曾卓輝 李林鋒 潘建科

（1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院，廣東 梅縣 514700；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州510120）

2019年底出現(xiàn)的一種新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，其發(fā)病急劇，病情險惡，復(fù)雜多變，與重癥急性呼吸綜合征（SARS）相似，具有強烈傳染性，甚至可迅速傳播造成流行，但該病毒與SARS病毒不同，為一種新型冠狀病毒，其早期表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，或伴有納差、腹瀉，重癥患者多在1周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥，快速進(jìn)展為呼吸窘迫綜合征或膿毒血癥、難糾正性酸中毒和出凝血障礙。該病目前尚無特異性抗冠狀病毒藥物或疫苗［1-3］。

目前國家動員各種力量共同打好此次防疫攻堅戰(zhàn)，號召中西醫(yī)各方力量共同參與診治，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在新冠肺炎治療中的作用及優(yōu)勢。筆者試以中醫(yī)五運六氣理論為指導(dǎo)探析此次疫病的病因、病機及證候表現(xiàn)，并遵仲景辨證論治法則，合參明清醫(yī)家治療疫病的思路方法，進(jìn)行選方用藥及預(yù)防的探析，為臨床提供思路與方法。

1 中醫(yī)五運六氣理論對新冠肺炎病因的認(rèn)識

在中醫(yī)醫(yī)學(xué)史上，每一次疫病的防治都沒有離開過五運六氣理論的指導(dǎo)［4］。五運六氣之說源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)運氣學(xué)說理論的基礎(chǔ)［5］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“人以天地之氣生，四時之法成”［6］，人與自然是有機的整體，人的生存應(yīng)順應(yīng)季節(jié)氣候變化。中醫(yī)五運六氣學(xué)說是基于氣象變化闡明其對人體的影響并探討其引起相關(guān)疾病及診治的規(guī)律［5］。古人云“醫(yī)家有五運六氣之術(shù)，大則候天地之變……小則人之眾疾，亦隨氣運盛衰”。五運六氣變化為外感疾病之源，清代醫(yī)家黃元御《四圣心源》云“天有六氣，地有五行……人為天地之中氣，秉天氣而生六腑，秉地氣而生五臟。六氣五行皆備于人身……外感者，因天地之氣偏，而人氣感之”［7］。

自戊戌歲大寒日（2019年1月20日）亥初起，交己亥歲（2019年1月20日至2020年1月20日）司五運六氣，六己年五運為土運不足?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩啤俺宋６?，不速而至，暴虛無德，災(zāi)反及之”［6］。五運不及之年，因受所不勝之乘，及所勝之侮，最易發(fā)生病害?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩弧皻q土不及，風(fēng)乃大行……上臨厥陰，流水不冰，蟄蟲來見，其發(fā)機速”［6］，在這一年中，厥陰司天相火在泉，故冬季氣候偏溫?zé)?。?jù)我國氣象監(jiān)測表明，2019年冬季較往年氣溫偏高，尤其是長江中下游部分地區(qū)超出歷史監(jiān)測水平。在本應(yīng)行太陽寒水之時而冬行春令，則易于溫厲之邪化生。故《素問·六元正紀(jì)大論》曰“巳亥之歲，終之氣，其病溫厲”［6］。清代醫(yī)家吳鞠通在《溫病條辨》曰“溫厲者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”［8］。因此，2019年底開始在我國出現(xiàn)的新冠肺炎根據(jù)其出現(xiàn)時間、發(fā)病表現(xiàn)及流行特點，從中醫(yī)五運六氣推導(dǎo)當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“溫癘”“疫病”范疇，其發(fā)病急劇，病情險惡，復(fù)雜多變，甚至可迅速傳播造成流行。

2 以五運六氣理論探究新冠肺炎的證候表現(xiàn)及發(fā)病機理

己亥之歲，六氣為厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉。上半年為風(fēng)木之氣主事，下半年為相火之氣主事。相火主熱，下半年秋冬氣象偏溫可知，故己亥歲入冬之后平均氣溫較往年偏高的原因亦可知?！端貑枴に臍庹{(diào)神論》曰“春生夏長秋收冬藏……冬養(yǎng)藏以為春奉生之地”［6］。“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”是保持人體健康的關(guān)鍵。經(jīng)云“冬應(yīng)寒而反溫，陽不潛藏，民病溫也”［6］，故可知新冠肺炎亦屬于溫病中“冬溫”范疇。己亥歲末出現(xiàn)的溫癘之邪若人感之，首犯于肺，肺主氣在表則多見有表證之發(fā)熱，若邪與失藏之君火及內(nèi)郁相火表里相煽，則可見發(fā)熱熾盛；邪犯肺則現(xiàn)咳嗽，表里之火相煽劫灼津液，故干咳為主而痰少，兼有口渴欲飲、咽干咽痛；邪氣上攻可見頭痛；“溫邪熱變最速”，若逆?zhèn)餍陌?，則較快出現(xiàn)喘咳、呼吸窘迫、神昏譫語。若熱入營分，則營血受劫，可出現(xiàn)心神不安，夜甚無寐或斑點隱隱；若熱入血分，迫血妄行體表可現(xiàn)周身灼熱、斑疹密布，若妄行頭部可現(xiàn)昏譫狂亂，內(nèi)迫臟腑則可見咯血喘憋、神昏內(nèi)閉等。

