賀晉芳 蘇惠萍 秦欣欣

(北京中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)博士研究生，北京 100029)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，其氣流受限具有進(jìn)行性發(fā)展、不完全可逆的特點(diǎn)。COPD發(fā)病率和致死率極高，我國(guó)一項(xiàng)對(duì)10個(gè)省市的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)40歲以上人群中COPD患病率高達(dá)13.7%[1]，而且患病率和死亡率在未來(lái)可預(yù)測(cè)的10年內(nèi)將進(jìn)一步增加。除肺功能的進(jìn)行性下降，本病還可伴發(fā)骨骼肌萎縮、全身性炎癥、體質(zhì)量下降、焦慮抑郁等，因此本病的治療思路應(yīng)從單一的控制呼吸系統(tǒng)癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)樯婕叭矶嘞到y(tǒng)的綜合治療。近年來(lái)，肺康復(fù)在COPD治療中的作用越來(lái)越重要[2]。在2013年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)官方共識(shí)中，將肺康復(fù)定義為是基于患者的全面評(píng)估、個(gè)體化治療的一種綜合干預(yù)，其中包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在提高COPD患者的生理和情感狀況，并且促進(jìn)長(zhǎng)期堅(jiān)持增強(qiáng)健康的行為[3]。新的肺康復(fù)概念更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、系統(tǒng)化，其核心目的是改善患者的生活質(zhì)量(身體功能和心理健康)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)關(guān)于肺康復(fù)均取得了一定成果，茲將COPD的中西醫(yī)康復(fù)研究進(jìn)展綜述如下。

1 肺康復(fù)治療時(shí)機(jī)

臨床上COPD分為穩(wěn)定期和急性加重期，肺康復(fù)治療多用于穩(wěn)定期，急性加重期應(yīng)用較少。新研究表明，肺康復(fù)亦適用于急性期，早期肺康復(fù)鍛煉對(duì)COPD急性加重期患者的臨床療效顯著，可有效改善肺功能，增加患者運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量[4-5]。但非越早開(kāi)始越好，在開(kāi)始前需對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，通常在COPD急性加重后的4周內(nèi)開(kāi)始肺康復(fù)治療，可降低再住院率和病死率[6]。

2 肺功能受損程度

《COPD診治指南(2007年修訂版)》指出肺康復(fù)治療適用于病情中度以上COPD患者[7]。既往關(guān)于肺功能?chē)?yán)重受損患者能否從肺康復(fù)中獲益的研究較少，近幾年臨床研究表明極重度患者也能通過(guò)系統(tǒng)、全面的肺康復(fù)受益，可減輕患者的炎性反應(yīng)，減輕呼吸困難程度，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力和健康相關(guān)生活質(zhì)量，極重度患者改善效果甚至更好[8-9]。故肺康復(fù)適用于自我感覺(jué)有活動(dòng)能力下降或活動(dòng)后氣促的所有患者，但對(duì)于極重度患者，其耐受性和依從性很差，低強(qiáng)度的有氧呼吸更能獲益[10]，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)從小強(qiáng)度開(kāi)始，循序漸進(jìn)，確實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃可使極重度患者獲益。

3 肺康復(fù)模式

家庭肺康復(fù)是較佳的康復(fù)模式。通過(guò)個(gè)體化的肺康復(fù)可使COPD患者的呼吸困難減輕，活動(dòng)能力增強(qiáng)，生活質(zhì)量提高，但在肺康復(fù)治療結(jié)束后的1年內(nèi)，這些有益作用逐漸消失[11]，因此需設(shè)計(jì)一個(gè)有效的干預(yù)方案，延長(zhǎng)肺康復(fù)效果。研究表明，實(shí)施患者、患者配偶及其子女共同參與的以家庭為中心的慢病管理，能有效提高患者的自我管理能力，緩解焦慮，改善生活質(zhì)量[12]。醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬共同建立有效的健康支持系統(tǒng)，對(duì)促進(jìn)COPD患者有效肺康復(fù)具有重要意義。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺康復(fù)治療

