楊紅群 柯新建 張立平 高 潔

(陜西省西咸新區(qū)永安醫(yī)院內(nèi)一科，陜西 涇陽(yáng) 713700)

肺間質(zhì)纖維化是一類特殊類型的慢性進(jìn)展性間質(zhì)性肺疾病，屬于呼吸系統(tǒng)疑難疾病之一。是多種原因引起的肺間質(zhì)炎癥性疾病，病變主要累及肺間質(zhì)，也可累及肺上皮細(xì)胞及肺血管，最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化[1]。其病因大多不明，已明確的病因有吸入無(wú)機(jī)粉塵、有機(jī)粉塵、細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)感染、藥物影響、放射損傷、繼發(fā)于自身免疫性疾病等[2]。肺間質(zhì)纖維化系多種肺部疾病的最終病理結(jié)局，病理過(guò)程為慢性炎性損傷、成纖維細(xì)胞增殖及大量細(xì)胞外基質(zhì)聚集，最終導(dǎo)致肺泡組織結(jié)構(gòu)破壞，功能喪失，后期可發(fā)展為低氧血癥和呼吸衰竭[3]。其發(fā)病人群以中老年為主，起病隱匿，主要表現(xiàn)為刺激性咳嗽，胸悶，氣短，喘促，進(jìn)行性呼吸困難，部分患者反復(fù)出現(xiàn)急性加重，最終因呼吸衰竭而死亡。近年來(lái)，肺間質(zhì)纖維化發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，病死率高，已成為呼吸病研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肺間質(zhì)纖維化多采用糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑，或聯(lián)合細(xì)胞毒藥物等，通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞的趨化作用，減少炎癥細(xì)胞的聚集，減少膠原的合成，達(dá)到治療目的，但不能逆轉(zhuǎn)病情[4]。

高潔主任醫(yī)師，陜西省第三屆名中醫(yī)，陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)41年，從事呼吸病臨床、科研及教學(xué)工作，擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病及疑難雜癥。高老師治療肺間質(zhì)纖維化，主張辨病辨證相結(jié)合及分期辨證治療，并將活血化瘀通絡(luò)治法貫穿于各期，能緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延緩病情進(jìn)展，延長(zhǎng)生存期。現(xiàn)將高老師治療肺間質(zhì)纖維化的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

肺間質(zhì)纖維化病變?cè)缙?，肺部可?jiàn)磨玻璃影和纖維條索影，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺痹”范疇。“肺痹”首見(jiàn)于《素問(wèn)·痹論》：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也……皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺……肺痹者，煩滿喘而嘔……淫氣喘息，痹聚在肺?！薄额惤?jīng)》曰：“痹者，閉也……風(fēng)、寒、濕三氣雜至，則壅閉經(jīng)絡(luò)，氣血不行而病為痹?！绷肢樓佟额愖C治裁》曰：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻而不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹。”高老師遵循中醫(yī)理論，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為風(fēng)、寒、濕邪是肺痹形成的主要病因，風(fēng)寒濕邪侵襲，邪氣入里，內(nèi)舍于肺，肺失宣肅，水津不布，聚而為痰為濕，痰濕阻絡(luò)，郁而化熱，痰熱郁肺，肺氣壅塞，血脈阻滯，血瘀痰凝，肺絡(luò)痹阻，終成肺痹[5]。故高老師認(rèn)為，肺痹的病機(jī)特點(diǎn)是邪毒襲肺，肺失清肅，痰、熱、瘀膠結(jié)，深入肺絡(luò)，痰瘀伏絡(luò)，肺絡(luò)痹阻，以痰、瘀、熱、毒實(shí)證為主。

肺間質(zhì)纖維化晚期，肺部影像學(xué)呈蜂窩網(wǎng)格樣改變，肺組織受損，失去彈性，肺泡陷閉，津血不足，肺失濡養(yǎng)，肺葉萎廢不用，肺葉攣縮，可歸為“肺痿”范疇。尤在涇《金匱要略心典》謂“痿者萎也，如草木之萎而不榮，為津爍而肺焦也”“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾吐涎沫者……為肺痿之病”。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，主治節(jié)，吸入之清氣與水谷之精微于胸中化為宗氣。肺主一身之氣，肺氣充足則一身之氣盛，氣盛則血脈暢通，環(huán)周不休，百脈通利。肺氣病則血脈不利，甚則為病[6]。高老師認(rèn)為，肺痿的病機(jī)是肺氣虧虛，氣失所主，推動(dòng)無(wú)力，氣不布津，津氣耗傷，肺絡(luò)失養(yǎng)，絡(luò)虛則痿，故肺葉枯萎。肺病及脾，脾失健運(yùn)，津液不輸，精微不布，臟腑失養(yǎng)，水谷精微不能上輸于肺，肺失榮養(yǎng)，津枯則痿?！额愖C治裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和也?！本貌〖澳I，腎氣虛衰，攝納無(wú)權(quán)，呼吸失常。肺與心脈相通，肺朝百脈，輸精于皮毛，肺氣助心行血，氣虛血脈不利，終致氣虛血瘀。久病多虛，久病入絡(luò)，久病氣耗津傷，氣血不充，絡(luò)虛不榮，終致肺葉萎弱成痿。因此，高老師認(rèn)為，肺痿的病機(jī)特點(diǎn)是肺、脾、腎虧虛，津氣耗傷，絡(luò)脈不榮，肺葉枯萎，以虛證為主。

