(nèi)各細(xì)胞和分子是相互協(xié)助、相互影響的關(guān)系，也讓學(xué)生明晰免疫效應(yīng)的發(fā)生是利與弊的共存。相信同學(xué)們帶著疑問學(xué)習(xí)緒論部分，能初步樹立正確的免疫觀。課后思考題引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入下一階段的學(xué)習(xí)：①視頻中為何提出此次產(chǎn)生的抗體只針對此種病毒而不管其他病原體？(提示：參看抗原)；②什么是中和毒性？為什么抗體能指引巨噬細(xì)胞發(fā)揮作用？(提示：參看抗體)；③B細(xì)胞為何能鎖定病毒信息并存檔，這是機(jī)體什么現(xiàn)象導(dǎo)致？引發(fā)的反應(yīng)有何特點(diǎn)？(提示：參看體液免疫應(yīng)答)。問題的設(shè)置不宜過多，點(diǎn)到即可。問題的推送像播放連續(xù)劇一樣，環(huán)環(huán)相扣。引導(dǎo)學(xué)生在不知不覺中展開思考和學(xué)習(xí)。有些同學(xué)甚至主動拓寬學(xué)習(xí)范圍，此時(shí)，教師可推薦更多的網(wǎng)絡(luò)資源。

3 始終圍繞課程的核心主線，是保證教學(xué)質(zhì)量的基石

主線是一章內(nèi)容甚至一本書中占主導(dǎo)地位或主要統(tǒng)領(lǐng)事物發(fā)展的線條，特指內(nèi)容的主要線索[4]。教學(xué)過程中的引導(dǎo)、討論、探究等環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)，都應(yīng)始終圍繞主線層層遞進(jìn)。與線下教學(xué)不同，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)時(shí)，同學(xué)們不用完全跟著老師的節(jié)奏，可以根據(jù)自己的興趣選擇相關(guān)的章節(jié)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。所以本教學(xué)團(tuán)隊(duì)在整體設(shè)計(jì)時(shí)考慮將核心案例串聯(lián)一個單元的各章內(nèi)容。此單元設(shè)計(jì)并不是目錄上前后排列的幾個章節(jié)，而是在空間上緊密關(guān)聯(lián)的分子、細(xì)胞及生理或病理機(jī)制甚至應(yīng)用，是完整的從基礎(chǔ)到臨床的組合。設(shè)計(jì)出的單元各組分之間沒有明顯的界限，可以相互交叉，從中體現(xiàn)出免疫效應(yīng)的整體性。如學(xué)習(xí)免疫分子及其應(yīng)用時(shí)，主題討論區(qū)發(fā)放兩個核心案例：一為國家衛(wèi)健委發(fā)布的第7版診療方案[5]，其中突出抗體的檢測作為輔助診斷的指標(biāo)；二是招募痊愈患者獻(xiàn)血，用免疫血清治療危重癥患者的消息[6]。兩個案例主線為抗體，從診斷到治療，此教學(xué)單元涵蓋抗原、抗體、體液免疫、免疫學(xué)診斷和防治并拓展至超敏反應(yīng)等病理免疫。為了便于同學(xué)們體會免疫學(xué)的整體性和邏輯性，學(xué)習(xí)內(nèi)容按單元發(fā)放，設(shè)置的問題具有系統(tǒng)性。如《抗原》一章設(shè)問機(jī)體為什么能產(chǎn)生抗體？能與抗體發(fā)生特異性結(jié)合的物質(zhì)有何特性？《抗體》一章則針對抗體的結(jié)構(gòu)與功能、各類免疫球蛋白的特性進(jìn)行思考與討論。再通過分析抗體產(chǎn)生的基礎(chǔ)引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)體液免疫應(yīng)答，明確IgM、IgG檢測時(shí)間段的選取和臨床意義。免疫血清用于治療的案例，在正面宣揚(yáng)奉獻(xiàn)精神的同時(shí)，再次鞏固了抗體的免疫學(xué)應(yīng)用。在《免疫應(yīng)答》一章中提問：是不是抗體的使用是百利而無一害呢？這種問題既督促學(xué)生反思抗體的免疫原性，又將思考延伸到到超敏反應(yīng)和自身免疫病的致病機(jī)制，從而避免學(xué)生陷入絕對化的漩渦。免疫作用的利弊共存現(xiàn)象，在細(xì)胞因子風(fēng)暴的案例中可再次顯現(xiàn)。針對不同的患者情況，有使用IFN-γ上調(diào)免疫功能抗病毒的療法，也有使用托珠單抗抑制細(xì)胞因子風(fēng)暴的方案[7]。由一個案例無縫銜接基礎(chǔ)與臨床，有利于臨床現(xiàn)象的理解，更有利于基礎(chǔ)知識的記憶。通過對此模塊探究式的學(xué)習(xí)，學(xué)生領(lǐng)悟到，治療方案并不是千篇一律，作為醫(yī)生應(yīng)該針對不同患者的不同機(jī)體狀態(tài)，制定出最為合適的治療方案。這需要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，幫助學(xué)生樹立職業(yè)發(fā)展的信心和目標(biāo)。