4.1 健康教育 健康教育是肺康復(fù)不可分割的一部分，是綜合性肺康復(fù)的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于肺康復(fù)過(guò)程始終。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，盡管充分開(kāi)展了肺康復(fù)治療，但僅有1/3患者參與，這可能與患者對(duì)疾病的發(fā)展、預(yù)后認(rèn)識(shí)不清，對(duì)肺康復(fù)的了解不夠、自我管理能力差等多方面因素有關(guān)，因此應(yīng)根據(jù)患者受教育程度、對(duì)本病的了解程度，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化系統(tǒng)教育，加強(qiáng)其肺康復(fù)理念和自我管理理念[13]。陳旭等[14]研究發(fā)現(xiàn)，患者的肺康復(fù)知識(shí)水平越高，其肺康復(fù)行為也越好。

4.2 營(yíng)養(yǎng)支持 COPD患者常伴營(yíng)養(yǎng)不良，主要表現(xiàn)為體質(zhì)量下降、骨密度降低、肌肉耗損及脂肪過(guò)多等。研究表明，COPD患者合并異常的營(yíng)養(yǎng)狀況是影響預(yù)后的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。目前，關(guān)于如何改善COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也進(jìn)行了廣泛深入的研究，較受廣泛認(rèn)可的是康復(fù)鍛煉的作用，有氧耐受性訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練是COPD患者肌肉功能障礙和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力最佳治療方案[16]，但關(guān)于高營(yíng)養(yǎng)飲食是否有利于呼吸肌、肢體肌肉力量增加，尤其是改善肺功能方面，目前臨床研究結(jié)果不一致[17-18]，這可能與缺乏更加個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案及COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良不僅涉及攝入不足和能量代謝的不平衡等有關(guān)，需要高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步提供證據(jù)。

4.3 康復(fù)鍛煉 康復(fù)鍛煉是肺康復(fù)治療熱點(diǎn)，研究表明康復(fù)鍛煉可促進(jìn)老年COPD患者肺功能康復(fù)，增強(qiáng)活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量，還有助于改善患者免疫功能，降低部分血炎癥因子水平，延緩COPD進(jìn)展[19]。目前主要康復(fù)鍛煉包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、呼吸肌鍛煉、氧療及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣等。

4.3.1 運(yùn)動(dòng)鍛煉 活動(dòng)受限、運(yùn)動(dòng)耐力下降是COPD患者常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)鍛煉能顯著加快肌肉細(xì)胞的有氧和無(wú)氧代謝，增加毛細(xì)血管密度，進(jìn)而改善患者心肺系統(tǒng)功能。大量研究表明，下肢鍛煉可改善COPD患者活動(dòng)耐力、肺功能及生活質(zhì)量[20-21]，但關(guān)于上肢鍛煉的作用，目前研究結(jié)果不一致。李艷嬌[22]研究表明，上肢鍛煉可有效減輕呼吸肌的通氣負(fù)擔(dān)，緩解COPD患者日常生活活動(dòng)所誘發(fā)的呼吸困難等癥狀，提高患者從事日常生活活動(dòng)的能力，改善生活質(zhì)量。但Janaudis-Ferreira等[23]、汪亞男等[24]發(fā)現(xiàn)上肢有氧鍛煉能有效提高上肢功能、運(yùn)動(dòng)能力和肌肉力量，但對(duì)于日常生活能力、生活質(zhì)量評(píng)分及呼吸困難癥狀未見(jiàn)改善。Subin等[25]認(rèn)為，上、下肢聯(lián)合鍛煉強(qiáng)于單一鍛煉，這可能與上肢部分肌肉有輔助呼吸的作用有關(guān)，而且上肢鍛煉方法簡(jiǎn)單易學(xué)，不受場(chǎng)地限制，因此常建議與下肢鍛煉結(jié)合應(yīng)用。

