韓淑貞 杜 羽

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是以多種自身抗體導(dǎo)致不同靶器官損害為特點(diǎn)的自身免疫病。SLE關(guān)節(jié)癥狀幾乎可累及全身所有關(guān)節(jié)，發(fā)生率為69%～95%，是主要首發(fā)癥狀之一［1-3］。SLE在中醫(yī)學(xué)中未曾記載，但中醫(yī)學(xué)“紅蝴蝶瘡”“鬼臉瘡”“陰陽毒”“痹證”與SLE有相似的臨床癥狀。SLE是因先天稟賦不足，復(fù)感六淫、毒邪，而致本虛標(biāo)實(shí)為核心病機(jī)［4］。SLE關(guān)節(jié)痛的患者腎精虧虛則筋骨不強(qiáng)，易受外邪之侵襲，邪停留于筋骨之間，則發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛。SLE病程中，可由SLE病情控制不佳而致關(guān)節(jié)痛，亦可因關(guān)節(jié)受邪疼痛引發(fā)SLE病情加重，兩方面互為因果，遷延反復(fù)。迄今對(duì)于SLE關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)病機(jī)制仍未明確，較多學(xué)者傾向于免疫復(fù)合物沉積于關(guān)節(jié)滑膜引起無菌性炎癥。目前國內(nèi)外風(fēng)濕病學(xué)界對(duì)于SLE關(guān)節(jié)疼痛的西藥治療多以專家意見及經(jīng)驗(yàn)性治療為主，以免疫抑制治療為基礎(chǔ)，對(duì)癥止痛治療雖可明顯改善癥狀及精神狀態(tài)，但治療藥物的毒副作用也是顯而易見的［5］。近年來中醫(yī)藥治療SLE關(guān)節(jié)痛的臨床研究及用藥規(guī)律的文獻(xiàn)不斷涌現(xiàn)。為了更有效、科學(xué)地指導(dǎo)臨床，本文主要對(duì)中醫(yī)藥治療SLE關(guān)節(jié)痛治療方面的研究進(jìn)行綜述，以期對(duì)臨床應(yīng)用有所指導(dǎo)。

1 祛風(fēng)濕法

SLE病程中風(fēng)濕之邪入體，痹阻經(jīng)脈，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利等癥狀，臨床診斷常以寒熱為區(qū)分，診為風(fēng)濕熱痹和風(fēng)寒濕痹，寒者痛甚，熱者伴紅腫。在以祛風(fēng)濕治療SLE關(guān)節(jié)痛實(shí)踐中，各醫(yī)家總結(jié)了大量治療經(jīng)驗(yàn)。曹洪欣提出風(fēng)濕之邪侵襲關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為周身關(guān)節(jié)腫脹疼痛，陰雨天及入夜加重，疼痛走竄不定或固定不移，治以祛風(fēng)除濕、宣痹通絡(luò)，常用身痛逐瘀湯、獨(dú)活寄生湯、黃芪桂枝五物湯加減治療［6］。白虎加桂枝湯有清熱除煩、宣痹止痛之功效，嵇麗娜等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)SLE表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛等風(fēng)濕熱痹者，使用此方可獲療效［7］。趙志勇等認(rèn)為風(fēng)寒濕痹證患者臨床多與《金匱要略》中對(duì)陰毒的描述“身痛如被杖”相符，治以祛風(fēng)除濕散寒［8］。臨床癥見關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)不利者，多屬風(fēng)濕熱痹證，孟如等提出方用桂芍知母湯合木防己湯加減［9］。臨床癥狀上寒熱不明顯者，治法以祛風(fēng)除濕為主。張佩蓮認(rèn)為風(fēng)濕痹阻證SLE患者常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)游走性腫痛及屈伸不利，以獨(dú)活寄生湯為主方，治以祛風(fēng)化濕［4］。許勇章等提出SLE關(guān)節(jié)痛當(dāng)治以祛風(fēng)宣痹、活血通絡(luò)，用藥予黃芪、秦艽、丹參、桂枝、雞血藤、桑寄生等［10］。王萍認(rèn)為SLE病程中，以關(guān)節(jié)癥狀及皮膚紅斑結(jié)節(jié)癥狀為主的患者，適用祛風(fēng)除濕法，并提出自擬方除濕宣痹湯，關(guān)節(jié)痛明顯則可加用制川烏、草烏［11］。亞急性期SLE患者臨床癥狀以關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主，或可從濕病考慮［12］。