“肺痹”“肺痿”二者實(shí)為同一疾病的不同階段，在一定條件下可以互相影響，臨床常相互轉(zhuǎn)化[7]。肺間質(zhì)纖維化病位在肺，與脾、腎相關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，肺、脾、腎三臟虛損為本，痰濁、瘀血、熱毒為標(biāo)，氣虛血瘀是病機(jī)關(guān)鍵且貫穿疾病始終，病情復(fù)雜，纏綿難愈。

2 辨證論治

高老師臨床治療時(shí)將肺間質(zhì)纖維化分為急性加重期和慢性遷延期，急性加重期主要誘因?yàn)楦腥尽夂蝮E變、空氣污染等，以痰濁、熱毒、瘀血痹阻肺絡(luò)，標(biāo)實(shí)壅盛為特點(diǎn)，分為風(fēng)熱犯肺證、痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證；慢性遷延期以肺、脾、腎虛損，兼夾痰瘀，氣血不充，絡(luò)虛不榮為特點(diǎn)，分為氣虛血瘀證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證。

2.1 急性加重期

2.1.1 風(fēng)熱犯肺證 肺為嬌臟，位居上焦，為五臟六腑之華蓋，風(fēng)熱犯肺或風(fēng)寒襲表入里化熱上干于肺，肺失宣降，肺氣上逆。主癥：咳嗽，咯吐白黏痰或黃痰，或伴發(fā)熱，口鼻干燥，胸悶氣短，舌淡，邊尖紅，苔薄黃，或舌下靜脈迂曲，脈浮滑。治宜疏風(fēng)清熱，宣肺通絡(luò)。方用銀翹散合止嗽散加減。臨證藥用：金銀花、連翹、桑葉、杏仁、前胡、紫菀、炙百部、枇杷葉、炙麻黃、川貝母、桔梗、甘草。伴有咽癢者加蟬蛻、防風(fēng)；伴咽痛者加射干；有瘀血者加丹參、川芎。

2.1.2 痰熱壅肺證 肺熱葉焦，痰蘊(yùn)于肺，日久化熱，煉津?yàn)樘担底铓獾?，肺氣宣降不利。主癥：咳嗽，咯吐黃痰或痰稠不易咯出，氣短喘息，可伴有身熱，口干，小便黃，大便干，或有唇甲紫黯，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱肅肺，豁痰逐瘀。方用清肺化痰逐瘀湯加減。臨證藥用：黃芩、桑白皮、魚(yú)腥草、清半夏、瓜蔞、杏仁、紫菀、地龍、丹參、雞血藤、桔梗?？却黠@者加紫蘇子、葶藶子；痰液黏稠者加蘆根、川貝母；便秘者加大黃。

2.1.3 痰瘀阻肺證 脾為生痰之源，肺為貯痰之器，痰阻氣機(jī)，氣行不暢，血脈瘀滯，痰瘀伏肺，膠結(jié)不解，氣機(jī)壅滯。主癥：咳嗽痰多，色白或黏稠，氣短喘息，動(dòng)則喘甚，面色灰白或紫黯，唇甲紫紺，或杵狀指，舌質(zhì)黯，舌下靜脈迂曲增粗，苔白膩，脈弦滑或脈弦澀。治宜健脾燥濕，降氣平喘，祛瘀通絡(luò)。方用蘇子降氣湯合益肺化纖方(自擬，藥物組成：人參或黨參、黃芪、白術(shù)、五味子、雞血藤、地龍、水蛭、茯苓)加減。臨證藥用：紫蘇子、法半夏、茯苓、前胡、厚樸、陳皮、白術(shù)、肉桂、當(dāng)歸、干姜、地龍、水蛭、紅景天、雞血藤?？人陨跽呒涌疃?、紫菀；氣短喘息甚者加補(bǔ)骨脂、芥子、炙麻黃。