4.3.2 呼吸肌鍛煉 COPD患者因炎癥及呼吸肌功能障礙，只能依賴輔助呼吸肌的低效率惡性呼吸[26]，且COPD在緩解期與急性加重期均存在內(nèi)源性呼吸期末正壓(PEEPi)[27]，只有通過(guò)針對(duì)性的呼吸訓(xùn)練才有可能恢復(fù)有效的胸腹呼吸，減少PEEPi的不利影響。目前，呼吸訓(xùn)練的主要方式是縮唇呼吸、腹式呼吸等。朱衛(wèi)華等[28]認(rèn)為，縮唇呼吸可增加呼氣末氣道壓力，治療后患者缺氧及二氧化碳(CO2)潴留均較治療前好轉(zhuǎn)。腹式呼吸有助于改善膈肌的松弛，恢復(fù)正常的呼吸模式，譚會(huì)領(lǐng)[29]對(duì)COPD患者進(jìn)行6個(gè)月的腹式呼吸治療后，患者呼吸困難程度和生活質(zhì)量均明顯改善。此外，呼吸肌訓(xùn)練會(huì)加快肌肉細(xì)胞代謝速度，提高患者最大攝氧量，最終達(dá)到減輕呼吸困難、持續(xù)氣流受限等臨床癥狀，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)耐力的治療目的[30]。

4.3.3 氧療及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣 持續(xù)性低濃度供氧治療可糾正CO2潴留及代謝功能紊亂。對(duì)于無(wú)低氧血癥的患者，長(zhǎng)期的家庭氧療并不能使其受益，但在運(yùn)動(dòng)期間給予氧療可改善其運(yùn)動(dòng)耐力。長(zhǎng)期氧療不僅可改善缺氧癥狀、降低肺動(dòng)脈高壓，每日進(jìn)行>15 h低流量氧療還可有效鍛煉呼吸肌[31-32]。因此，常推薦患者進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療，但患者因相關(guān)知識(shí)匱乏，難以達(dá)到15 h/d，因此需注意加強(qiáng)氧療宣教，建議患者行夜間氧療，家屬進(jìn)行監(jiān)督。

此外，明顯缺氧和CO2潴留的穩(wěn)定期患者往往難以堅(jiān)持肺康復(fù)鍛煉，可考慮用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NPPV)進(jìn)行肺康復(fù)，常用的2種NPPV治療方式：①運(yùn)動(dòng)中NPPV；②運(yùn)動(dòng)間期NPPV。NPPV有多種模式，其中雙水平正壓通氣(BiPAP)最常用，任蕾等[33]對(duì)58例重度COPD患者在康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上加用BiPAP模式的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，發(fā)現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)中應(yīng)用NPPV能減輕呼吸肌負(fù)荷，改善患者通氣功能，加強(qiáng)氣體交換，改善運(yùn)動(dòng)耐力。孫賀鑫[34]發(fā)現(xiàn)，BiPAP治療中重度COPD穩(wěn)定期患者療效較好,可改善患者運(yùn)動(dòng)能力與肺功能。近幾年出現(xiàn)的“平均容積保證壓力支持—自動(dòng)呼氣壓”(AVAPS-AE)通氣模式在肺康復(fù)訓(xùn)練中取得了一定效果，但其應(yīng)用時(shí)間較短，效果仍需進(jìn)一步研究。

5 中醫(yī)學(xué)特色療法

早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期便出現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的養(yǎng)生、康復(fù)思想。COPD屬中醫(yī)學(xué)肺脹、喘證范疇，在2 000多年的醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)本病積累了許多特色療法，認(rèn)為本病病性本虛標(biāo)實(shí)，本虛是肺、脾、腎三臟虧虛，標(biāo)實(shí)為痰、水、瘀互阻，治療以扶正祛邪為根本大法，除湯藥內(nèi)服治療外，多種特色療法因操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，越來(lái)越受到重視。

5.1 穴位應(yīng)用 主要包括穴位貼敷、穴位埋線、中藥離子導(dǎo)入及穴位注射等，通過(guò)藥物和經(jīng)絡(luò)穴位發(fā)揮雙重作用，是中醫(yī)學(xué)的特色治療方法。

5.1.1 穴位貼敷 “春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”，中醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)冬病夏治，三伏貼最常用，常選用辛溫通散、化痰平喘祛瘀藥物，加上易透皮吸收的芥子、干姜等使氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行暢通。穴位常選肺俞、脾俞、腎俞、定喘、足三里等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，穴位貼敷可調(diào)節(jié)免疫功能，抑制炎性反應(yīng)，具有延緩肺功能下降、改善生活質(zhì)量、減少急性加重次數(shù)等多種作用[35-36]。