自己亥歲大寒日（2020年1月20日）寅初起，交庚子歲（2020年1月20日至2021年1月20日）司五運六氣，該歲五運為金運太過，六氣為少陰君火司天，陽明燥金在泉，可知本年上半年氣候表現(xiàn)為偏熱偏燥。該歲金運太過，《素問·五常政大論》曰“堅成之紀(jì)……燥行其政，其經(jīng)手太陰陽明，其病喘渴胸憑仰息，炎爍且至，蔓將槁，邪傷肺也”［6］。故溫癘之邪犯肺后所表現(xiàn)喘咳仰息等癥狀明顯；邪多兼穢濁，易犯陽明，若困陽明之表，可見疲乏困倦、發(fā)熱或伴惡寒，四肢乏力、頭疼身痛，穢濁滯留陽明之里胃與腸則可見納差、腹瀉等。

六氣為少陰君火司天，陽明燥金在泉，則風(fēng)氣下臨，白起金用，可見“喘嘔寒熱，嚏鼽鼻窒”。庚子歲為“同天符”之年，在該年中，天地同化，運氣符會，無所克侮，而氣象極其正常，但也正因其同化純一之氣，亦須防其亢害之災(zāi)［5］。《素問·六微旨大論》云“天符為執(zhí)法，歲會為行令，太乙天符為貴人。邪中之也奈何？曰：中執(zhí)法者，其病速而?！保?］。執(zhí)法是形容“天符”之邪氣在上，法執(zhí)于上之意［2］。故可知，己亥歲末出現(xiàn)的溫癘之邪，交運庚子歲后若出現(xiàn)亢害則可導(dǎo)致疫病流行，該疫癘之氣侵犯于人體上部，病變部位多表現(xiàn)在肺部，或可累及陽明之胃腸，多可見有發(fā)熱、咳嗽甚則喘促，或兼有嘔吐、腹瀉等癥狀；發(fā)病表現(xiàn)則迅速而危急。

綜上，己亥歲末及庚子歲初五運六氣特點及證候表現(xiàn)，其發(fā)病機理為：己亥歲厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉，秋冬氣候偏溫?zé)幔瑲q末冬行春令，以致終之氣溫癘之邪出現(xiàn)而流行。己亥歲自小雪日（2019年11月22日）卯正起交終之氣，客主加臨主氣為太陽寒水，客氣為少陽相火，經(jīng)云“君位臣則順，臣位君則逆，逆則其病近，其害速”［6］，以致人容易感溫癘之邪而發(fā)病表現(xiàn)迅速；中運又為己土運化不及樞機不利，則相火內(nèi)郁而不得疏泄而侮肺金，故疾病多表現(xiàn)在肺臟；己亥歲交司庚子歲后，少陰君火司天，陽明燥君在泉，初之氣為厥陰風(fēng)木，風(fēng)木主溫，其與己亥歲末偏溫之氣候相似，則溫癘之邪隨天地之化順其候大行，出現(xiàn)疫病流行；冬應(yīng)寒而反溫，在人之體則為少陰君火失藏而炎上，復(fù)感此溫癘之邪，則表里之火相煽，刑克肺金而現(xiàn)此疫病。故歸納此次疫病總病機為樞機不利，相火內(nèi)郁，少陰失藏，復(fù)感溫癘之邪，刑克肺金。

3 中醫(yī)辨證與治療

中醫(yī)藥曾在SARS防治中發(fā)揮了重要作用，針對此次疫情，國家號召積極發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，推薦根據(jù)病情不同階段予中醫(yī)藥辨證施治［10-11］。SARS疫情出現(xiàn)在2003年，該年為癸未歲，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，其病機為寒濕外束，君火內(nèi)郁，本病病機與SARS疫情相同之處在于都為感受疫癘之邪，都存在穢濁之氣，具有濕、毒的特性，且都有相火內(nèi)郁情況，但此次兼有冬失于藏而存在陰精虧虛的特點，尤其是對于存在陰精虧虛的老年患者應(yīng)及早干預(yù)，防其傳變?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·六元正紀(jì)大論》云“安其運氣，無使受邪，折其郁氣，資其化源，以寒熱輕重，多少其制”［6］。依五運六氣理論，己亥之歲出現(xiàn)的溫癘之邪，司天風(fēng)化治法宜用辛涼，在泉火化治法宜用咸寒，折其郁氣而資其化源以制其邪。