2 解毒法

《金匱要略》將與SLE癥狀相似的疾病稱為“陰陽毒”?！瓣庩柖尽庇小瓣幎尽焙汀瓣柖尽敝郑梢娮怨疟銓ⅰ岸尽毙傲袨镾LE主要病因之一。毒邪侵襲關(guān)節(jié)，則有關(guān)節(jié)疼痛無力，關(guān)節(jié)游走性疼痛是因風(fēng)毒，關(guān)節(jié)紅腫疼痛是因熱（火）毒，關(guān)節(jié)拘急冷痛是因寒毒，關(guān)節(jié)酸痛是因濕毒［13］。何世東認(rèn)為SLE初期，邪氣初犯，正氣尚存，以“熱毒熾盛”為主，概浸淫骨骼肌肉，不通則痛，故表現(xiàn)為關(guān)節(jié)肌肉腫脹疼痛［14］?？锾坪檎頊爻善浇?jīng)驗(yàn)并提出，熱毒流注關(guān)節(jié)，則見關(guān)節(jié)酸痛紅腫，治以清熱解毒、活血止痛，方用白虎湯合用四妙勇安湯加減［15］。許滿秀等提出，首發(fā)癥狀以關(guān)節(jié)腫痛為主的SLE患者多為外感風(fēng)濕熱毒，痹阻關(guān)節(jié)所致，治宜祛風(fēng)除濕、清熱解毒，方用白虎加桂枝湯、桂枝芍藥知母湯加減［16］。李松偉等認(rèn)為SLE初期多由風(fēng)濕熱毒所致，熱毒熾盛則易出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，方用防己地黃湯加減，關(guān)節(jié)痛甚者加用全蝎、尋骨風(fēng)［17］。馮興華認(rèn)為宜用清營湯與犀角地黃湯［18］。王爽等臨床應(yīng)用自擬方扶正解毒湯研究發(fā)現(xiàn)，該方對(duì)SLE患者關(guān)節(jié)疼痛等癥狀有緩解作用［19］。陳楠楠等總結(jié)黃世林經(jīng)驗(yàn)提出濕毒熱盛證SLE患者以關(guān)節(jié)疼痛等為主證，治以自擬方清溫解毒方，療效顯著［20］。鎮(zhèn)樹清等總結(jié)鎮(zhèn)萬雄經(jīng)驗(yàn)提出SLE活動(dòng)期常見四肢關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，宜用牛角化斑湯加減［21］。黃鶯認(rèn)為SLE急性活動(dòng)期常見熱毒熾盛證，臨床見關(guān)節(jié)肌肉疼痛等，選用犀角地黃湯［22］。沈丕安針對(duì)SLE熱毒瘀和陰虛提出自擬方紅斑湯，可治療關(guān)節(jié)痛等癥狀［23］。王萍認(rèn)為SLE急性期或復(fù)發(fā)活動(dòng)期常伴有關(guān)節(jié)肌肉疼痛等，可用解毒護(hù)陰法，方選自擬方?jīng)鲅舛緶?1］。賴若谷提出以關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的SLE患者伴水腫、關(guān)節(jié)痛、皮疹者可考慮腎臟風(fēng)毒［12］。綜上可見，不同醫(yī)家對(duì)SLE毒邪的見解亦不同，但多以熱毒為主，而SLE病情復(fù)雜多變，臨床診治仍需仔細(xì)辨證論治。

