張靜，李曉紅，劉麗軍

1.大連醫(yī)科大學，遼寧大連市 116001；2.大連醫(yī)科大學附屬大連市友誼醫(yī)院，遼寧大連市 116001

阿爾茨海默病(Alzheimer's disease,AD)是一種以認知功能進行性退化為臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，嚴重影響患者生活和工作。AD 起病隱匿，早期識別困難，給早期治療帶來困擾，視覺癥狀作為早期癥狀之一越來越被重視。多項研究證實，視覺癥狀對AD 早期診斷、病情評估和疾病鑒別等有重要價值。

1 AD視覺癥狀的病理研究

腦內(nèi)β‐淀粉樣蛋白(β‐amyloid,Aβ)和tau 蛋白異常沉積，導致神經(jīng)炎性斑和神經(jīng)纖維纏結(jié)是AD 特征性病理改變。Koron‐yo‐Hamaoui 等[1]對8例確診的AD 患者、5例懷疑AD 早期患者和5例非AD個體進行尸檢，發(fā)現(xiàn)AD患者視網(wǎng)膜存在Aβ沉積，而對照組沒有。但Ho 等[2]對AD 患者視網(wǎng)膜進行檢測，未發(fā)現(xiàn)Aβ 沉積，也未發(fā)現(xiàn)纖維化tau 蛋白和磷酸化tau 蛋白沉積。Schon等[3]也未發(fā)現(xiàn)。這可能與檢測方法不同有關(guān)。More等[4]觀察AD轉(zhuǎn)基因小鼠模型，發(fā)現(xiàn)活體小鼠視網(wǎng)膜中確實存在Aβ沉積。Koronyo等[5]以姜黃素為探針，發(fā)現(xiàn)AD 患者活體視網(wǎng)膜存在Aβ沉積，并認為能反映腦內(nèi)Aβ沉積情況。

2 AD視覺功能

2.1 視敏度及視覺對比敏感度

Uhlmann等[6]發(fā)現(xiàn)，AD 患者發(fā)生近視和遠視的概率明顯高于健康人。Spierer 等[7]進一步研究發(fā)現(xiàn)，AD 患者近視力受損與認知功能下降有關(guān)，通過佩戴眼鏡矯正視力，認知也會有一定改善。Chriqui等[8]的研究證實，6種視力表可用于測定AD患者的視敏度。Ciocler Froiman 等[9]發(fā)現(xiàn)，Teller 視力表是一種有效評估早期AD 患者視敏度的方法，不僅能監(jiān)測疾病進展、量化治療效果和預估視敏度下降，還能指導用光學和非光學措施最大程度改善殘余視力。Polo 等[10]發(fā)現(xiàn)，AD 患者在各空間頻率下視覺對比敏感度均有改變，認為與視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變關(guān)系密切。Risacher 等[11]發(fā)現(xiàn)，視覺對比敏感度在AD 早期即出現(xiàn)改變，認為視覺對比敏感度頻率倍增技術(shù)可作為AD 診斷的新型標記物。

目前有關(guān)視敏度和視覺對比敏感度的研究仍較少，其臨床價值仍有待深入挖掘。

2.2 視野

Bayer Andreas等[12]對38例AD 患者進行視野測試，發(fā)現(xiàn)12例出現(xiàn)青光眼樣視野改變。Cesareo 等[13]用倍頻技術(shù)視野檢查法發(fā)現(xiàn)，AD 患者青光眼樣視野改變的風險約為正常人的5 倍，且不伴有眼壓增高。Sugiyama等[14]應用單光子發(fā)射計算機斷層(single photon emission computed tomography,SPECT)發(fā)現(xiàn)，部分開角型青光眼患者表現(xiàn)出AD 樣腦灌注改變，推測部分開角型青光眼與AD 擁有共同病理機制。青光眼是致盲最常見原因之一，對AD 患者視野的研究對于診斷、治療和預后評估有重要意義。

2.3 色覺

Polo等[10]發(fā)現(xiàn)，AD患者在紅色軸存在辨色障礙；Salobrar‐Garcia等[15]則發(fā)現(xiàn)，AD患者在藍色軸存在辨色障礙。Salamone等[16]發(fā)現(xiàn)，AD患者色覺總錯誤評分與簡易精神狀態(tài)檢查(Mini‐Mental State Examination,MMSE)評分之間存在負相關(guān)，即使對偏差因素進行調(diào)整后，負相關(guān)性仍存在。作者認為，認知障礙只是辨色障礙的部分原因，更主要的原因是視網(wǎng)膜細胞丟失。Arnaoutoglou等[17]發(fā)現(xiàn)，AD患者色覺辨別能力較血管性癡呆患者更差，兩者鑒別的敏感性80.6%，特異性87.5%。