此次疫病當(dāng)屬中醫(yī)溫病中“溫癘”“冬溫”范疇，據(jù)五運六氣理論，總病機為樞機不利、相火內(nèi)郁、少陰失藏，復(fù)感溫癘之邪，刑克肺金，其治當(dāng)辛涼、咸寒和之以甘。治療原則總不離祛邪與扶正，宗法辛以祛邪達(dá)外，涼以折內(nèi)郁相火，咸寒以潛藏腎精，佐以甘而培土和暢樞機。然溫癘之邪感人則一，而病患之長幼各異，稟賦之厚薄不一，邪入之深淺不同而變化多端。自秦漢以來歷代都有關(guān)于瘟疫的記載，尤其明清時期瘟疫頻發(fā)，吳又可、葉天士、薛雪、吳鞠通等明清醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運六氣理論的基礎(chǔ)上，不斷探索溫病的傳變機理及診治規(guī)律，其中以葉天士創(chuàng)立的衛(wèi)氣營血辨證及吳鞠通所倡導(dǎo)的三焦辨證理論為代表，其辨證方法及處方用藥受到歷來醫(yī)家的推崇，在臨證中亦療效卓著。因此，在治療上遵仲景“謹(jǐn)守病機而后辨證論治”，從衛(wèi)氣營血及三焦辨證入手，根據(jù)證候表現(xiàn)，判別感邪之深淺、邪正之消長、稟賦之厚薄及有無兼證，進(jìn)而以辨證以立法，選方以施藥。

3.1 早期辨治 早期當(dāng)以逐邪為要，《溫?zé)嵴摗吩啤按蠓部捶ǎl(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”［9］。邪氣犯表宜用辛涼解表、宣散郁火，如桑葉、金銀花、薄荷、蟬蛻、升麻、牛蒡子、桔梗等；如穢濁之氣困犯陽明，宜用辛開苦降，如藿香、香薷、蒼術(shù)、羌活、茯苓、厚樸、檳榔等；若兼相火內(nèi)郁，則加以清熱疏導(dǎo)，如柴胡、黃芩、連翹、枳實、郁金、蘆根等；咳嗽、咽干可加麻黃、杏仁、桑白皮、紫菀、甘草等；少陰不藏，津液耗傷可用玄參、生地黃、麥冬等以養(yǎng)陰生津。稟賦、長幼及所處地域各異，但總不離邪在衛(wèi)氣分者，以祛邪達(dá)外為要，視其體質(zhì)之虛實、感邪之輕重、從化之不同而選方各異，早期代表方如辛涼解表之銀翹散，解表化濕之藿香正氣散［12］、益氣解表之人參敗毒散［12］、表里雙解之防風(fēng)通圣散［13］、升清降濁之升降散［14］等。

3.2 發(fā)展期辨治 隨著病情進(jìn)展，如現(xiàn)穢濁之氣阻郁膜原之候，宜透達(dá)膜原、疏利化濁，如蒼術(shù)、厚樸、草果、知母、菖蒲、檳榔、蔻仁等，方如達(dá)原飲；若出現(xiàn)身熱躁煩、咳嗽喘憋、動則氣促，舌紅苔黃燥或黃膩等疫毒閉肺之實候，急則治其標(biāo)，宜祛痰平喘、清熱解毒為要，可用麻杏甘石湯、《千金》葦莖湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，如麻黃、杏仁、生石膏、冬瓜仁、桃仁、蘆根、瓜蔞、大黃、葶藶子、黃芩等［10］；若病邪愈深，熱入營血，清代薛雪《濕熱論》云“毒邪深陷營分，宜大劑犀角、生地、赤芍、丹皮、連翹、紫草、銀花等味”，“口渴苔黃起刺宜鮮生地、蘆根、生首烏等”［15］，則當(dāng)以逐邪解毒、清營涼血，方如清瘟敗毒飲；若熱毒傷絡(luò)，可選用三甲散加減。

3.3 危重癥期辨治 危重癥時期，經(jīng)云“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！保?］，溫癘之邪陷里，出現(xiàn)神昏內(nèi)閉、喘滿躁煩等危重之候，則急以牛黃丸或蘇合香丸以開閉，若兼有元陽虛脫而出現(xiàn)喘脫氣微者可選用參附湯，或破格救心湯［16］送服以扶陽固脫。