3 滋陰法

曹洪欣認(rèn)為陰虛患者主要表現(xiàn)為病程日久，面部紅斑色暗，有五心煩熱、低熱不退或潮熱盜汗等陰虛之象，關(guān)節(jié)癥狀以腰膝酸軟為主，當(dāng)治以滋補(bǔ)肝腎、清退虛熱，常用知柏地黃丸、上中下通用痛風(fēng)方加減治療［6］。溫成平認(rèn)為，陰虛既可見于SLE急性期，亦可出現(xiàn)在SLE緩解期：急性活動(dòng)期以陰虛內(nèi)熱證為主，關(guān)節(jié)癥狀表現(xiàn)為腰膝酸軟，多為熱毒灼傷真陰后出現(xiàn)的真陰虧虛、余毒未除之證，邪留正虛并見，治法以養(yǎng)陰透熱為主，方用青蒿鱉甲湯或知柏地黃丸加減；慢性緩解期以氣陰兩虛證為主，關(guān)節(jié)癥狀表現(xiàn)為腰背酸痛，是由SLE以肝腎陰虛為發(fā)病之本，又經(jīng)激素治療，更傷陰耗氣，日久陰損及陽，治以益氣養(yǎng)陰，方用四君子湯合六味地黃湯加減［15］。李松偉等提出SLE穩(wěn)定期可表現(xiàn)為腰膝酸困疼痛，概氣陰兩傷，以八珍湯、腎氣丸為主方，加以桑寄生、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、杜仲、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎強(qiáng)腰［17］。李光宇總結(jié)王萍辨治SLE經(jīng)驗(yàn)，提出SLE亞急性期多見發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛，方選自擬方益氣養(yǎng)陰湯，還可搭配成藥地黃丸、八珍丸［11］。薛玉潔等總結(jié)黃鶯教授治療SLE經(jīng)驗(yàn)并提出，陰虛內(nèi)熱證關(guān)節(jié)癥狀表現(xiàn)為酸楚疼痛，用青蒿鱉甲湯加減，氣陰兩傷者證見肌肉關(guān)節(jié)酸痛伴有乏力等，予經(jīng)驗(yàn)方三黃固本湯加減［22］。可見對(duì)于滋陰法治療SLE關(guān)節(jié)痛，各家見解主要分為滋陰益氣、滋陰清熱兩類，氣陰兩虛證見關(guān)節(jié)疼痛酸軟，陰虛內(nèi)熱證見關(guān)節(jié)酸痛。

4 活血祛瘀法

血瘀是SLE重要病機(jī)之一，并貫穿病程始終，病程中既可因瘀致病，又可因病致瘀，臨床研究分析發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀證臨床癥狀以肢體疼痛等癥狀為主［24］。朱震等提出，瘀熱對(duì)SLE產(chǎn)生的病理特點(diǎn)有變化迅速、多臟受累、病位固定、纏綿難愈的特點(diǎn)，多見于活動(dòng)期患者。瘀血壅塞肢體關(guān)節(jié)致氣血阻滯不暢，則有肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處固定，觸之加重。并且通過文獻(xiàn)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，“關(guān)節(jié)疼痛，痛處固定，遇熱加重”為SLE的瘀熱證主癥之一，可伴有關(guān)節(jié)腫脹僵硬，宜用犀角地黃湯加減治療［25］。馮興華教授認(rèn)為SLE患者氣滯血行不暢，不通則痛，臨床癥見關(guān)節(jié)疼痛，方用身痛逐瘀湯［18］。王義等研究發(fā)現(xiàn)以活血化瘀法治療SLE患者，方用由生地黃、赤芍、丹參、黃芪、百合、防風(fēng)、青蒿，藥后關(guān)節(jié)癥狀等中醫(yī)證候積分下降，腰膝酸軟可明顯緩解［26］。張晨等提出SLE臨床中有諸多血瘀表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)疼痛、舌體瘀斑瘀點(diǎn)等，使用活血化瘀藥物能緩解炎癥，改善癥狀［27］。有臨床研究發(fā)現(xiàn)用益氣養(yǎng)陰活血方治療SLE可明顯改善關(guān)節(jié)痛癥狀［28］。潘之等總結(jié)王文春臨床醫(yī)案發(fā)現(xiàn)SLE患者氣滯血瘀，臨床癥見關(guān)節(jié)痛、足跟痛甚至跛行等，治以益氣養(yǎng)陰、涼血活血為主，臨床療效良好［29］。