色覺檢查臨床價值較大，但目前研究較少，有待進一步深入。

2.4 視幻覺

Chiu 等[18]發(fā)現(xiàn)，視幻覺在早期AD 患者中并不常見，如早期出現(xiàn)視幻覺，則路易體癡呆可能性更大；視幻覺大多發(fā)生于AD 后期。Lin 等[19]一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，AD 視幻覺患者枕葉腦室旁MR 信號較無視幻覺對照組更高，具有一定特異性。El Haj 等[20]發(fā)現(xiàn)AD 視幻覺與抑郁有關(guān)。Suárez‐González 等[21]發(fā)現(xiàn)，存在視幻覺的AD患者認知下降更快。

視幻覺直接關(guān)系A(chǔ)D 患者的生活質(zhì)量和預后，研究價值較大。

2.5 視空間

Hort 等[22]發(fā)現(xiàn)，AD 患者早期即發(fā)生視空間受損，視空間可作為監(jiān)測疾病進展的良好標記物。Alescio‐Lautier 等[23]也發(fā)現(xiàn)，視空間受損是典型記憶受損很好的早期預測物。Salimi等[24]采用一系列測試方法進行測試，發(fā)現(xiàn)視空間功能測試對AD性癡呆具有顯著的診斷及預后標記物意義。

3 視網(wǎng)膜和視覺通路輔助檢查

3.1 視網(wǎng)膜光學相干斷層(optical coherence tomography,OCT)

之前的OCT 研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，AD 患者視網(wǎng)膜視神經(jīng)纖維層[25]、黃斑和黃斑內(nèi)部視網(wǎng)膜層厚度均有改變，且黃斑厚度和黃斑體積對區(qū)分AD患者與健康人有很高的敏感性和特異性[26]。與正常人相比，AD 患者存在視網(wǎng)膜變薄，尤其在黃斑區(qū)[26‐27]；視網(wǎng)膜視神經(jīng)纖維層缺陷可能是AD 最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，甚至比海馬損害更早[28]。Larrosa等[29]發(fā)現(xiàn)，測量視網(wǎng)膜視神經(jīng)纖維層厚度可早期識別AD，也可作為預測疾病嚴重程度的重要標記物。OCT 有望為AD 的早期診斷和病情評估提供良好臨床標記物。

3.2 視網(wǎng)膜電圖

視網(wǎng)膜電圖能反映視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜前神經(jīng)節(jié)的電活動，其在多種癡呆中的改變已有報道。Kergoat等[30]未發(fā)現(xiàn)AD 患者和對照組在視網(wǎng)膜電圖潛伏期和振幅上存在差異。但Krasodoms‐ka等[31]發(fā)現(xiàn)，早期AD 患者P50波潛伏期延長，P50和P95波振幅減低。Parthasarathy等[32]發(fā)現(xiàn)，美金剛能改善AD小鼠視網(wǎng)膜電圖的異常改變。

載脂蛋白E4 基因型是發(fā)展為AD 的高危因素，Antes 等[33]發(fā)現(xiàn)，載脂蛋白E4 基因攜帶小鼠視網(wǎng)膜電圖潛伏期和振幅均有改變，認為視網(wǎng)膜電圖檢測可反映載脂蛋白E4 基因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的影響。

3.3 視覺誘發(fā)電位

Kergoat 等[30]發(fā)現(xiàn)，AD 患者視覺誘發(fā)電位的振幅無明顯改變，但其潛伏期延長。Krasodomska 等[31]發(fā)現(xiàn)，AD 患者P100潛伏期延長。Yamasaki等[34]發(fā)現(xiàn)，輕度認知功能減退患者視覺誘發(fā)電位潛伏期較健康人和年輕人均明顯延長。

視覺誘發(fā)電位在AD 診斷、病情評估、藥效評價等方面的研究仍較少，值得進一步研究。

AD 的視覺癥狀可輔助AD 早期診斷，對AD 病情評估和鑒別診斷也有重大意義，值得進行更深入的探索和研究。