5.1.2 穴位埋線 穴位埋線也是呼吸科常用的特色療法之一，通過(guò)藥線對(duì)穴位的持久刺激達(dá)到調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)、協(xié)調(diào)臟腑作用。聯(lián)合穴位埋線可改善穩(wěn)定期COPD患者的肺功能、臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，減少急性發(fā)作次數(shù)，且遠(yuǎn)期療效更好，可能通過(guò)抑制炎性反應(yīng)、改善外周血自然殺傷(NK)細(xì)胞的免疫功能發(fā)揮作用[37]。王品等[38]研究發(fā)現(xiàn)，穴位埋線可降低CO2潴留，改善缺氧，降低氣管插管率，使COPD患者平穩(wěn)進(jìn)入穩(wěn)定期。湯杰等[39]研究表明，穴位埋線可有效減少過(guò)敏介質(zhì)釋放，緩解支氣管平滑肌痙攣，改善支氣管及肺血管血液循環(huán)狀態(tài)，減少支氣管腺體的分泌。

5.1.3 中藥離子導(dǎo)入 中藥離子導(dǎo)入是在離子導(dǎo)入治療儀的直流電場(chǎng)作用下，將藥物離子和帶電微粒通過(guò)皮膚輸入治療部位，以增加藥物經(jīng)皮滲透的作用。該法通過(guò)局部或穴位—經(jīng)絡(luò)—內(nèi)臟系統(tǒng)對(duì)疾病起到治療作用，將藥物的有效成分直接作用于病位，避免了藥物內(nèi)服消化道的降解作用及肝臟的“首過(guò)效應(yīng)”，提高藥物療效。通常選肺俞、定喘等治療呼吸系統(tǒng)疾病常用腧穴為治療部位。有研究表明，與單純西藥治療比較，COPD急性期應(yīng)用中藥離子導(dǎo)入可顯著改善患者缺氧、高碳酸血癥及肺功能[40-41]。林蘭等[42]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用穴位中藥離子導(dǎo)入治療機(jī)械通氣計(jì)劃撤機(jī)的COPD患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)明顯縮短1、2周內(nèi)撤機(jī)時(shí)間，撤機(jī)成功率明顯提高。

5.1.4 穴位注射 穴位注射是將針刺刺激、藥物作用與穴位經(jīng)絡(luò)三者結(jié)合，發(fā)揮多重效應(yīng)的方法。張一樂(lè)等[43]應(yīng)用沙美特羅替卡松粉吸入劑吸入聯(lián)合喘可治注射液穴位注射治療COPD，干預(yù)6個(gè)月后，患者癥狀、生活質(zhì)量及肺功能改善優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用沙美特羅替卡松粉吸入劑吸入治療。肖晨汐等[44]應(yīng)用黃芪注射液穴位注射治療序貫機(jī)械通氣COPD患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)明顯縮短患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，脫機(jī)成功率明顯升高。劉瑤等[45]認(rèn)為，經(jīng)穴位注射藥物還可顯著減輕急性加重期COPD患者炎性反應(yīng)，但對(duì)于穴位注射藥物的量、濃度、頻次等與療效之間的關(guān)系尚缺乏研究。

5.1.5 針灸(歸屬穴位療法) “藥之不及，針之不到，必須灸之”，針灸利用經(jīng)絡(luò)溝通內(nèi)外，網(wǎng)絡(luò)全身，抵抗病邪，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，調(diào)整虛實(shí)。針灸治療COPD方法眾多，療效確切，有電針、腹針、溫針灸、艾灸、耳穴等。盧華等[46]應(yīng)用溫針灸治療COPD，治療2個(gè)月后，患者肺功能指標(biāo)、呼吸道癥狀、寒熱等全身癥狀、生命質(zhì)量評(píng)分均明顯改善。姚青平等[47]研究認(rèn)為，針?biāo)幉⒅畏ㄍㄟ^(guò)調(diào)節(jié)氧化—抗氧化失衡狀態(tài)，改善COPD患者肺功能。

