（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院骨科，天津 300052）

股骨轉子間骨折在臨床上是一種十分常見的骨折類型，常見原因為外界暴力導致，由于中國人口老齡化的加劇，股骨轉子間骨折的發(fā)生幾乎占老年髖部骨折的一半[1]。轉子間骨折大多情況下和骨質(zhì)疏松有關，老年女性患者最為常見[2]。股骨轉子間骨折的治療可選擇手術治療或者保守治療兩種類型，但是保守治療的恢復時間較長且恢復的效果與臨床預期有一定差距并且制動時間長、并發(fā)癥多。因此臨床上對于股骨轉子間骨折手術治療為首選，除非患者全身情況差無法耐受手術。手術治療的可選方式有很多，包括髓外鋼板固定、髓內(nèi)釘固定，半髖關節(jié)置換和全髖關節(jié)置換，不同手術方式治療結果也不相同，各種手術方式的選擇主要結合患者的情況[3-4]。本文主要對股骨轉子間骨折的手術治療方法進行綜述，大體闡述各種手術治療方法的差異及其各自優(yōu)缺點，從而為臨床手術方式的選擇提供指導[5]。

1 髓外動力髖螺釘

髓外動力髖螺釘（DHS）由拉力螺釘加阻擋鋼板構成，螺釘可在釘?shù)纼?nèi)移動，這樣既到加強的作用，又起到了滑動的作用。通過螺釘在釘?shù)纼?nèi)的滑動，DHS可以實現(xiàn)骨折斷端之間的加壓作用，從而達到固定骨折斷端、實現(xiàn)穩(wěn)定的目的。其對于穩(wěn)定型轉子間骨折，拉力螺釘垂直骨折線進入后通過其在釘?shù)纼?nèi)的滑動從而實現(xiàn)動態(tài)加壓。DHS手術操作簡單，價格便宜，是穩(wěn)定型股骨轉子間骨折固定的首選。但DHS抗旋轉功能較弱，容易出現(xiàn)螺釘切出，其他如內(nèi)固定斷裂，骨折不愈合也會發(fā)生。同時DHS對于不穩(wěn)定骨折失敗率較高[6]。首先是患者自身的因素，其中患者的骨密度是重要因素。骨折后復位的效果如何也是影響失敗率的重要因素。骨折斷端之間的緊密接觸有助于避免移位，較差的復位效果常伴隨較高的切出風險[7]。其他因素固定技巧及其他相關因素都是影響治療效果的重要因素，決定了手術的成敗及患者的恢復程度。對于DHS內(nèi)固定器械的選擇應根據(jù)患者的骨折類型及自身特點。目前多推薦應用于穩(wěn)定型轉子間骨折、骨質(zhì)未出現(xiàn)明顯疏松的患者，同時在手術過程中注意骨折的良好復位可使手術取得良好的效果。

2 股骨近端防旋髓內(nèi)釘

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是在股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的基礎上改進的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其獨特的防旋刀片設計尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者的股骨轉子間骨折，PFNA采用了刀片，而不是拉力釘[8-10]。通過錘擊置入刀片可以避免股骨頭出現(xiàn)旋轉，擠壓刀片周圍骨質(zhì)從而降低切出率[11-12]。由于PFNA使用的螺旋刀片鎖定技術取代了以前的螺釘固定，其螺旋刀片采用敲擊置入，同時其直徑是逐漸增加的，從而確保填壓骨質(zhì)。其抗切出、抗旋轉穩(wěn)定性以及抗內(nèi)翻能力均得到增強，可防止術后“z”效應的發(fā)生[13]。同時，由于其只需通過敲擊置入一枚螺旋刀片，其手術時間及術中出血量較其余內(nèi)固定材料均明顯減少，手術操作簡單易行，圍手術并發(fā)癥低、功能恢復佳[14-15]。PFNA以其較高的穩(wěn)定性及微創(chuàng)性，降低了此部分患者的手術風險，臨床效果較好[13,16]。

3 股骨近端髓內(nèi)釘InterTan系統(tǒng)

InterTAN是第四代股骨近端髓內(nèi)釘，其近端釘呈梯形，具有旋轉穩(wěn)定性。近端兩枚拉力釘存在交互鎖定，在插入的過程中可以實現(xiàn)骨折塊之間的加壓[17-18]。InterTAN獨特的聯(lián)合拉力螺釘組合，提供了術中即時旋轉穩(wěn)定性和線性加壓作用，其組合釘在頭頸部組合成橢圓形結構，提供了長期抗旋穩(wěn)定作用[19-20]。這種交互鎖定的類雙釘設計，在完全避免了雙釘系統(tǒng)“z”字效應發(fā)生的同時，顯著提高了頭釘?shù)目剐D功能，具有顯著的加壓效果[21]。與此同時，兩枚螺釘交鎖設計，所占股骨頸的空間較小，降低了置釘?shù)碾y度，減少了股骨頸血供的破壞，減少了股骨頭壞死的概率[13,22]。主釘遠端的分叉開槽設計，最大程度降低遠端截面的剛性，減少髓內(nèi)釘遠端周圍應力骨折發(fā)生的風險[23]。InterTan可用于外側壁不完整及反轉子間骨折的固定，固定可靠，內(nèi)固定失效率低，穩(wěn)定性高于其余髓內(nèi)固定系統(tǒng)。但其置入時操作相較PFNA稍復雜，手術時間和術中出血量明顯增加[24]。

4 人工髖關節(jié)置換術

如果轉子間骨折患者在行內(nèi)固定治療后手術失敗，那么最有效的挽救性措施就是全髖關節(jié)置換術[25-26]。對轉子間骨折高齡患者進行全髖關節(jié)置換術，主要針對的是合并髖關節(jié)疾病患者。人工髖關節(jié)置換術是轉子間骨折治療中可行性、有效性較高、且復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率較低的治療方法，能夠促使患者盡快康復，恢復關節(jié)功能，是治療不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的一種有效的手術方式[27-29]。人工髖關節(jié)置換術后方便護理，手術后患者可早期下床活動，減少臥床時間、病死率及并發(fā)癥發(fā)生，顯著提高生活質(zhì)量，關于半髖關節(jié)置換或全髖關節(jié)置換術的選擇上，半髖關節(jié)置換具有手術時間更短、術中出血更少的優(yōu)點[30-31]。無論是半髖還是全髖置換術，均能夠對高齡骨質(zhì)疏松性轉子間骨折患者進行有效治療，但因半髖關節(jié)置換具有術中出血量少的優(yōu)勢，一般會更傾向于選擇使用半髖置換治療的方式，除此之外，半髖置換治療還具有費用低、手術時間短及不良癥狀發(fā)生率相對較低等其他優(yōu)勢[32]。