3.4 恢復(fù)期辨治 恢復(fù)期患者多見肺脾兩虛、陰津不足。肺脾兩虛者治以滋陰養(yǎng)肺、益氣健脾，可用麥冬、玄參、桔梗、山藥、黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、陳皮、砂仁等；津液耗傷可選用生脈散、加減復(fù)脈湯、炙甘草湯等隨癥加減。注意顧護(hù)陽氣，脾陽虛可用補中益氣湯［17］甘溫以培陽，脾腎陽虛可用附子湯［18］溫補脾腎之陽。

由上所知，本次疫病治療上，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的同時，以中醫(yī)五運六氣理論為指導(dǎo)，根據(jù)不同臨床表現(xiàn)分期辨證施治，因地、因人制宜進(jìn)行個體化治療，用藥隨癥加減，結(jié)合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》［10］，臨證四診合參而后辨證加減運用，可改善患者癥狀，防其傳化，減少輕癥、重癥向危重癥轉(zhuǎn)化，縮短平均住院時間。

4 中醫(yī)預(yù)防

庚子歲初之氣為厥陰風(fēng)木主溫，其與己亥歲末偏溫之氣候相似，故溫癘之邪大行，庚子歲初之氣于春分日（2020年3月20日）子正交于二之氣少陰君火，君火主熱。隨著我國大部分地區(qū)氣候逐漸轉(zhuǎn)熱，而溫癘之邪失其所適的環(huán)境，其流行將得到遏制。在國家有效防控措施及民眾的積極防范配合下，疫情會在最短時間內(nèi)得到控制。

《素問·四氣調(diào)神大論》曰“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”，強調(diào)無病早防的重要性，積極做好感控防護(hù)，更好地發(fā)現(xiàn)疫病傳染源，斬斷傳播途徑，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和群眾免受感染。

首先，“虛邪賊風(fēng)，避之有時”，時行溫癘之邪期間，需要避疫，如盡量避免接觸傳染源，減少到人流聚集處，外出需佩戴口罩，做好防護(hù)，尤其是易感人群需做好相關(guān)防護(hù)措施。

其次，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，人體正氣充足，體質(zhì)壯實，即使感受溫癘之邪，也易于治愈康復(fù)，因此應(yīng)當(dāng)注重培固正氣，增強體質(zhì)，如選擇適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉身體，順應(yīng)四時，調(diào)適寒溫，保證充足睡眠［19］。人體的少陰腎精是人身正氣的重要組成部分，對于抵御外來之邪的侵襲有至關(guān)重要的作用?！端貑枴そ饏T真言論》曰“夫精者，身體之本也，故藏于精者，春不病溫”［3］。因此必須注重保護(hù)腎精，日常生活中必須勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，盡量少食燥熱炙煿之物，以甘淡為宜。

藥物預(yù)防方面，法宜辛涼、咸寒，和之以甘。筆者擬方小柴胡湯、養(yǎng)陰清肺湯合四君子湯加減化裁，辛涼宣透達(dá)邪于外，散內(nèi)郁之相火；咸寒以滋腎養(yǎng)陰，甘以培土生金，共奏滋腎陰、健脾土、補肺氣以扶正固本。藥用柴胡6 g，黃芩9 g，金銀花6 g，蟬蛻3 g，玄參12 g，生地黃15 g，天門冬15 g，黃芪9 g，黨參12 g，蒼術(shù)12 g，茯苓12 g，生甘草6 g。腎陰虛甚者加熟地黃15 g；脾胃虛寒者去生地黃改用熟地黃15 g，加砂仁6 g，豆蔻6 g；濕熱重者加豬苓12 g，澤瀉9 g；感邪深者，加姜黃9 g，僵蠶9 g，大黃3 g；兼咳嗽者，加杏仁12 g，桔梗9 g；濕濁之氣重者，加法半夏9 g，藿香9 g，草果9 g。用法：每劑藥加入750 mL水煮成約200 mL，1次服用。對于醫(yī)務(wù)工作者，預(yù)防可每日服1劑，連續(xù)服用1周。普通人群預(yù)防，可隔日服用1劑，服用5～7劑，3歲以下者每次20 mL。疑似或隔離觀察人群，可每日1～2劑，連續(xù)服用7～10 d。方中柴胡清疏透表，配金銀花、蟬蛻辛涼透表解毒；柴胡配黃芩，一清一疏一泄，可使樞機暢而上焦郁熱得疏得泄；玄參咸寒，可啟腎陰而上濟(jì)于肺，清肺熱而兼解毒，配生地黃、天門冬以滋養(yǎng)腎陰，使少陰君火得以潛藏；佐以甘藥，四君子湯化裁，培土以生金，配黃芪補益肺脾之氣，蒼術(shù)代替白術(shù)取其健脾而兼降濕濁之效。