在免疫細(xì)胞單元的主題討論區(qū)選用兩個捐獻(xiàn)的案例：①王福生院士團(tuán)隊(duì)對新冠患者遺體捐獻(xiàn)者的病理解剖結(jié)果[8]；②危重癥患者的肺移植治療初探[9]。圍繞兩個案例，在白細(xì)胞分化抗原一章提問CD分子的基本概念，CD分類的意義？關(guān)于CD4+T和 CD8+T淋巴細(xì)胞分類的原則及各自的作用特點(diǎn)、Th細(xì)胞主要作用、T細(xì)胞分類方式等，則是在學(xué)習(xí)淋巴細(xì)胞時(shí)應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)。同學(xué)們應(yīng)明白，在各種報(bào)道中，不同T細(xì)胞表述方式的意義所在。而病理報(bào)告中提及的CD8+T含有高濃度細(xì)胞毒性顆粒的現(xiàn)象，引導(dǎo)學(xué)生推測患者淋巴細(xì)胞明顯減少的機(jī)制有沒有可能是CD8+T導(dǎo)致，這一點(diǎn)既驗(yàn)證了抗病毒免疫的理論，與HIV引發(fā)AIDS的損傷機(jī)制也有類似。待同學(xué)的學(xué)習(xí)進(jìn)入免疫缺陷時(shí)設(shè)問：①解釋抗AIDS藥物治療新冠肺炎有效的可能性機(jī)制；②針對移植治療案例討論哪些疾病可采用移植進(jìn)行治療，移植前應(yīng)考慮哪些因素[9]。此問題吸引學(xué)生預(yù)習(xí)移植免疫的同時(shí)兼顧復(fù)習(xí)MHC。問題一環(huán)扣一環(huán)，學(xué)生會經(jīng)歷從基礎(chǔ)學(xué)習(xí)到臨床診斷和治療又回顧基礎(chǔ)理論的過程，體會基礎(chǔ)科學(xué)的重要性。此教學(xué)模塊串聯(lián)膜表面分子、淋巴細(xì)胞、細(xì)胞免疫應(yīng)答、抗感染免疫、免疫調(diào)節(jié)，關(guān)聯(lián)超敏反應(yīng)、MHC、免疫缺陷乃至移植、藥理等學(xué)科知識。教學(xué)過程中不僅強(qiáng)化了基礎(chǔ)知識，也宣傳了器官及遺體捐獻(xiàn)的大愛精神。通過教師發(fā)布貼近生活、跨章節(jié)甚至跨學(xué)科、在難度和復(fù)雜度上遞進(jìn)式的探究性任務(wù)，將前期學(xué)習(xí)的內(nèi)容進(jìn)行架構(gòu)，讓平面的內(nèi)容更富有立體感。體現(xiàn)出免疫系統(tǒng)各成分的作用無輕重之分，是相互影響、相互調(diào)節(jié)的關(guān)系。讓學(xué)生學(xué)會用整體觀、全局觀理解醫(yī)學(xué)免疫學(xué)，也明白一名合格的醫(yī)生，須具備全面的醫(yī)學(xué)知識。