5.1.6 穴位按摩 早在《素問(wèn)》中就有“按蹻之法”的描述，該法疏通經(jīng)脈，調(diào)和陰陽(yáng)。陀健琳等[48]研究子午流注擇時(shí)穴位按揉對(duì)COPD患者的療效，結(jié)果：可改善患者體力、氣流阻塞程度、呼吸困難及運(yùn)動(dòng)能力指數(shù)，降低因急性加重再入院率。黃明朝等[49]依據(jù)中醫(yī)證候確定反射區(qū)，按摩足反射區(qū)治療肺脾氣虛型COPD，6個(gè)月后患者中醫(yī)證候評(píng)分顯著降低，6分鐘步行試驗(yàn)距離顯著提高。

5.2 傳統(tǒng)養(yǎng)生功法 中醫(yī)學(xué)歷史悠久，養(yǎng)生功法頗多，目前最常見(jiàn)的有六字訣、八段錦、太極拳等。傳統(tǒng)的養(yǎng)生功法以意念引導(dǎo)肢體，引地陰之氣上升，天陽(yáng)之氣下降，結(jié)合后天營(yíng)衛(wèi)，推動(dòng)真元，使氣血暢行，濡養(yǎng)五臟六腑，以益氣活血化瘀，解毒散結(jié)，共調(diào)五臟六腑，健康身心，延年益壽，可用于治療各種臟腑功能失調(diào)病癥。其實(shí)際上涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)縮唇呼吸—腹式呼吸和運(yùn)動(dòng)鍛煉等多種康復(fù)方法。

5.2.1 六字訣 六字訣呼吸法是一種通過(guò)呼吸吐字進(jìn)行養(yǎng)生治病的傳統(tǒng)養(yǎng)治方法，將五臟、五音、四時(shí)陰陽(yáng)結(jié)合起來(lái)，借助呼吸吐納，調(diào)暢全身氣血，從整體上調(diào)節(jié)臟腑功能。施家芳等[50]證實(shí)在基礎(chǔ)治療上予六字訣呼吸法鍛煉，患者肺功能明顯改善。季思勤等[51]、丁美娟等[52]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用六字訣呼吸操治療穩(wěn)定期COPD，能改善患者氣道阻力和運(yùn)動(dòng)耐力，緩解呼吸困難等癥狀。

5.2.2 八段錦 八段錦作為中國(guó)傳統(tǒng)功法之一，是中小強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，其呼吸與動(dòng)作結(jié)合，緩慢柔和，松緊兼濟(jì)，同時(shí)調(diào)節(jié)心、氣、形。薛廣偉等[53]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上配合八段錦治療COPD穩(wěn)定期，可緩解患者癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量。陳一等[54]應(yīng)用八段錦治療COPD，發(fā)現(xiàn)八段錦鍛煉雖不能提高患者肺功能，但可有效改善呼吸困難指數(shù)，提高生活質(zhì)量。此外，還可根據(jù)COPD患者疾病累及某一臟腑進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，鄧艷芳等[55]針對(duì)COPD肺脾氣虛證患者進(jìn)行八段錦單舉式訓(xùn)練，3個(gè)月后患者呼吸困難程度改善，肺功能下降延緩。

5.2.3 太極拳 太極拳作為具有中國(guó)民族文化特色的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，已廣泛用于各種慢性疾病的運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉。太極拳呼吸“深、長(zhǎng)、勻、細(xì)、緩”，動(dòng)作上主要通過(guò)“進(jìn)、退、顧、眼、定”等步法，以意引氣、行氣，充分調(diào)節(jié)和休整身體狀態(tài)。潘怡等[56]在基礎(chǔ)治療應(yīng)用24式簡(jiǎn)化太極拳治療COPD，8周后患者肺功能無(wú)明顯變化，癥狀、生活質(zhì)量、6 min步行試驗(yàn)距離明顯改善。Shirley P C Ngai等[57]對(duì)COPD太極練習(xí)者進(jìn)行研究，統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為太極練習(xí)對(duì)COPD患者安全有效。