5 補(bǔ)腎法

SLE證候多因稟賦不足，腎精虧虛為本，故補(bǔ)腎亦為治療本病的主要原則之一。姚高升亦提出腎虛為系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病的本質(zhì)，且腎虛貫穿SLE病情的始終，善一味黃芪治療SLE之虛［30］。王海琨通過臨床研究發(fā)現(xiàn)黃芪二仙湯治療SLE可有效緩解關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、皮疹等癥狀［31］。張敬杰等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，加減疏肝活血方（主要組成為桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、柴胡、陳皮、薄荷、黃芩、生地黃、甘草等）可改善瘀血阻絡(luò)而致的關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)不利［32］。曹洪欣認(rèn)為脾腎兩虛證主要表現(xiàn)為下肢浮腫，甚或腰腹及周身皆腫，關(guān)節(jié)表現(xiàn)為腰膝冷痛，畏寒肢冷，治以溫補(bǔ)脾腎、利水滲濕；常用清心蓮子飲、附子湯、實(shí)脾飲加減治療［6］。戴清漪等臨床研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用滋腎青芪顆粒對(duì)SLE輕度活動(dòng)期患者關(guān)節(jié)肌肉疼痛癥狀有緩解作用［33］。陳蕊林等提出，前期研究提示滋腎青芪顆粒能明顯改善輕中活動(dòng)度的SLE患者關(guān)節(jié)肌肉疼痛癥狀，同時(shí)實(shí)驗(yàn)研究提示，滋腎青芪顆粒對(duì)自身免疫性關(guān)節(jié)炎有預(yù)防治療作用，而自身免疫性關(guān)節(jié)炎是由自身免疫性疾病引起的關(guān)節(jié)損害，臨床中SLE關(guān)節(jié)炎較為常見［34］。黃世林提出脾腎兩虛證SLE可見腰及關(guān)節(jié)酸痛等，方選清溫益腎方［20］。王萍認(rèn)為SLE慢性期患者多見脾腎兩虛，多伴狼瘡性腎炎，癥見關(guān)節(jié)疼痛、腰腿痛及足跟痛尤甚等，并提出自擬經(jīng)驗(yàn)方益腎健脾湯，關(guān)節(jié)腫痛可加老鶴草、豨薟草、透骨草，可配合服金匱腎氣丸［11］。

6 外治法

中醫(yī)傳統(tǒng)外治法中，針對(duì)局部疼痛的對(duì)癥治療，應(yīng)用于SLE關(guān)節(jié)痛也有較好的療效。汪金華通過臨床療效對(duì)比發(fā)現(xiàn)針刺天樞、血海、氣海、關(guān)元、大椎、合谷、脾俞、腎俞、足三里、三陰交，并隨癥加減，配合狼瘡解毒湯臨床治療SLE效果良好，腰膝、關(guān)節(jié)癥狀可較好改善［35］。楊濤總結(jié)田從豁臨床案例提出，針?biāo)幗Y(jié)合治療SLE療效明顯，對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛者，在疼痛關(guān)節(jié)處取關(guān)節(jié)三針（關(guān)節(jié)的頭部和頸部兩端），以毫針刺，可通經(jīng)止痛［36］。劉屹等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)六味地黃湯加減聯(lián)合針刺治療SLE療效顯著，對(duì)全身關(guān)節(jié)腫脹、疼痛有緩解作用，針刺曲池、血海與風(fēng)市相配，可舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)［37］。

7 討論與展望

SLE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病程遷延反復(fù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，SLE患者生存率已逐漸提高，人們更多地將注意力放在如何改善SLE癥狀、提高患者生活質(zhì)量上。關(guān)節(jié)痛作為SLE常見癥狀并貫穿這個(gè)病程，令諸多患者備受困擾，如何緩解關(guān)節(jié)痛已成為醫(yī)患雙方迫切關(guān)注的問題。中醫(yī)藥治療SLE關(guān)節(jié)痛不僅能緩解癥狀，且能減少激素使用量、減輕西藥毒副作用［9］，延緩病情進(jìn)展，改善患者生存質(zhì)量等。但目前中醫(yī)藥治療SLE關(guān)節(jié)痛仍存在一些問題：各醫(yī)家對(duì)SLE關(guān)節(jié)痛病因病機(jī)、證型的見解各有不同，需制定統(tǒng)一分型及治療方案；中醫(yī)藥治療SLE缺乏統(tǒng)一的證型及方法，而SLE關(guān)節(jié)痛在臨床診治過程中，需要結(jié)合整體辨證和局部辨證，更為臨床診斷增加了難度；目前對(duì)SLE關(guān)節(jié)痛的臨床研究較少，且樣本量較小，數(shù)據(jù)的科學(xué)性及可信度有待提高；中醫(yī)藥起效較慢，煎藥不方便等不足易導(dǎo)致部分患者難以堅(jiān)持中醫(yī)藥治療。臨床工作者們?nèi)孕杓哟笱芯苛Χ龋瑪U(kuò)大臨床研究樣本量，整理諸多名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)一辨證施治，為更多SLE關(guān)節(jié)痛患者提供針對(duì)性治療。相信在科技發(fā)展突飛猛進(jìn)的當(dāng)下，在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，加強(qiáng)SLE關(guān)節(jié)痛的中醫(yī)研究，SLE關(guān)節(jié)痛患者將有更好的生活質(zhì)量。