4 培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)態(tài)度，提供探索未知世界的鑰匙

網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的一大優(yōu)點(diǎn)是學(xué)生敢于在虛擬的平臺上發(fā)言互動，敢于探索未知。為了更好地激發(fā)學(xué)生辯證的、系統(tǒng)性的思維能力，問題導(dǎo)向非常關(guān)鍵，例如關(guān)于此次感染新冠的一些患者在病情好轉(zhuǎn)后又突然惡化，可能的發(fā)病機(jī)理是超敏反應(yīng)性損傷？還是免疫缺陷性表現(xiàn)？亦或兩種截然不同的情況并存？如果想確定還需要哪些輔助診斷？如此提問既幫助同學(xué)將超敏反應(yīng)、免疫缺陷病的機(jī)制徹底弄清，也有利于拓展思維空間。設(shè)置的問題應(yīng)兼具科學(xué)性和延伸性，避免名詞解釋性的問題，旨在培養(yǎng)學(xué)生在遇到未知疾病時(shí)兼具宏觀和微觀的思維能力。也應(yīng)讓學(xué)生明白，人類不是萬能的，存在認(rèn)知的空白。即便如此，當(dāng)人類面對一種未知疾病時(shí)，切忌慌了手腳。只要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，本著科學(xué)的態(tài)度，各學(xué)科之間相互協(xié)作，相信摸著石頭一步一步總能到達(dá)成功的彼岸。如今我們不僅已經(jīng)治愈的絕大部分患者，而且也提出有效的防控措施并逐步著手實(shí)施。我們也始終堅(jiān)信這不是一個人的戰(zhàn)場，國家衛(wèi)健委在短短不到兩個月的時(shí)間內(nèi)針對全國多種診斷、治療和預(yù)防的效果進(jìn)行研判，歸納更新到第7版診療方案中，這種科學(xué)負(fù)責(zé)的態(tài)度彰顯出集體的智慧和國家抗擊疫情的決心。只要齊心協(xié)力，眾志成城，最終一定能打贏這場“戰(zhàn)疫”。在學(xué)習(xí)專業(yè)知識的同時(shí)，思政內(nèi)容也如泉水般流過，潤物細(xì)無聲。

5 結(jié)語

未來已來，無需等待。網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)深入各行各業(yè)。同學(xué)們雖反映“云課堂”中討論問題的人數(shù)和頻率大幅增加；學(xué)有余力的同學(xué)有更多的拓展時(shí)間和空間。但網(wǎng)課中缺乏教師肢體語言、神態(tài)表情的代入感；教師對于同學(xué)面部反應(yīng)的及時(shí)調(diào)整；學(xué)生之間不能相互促進(jìn)，導(dǎo)致“學(xué)習(xí)共同體”的缺失；教師“云督管”的促學(xué)效果有限；網(wǎng)課的自主學(xué)習(xí)需要高度的自律等，諸多在線教學(xué)的利與弊將會同時(shí)存在。對于教師，應(yīng)該更多的思考，無論是疫情期間的在線課程，還是傳統(tǒng)的線下授課，亦或后疫情時(shí)期可能開展的“線上+線下”混合式教學(xué)，以當(dāng)下的疫情作為切入點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)，對于醫(yī)學(xué)生的引導(dǎo)作用是毋庸置疑的，而且在很長一段時(shí)間都是切實(shí)有效的。讓學(xué)生以問題為導(dǎo)向，變“背書式讀書”為“研究式讀書”，通過其自主加工建構(gòu)的知識體系，其科學(xué)性更強(qiáng)，嚴(yán)謹(jǐn)性更高，也能經(jīng)得起考驗(yàn)。教無定術(shù)，在不同課程或不同章節(jié)采用何種設(shè)計(jì)，還需要教師進(jìn)一步深思和摸索，只有不斷完善，不斷溝通才能在后期的教學(xué)過程中探索出更適合的教學(xué)方式。能變害為利，化危為機(jī)是新時(shí)代人才的必備素質(zhì)，教師應(yīng)充分把握此次機(jī)遇，培養(yǎng)出能力更為全面、更具溫度和情懷的醫(yī)學(xué)人才。