5.2.4 其他傳統(tǒng)功法 中醫(yī)學(xué)養(yǎng)生康復(fù)文化源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，除以上常見(jiàn)的幾種用于COPD的功法外，五禽戲、五音呼吸操等方法也在臨床上取得一定療效。臧敏等[58]研究發(fā)現(xiàn)，五禽戲鳥(niǎo)戲可改善COPD患者呼吸困難、6 min步行試驗(yàn)距離。劉惠梅等[59]根據(jù)中醫(yī)“宮、商、角、徵、羽”理論，對(duì)COPD患者進(jìn)行五音呼吸操鍛煉，證實(shí)專業(yè)的五音呼吸操可改善患者肺功能，從而改善運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量。

5.3 拔罐 拔罐古稱角法，該療法以臟腑—體表—經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，通過(guò)拔罐配合特定的部位或手法發(fā)揮其通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、清熱化痰作用。在COPD穩(wěn)定期和急性加重期都有應(yīng)用，目前常聯(lián)合其他中醫(yī)外治法治療。劉力爭(zhēng)等[60]研究發(fā)現(xiàn)刺絡(luò)拔罐法可顯著改善COPD患者癥狀。拔罐療法可改善活動(dòng)耐力，減少急性加重次數(shù)，顯著降低COPD穩(wěn)定期患者血清IL-6水平，甚至可以一定程度上延緩肺功能下降[61]。由此可見(jiàn)，與單純西藥治療比較，拔罐法確實(shí)可顯著改善患者臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展，但整體研究較少，拔罐部位的選擇、操作手法、頻次、時(shí)間及作用機(jī)制等可能是未來(lái)研究方向。

6 中藥多途徑應(yīng)用

6.1 霧化吸入 中藥?kù)F化吸入療法是將多次濾過(guò)的中藥液置于裝置中，超聲波發(fā)生器產(chǎn)生超聲，中藥液在其作用下形成氣霧微粒，通過(guò)鼻腔黏膜沿呼吸道進(jìn)入終末支氣管及肺泡內(nèi)，直接到達(dá)病變局部，極大地提高了藥物吸收、利用率，而且避免了西藥帶來(lái)的不良反應(yīng)。周剛等[62]應(yīng)用中藥?kù)F化吸入治療COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭，結(jié)果：在無(wú)創(chuàng)改有創(chuàng)率、呼吸衰竭糾正時(shí)間、無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間及通氣后住院天數(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善，療效安全可靠?；羧饦荹63]、張遠(yuǎn)杰[64]研究發(fā)現(xiàn)，中藥?kù)F化吸入可明顯提高COPD患者肺功能和免疫功能，減輕炎性反應(yīng)，從而提高患者的生活質(zhì)量?？梢?jiàn)中藥?kù)F化吸入療法是一種安全、有效、低成本的治療方法，可在臨床上廣泛應(yīng)用。

6.2 中藥足浴 中藥足浴是傳統(tǒng)的養(yǎng)生保健法，以藏象學(xué)說(shuō)、辨證論治、經(jīng)脈學(xué)說(shuō)及皮膚透析論為理論基礎(chǔ)，對(duì)身體進(jìn)行調(diào)理。足部穴位眾多，足浴使全身氣血運(yùn)行暢通，五臟六腑得以濡養(yǎng)。朱立成等[65]研究發(fā)現(xiàn)，血栓前狀態(tài)是COPD患者最常見(jiàn)的一種現(xiàn)象，會(huì)導(dǎo)致組織器官缺血、缺氧，進(jìn)一步加重病情進(jìn)展。熊彩霞等[66]應(yīng)用中藥足浴治療COPD急性發(fā)作患者，結(jié)果：患者全血黏度(低切)、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)明顯降低。

6.3 膏方 近幾年膏方逐漸受到重視，已成為冬季防病、治病的中藥手段，膏方固本培元，口感較好，服用方便，便于攜帶，容易堅(jiān)持。膏方治療COPD常用于疾病穩(wěn)定期，根據(jù)穩(wěn)定期患者臟虛為主兼有痰瘀的基本病機(jī)，用藥補(bǔ)虛為主，同時(shí)兼祛邪，以補(bǔ)益肺脾腎，化痰祛瘀。黃定飛等[67]證實(shí)長(zhǎng)期服用補(bǔ)肺止咳膏(藥物組成：黨參、茯苓、炒白術(shù)、陳皮、砂仁、熟地黃、吳茱萸、南沙參、北沙參、當(dāng)歸、黃精、枸杞子等)能更好地改善肺脾氣虛型COPD患者肺功能，減輕患者呼吸困難等癥狀，提高生活質(zhì)量。彭草云等[68]研究平喘固本膏方(藥物組成：黨參、五味子、胡桃、磁石、紫蘇子、款冬花、法半夏、橘紅等)對(duì)COPD穩(wěn)定期大鼠血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-8及肺功能的影響，結(jié)果：COPD穩(wěn)定期大鼠TNF-α、IL-6、IL-8水平均降低，跨肺壓、潮氣量、氣道流速均得到改善。膏方實(shí)際是中藥劑型的改變，臨床應(yīng)用日益受到重視，但對(duì)其研究相對(duì)較少，尤其是作用機(jī)制的研究，相關(guān)研究納入樣本量普遍較小，且尚無(wú)研究比較膏方與中藥湯劑之間的療效差異，有待今后進(jìn)一步研究。

7 小結(jié)與展望

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)技術(shù)和中醫(yī)特色康復(fù)療法在COPD中的應(yīng)用日益受到重視，二者雖立足于不同的理論體系，但其康復(fù)目標(biāo)一致，都致力于促進(jìn)COPD患者身心健康發(fā)展，減輕癥狀，延緩肺功能下降，提高患者的生活質(zhì)量等，二者聯(lián)合應(yīng)用，能取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，使患者更好地獲益。

雖然肺康復(fù)前景廣闊，但就目前的研究進(jìn)展看，普遍存在以下幾個(gè)主要問(wèn)題：①現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺康復(fù)：目前的研究多立足于改善患者當(dāng)前癥狀、延緩肺功能下降等指標(biāo)，對(duì)于患者長(zhǎng)遠(yuǎn)的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期死亡率隨訪觀察較少，遠(yuǎn)期療效尚不確定；雖然康復(fù)鍛煉的方法眾多，但如何根據(jù)患者病情選擇最佳的鍛煉方法，研究?jī)H局限少數(shù)小樣本，有待進(jìn)一步高質(zhì)量的大樣本研究。②中醫(yī)特色康復(fù)療法：現(xiàn)有的研究質(zhì)量普遍偏低，缺乏大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，有待進(jìn)一步高質(zhì)量研究；對(duì)于不同證型、不同病情的患者如何選擇更好的中醫(yī)康復(fù)手段缺乏認(rèn)識(shí)，只簡(jiǎn)單地將一種康復(fù)或多種康復(fù)方法應(yīng)用于所有COPD患者，違背中醫(yī)辨證施治及個(gè)體化原則；目前研究多局限在臨床療效的觀察，關(guān)于康復(fù)療程、頻率未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋其作用機(jī)制研究很少，且水平尚淺。

從總體看，中西醫(yī)康復(fù)療法僅在各自的領(lǐng)域發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，未能很好的結(jié)合，中西醫(yī)康復(fù)療法聯(lián)合應(yīng)用較少，數(shù)據(jù)缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，難以臨床推廣，少許聯(lián)合研究也僅是單一將中、西醫(yī)康復(fù)手段疊加，隨意搭配，未能根據(jù)患者具體情況制訂個(gè)體化的康復(fù)方法。此外，肺康復(fù)多集中在大醫(yī)院，未受到社區(qū)、基層醫(yī)院和家庭足夠重視，但肺康復(fù)需長(zhǎng)期堅(jiān)持，基層醫(yī)院、家庭往往發(fā)揮更重要的作用，社區(qū)—基層—家庭肺康復(fù)模式尚未充分推廣。因此，如何選擇適合患者的康復(fù)方法，將中西醫(yī)康復(fù)療法有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，制訂完善的社區(qū)—基層—家庭肺康復(fù)模式，保證康復(fù)的遠(yuǎn)期療效，需今后進(jìn)一步努力。