2.2 慢性遷延期

2.2.1 氣虛血瘀證 病變?nèi)站茫纹馓?，脾氣虛則肺氣不振，肺絡(luò)不通，絡(luò)虛不榮。主癥：咳嗽無(wú)力，少痰或咯吐濁唾涎沫，細(xì)沫色白黏稠，聲音低怯，動(dòng)則氣短，神疲乏力，少氣懶言，惡風(fēng)自汗，食少腹脹，唇甲紫紺，杵狀指，舌質(zhì)黯或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)弱或細(xì)澀。治宜益肺活血，通絡(luò)散瘀。方用益肺化纖方加減。臨證藥用：人參或黨參、黃芪、白術(shù)、黃精、山藥、防風(fēng)、當(dāng)歸、五味子、雞血藤、地龍、水蛭、紅景天?？人哉呒幼陷?、款冬花；氣短喘息者加補(bǔ)骨脂、核桃仁；咳吐唾涎沫，口干者加西洋參、麥冬。

2.2.2 肺腎氣虛證 肺病日久，母病及子，肺失主氣，腎失納氣，肺腎氣虛，絡(luò)虛血瘀。主癥：咳嗽，咯吐白痰，動(dòng)則氣喘，張口抬肩，呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，形寒肢冷，面色晦黯，舌淡或紫黯，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力或細(xì)澀。治宜補(bǔ)肺固腎，納氣平喘，化瘀通絡(luò)。方用皺肺平喘湯 (自擬，藥物組成：黃芪、紫菀、熟地黃、五味子、水蛭)合益肺化纖方加減。臨證藥用：黨參、黃芪、白術(shù)、熟地黃、款冬花、五味子、補(bǔ)骨脂、紅景天、地龍、水蛭、雞血藤。氣短明顯者加蛤蚧研末沖服，或者加用冬蟲(chóng)夏草。

2.2.3 肺腎氣陰兩虛證 肺腎氣虛日久，無(wú)力化生津液，致肺腎氣陰虧虛，陰虧不能上榮肺葉，氣虛無(wú)力行血，絡(luò)脈瘀滯，絡(luò)虛不榮。主癥：咳嗽無(wú)力，少痰或痰中帶血，氣短聲低，腰膝痠軟，午后潮熱，五心煩熱，自汗、盜汗，口咽干燥，唇紫甲紺，舌紅少津，少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰，納氣定喘，化瘀榮絡(luò)。方用百合固金湯合益肺化纖方加減。臨證藥用：西洋參或太子參、麥冬、百合、沙參、熟地黃、五味子、山茱萸、黃精、黃芪、地龍、水蛭、雞血藤。煩熱汗出者加知母、浮小麥；咳嗽少痰者加紫菀、款冬花；痰黏難咯者加川貝母、浙貝母、清半夏；氣喘明顯者加核桃仁或冬蟲(chóng)夏草。

3 典型病例

王某，女，70歲。2017-11-05初診。主訴：反復(fù)發(fā)作性咳嗽咯痰，氣短喘息2年余，加重15 d?，F(xiàn)病史：15 d前因受涼咳嗽咯痰加重，咯白痰，量多，胸悶氣短，喘息，動(dòng)則尤甚，伴神疲乏力，納食減少。曾于某醫(yī)院就診，肺部CT檢查提示：雙下肺呈間質(zhì)纖維化改變；肺功能檢查示：輕度限制性通氣功能障礙，小氣道功能受損；血?dú)夥治稣！＝o予頭孢克肟、阿奇霉素及止咳藥等治療，病情時(shí)輕時(shí)重。既往史：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史20年，肺間質(zhì)纖維化2年。間斷服用羥氯喹、潑尼松、白芍總苷?？淘\：咳嗽，咯吐白痰，量多，胸悶氣短，動(dòng)則加重，神疲乏力，晨起手指僵硬，唇色稍黯，舌淡，苔白膩，舌下靜脈迂曲，脈弦細(xì)。查體：精神差，呼吸淺促，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，雙下肺聽(tīng)診可聞及Velcro啰音，雙手指呈梭形樣改變，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；結(jié)締組織病相關(guān)性肺間質(zhì)纖維化。中醫(yī)診斷：肺痹(痰瘀阻肺證)。治宜健脾燥濕，降氣平喘，活血通絡(luò)。方用蘇子降氣湯合益肺化纖方加減。藥物組成：紫蘇子12 g，茯苓15 g，前胡12 g，陳皮10 g，法半夏12 g，芥子10 g，杏仁15 g，厚樸12 g，干姜6 g，肉桂3 g，橘紅15 g，桔梗10 g，雞血藤30 g，地龍15 g，紅景天15 g，水蛭6 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服用，共14劑。2017-11-19二診，患者咳嗽、咯痰、胸悶、氣短喘息癥狀減輕，但運(yùn)動(dòng)耐力差，活動(dòng)后感胸悶氣喘，神疲乏力，易汗出，唇色稍黯，舌質(zhì)淡，苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈弦細(xì)。初診方去芥子、干姜，加黃芪30 g、人參6 g、白術(shù)12 g，繼服14劑。2017-12-03三診，患者乏力、汗出明顯改善，偶有咳嗽，痰少，活動(dòng)后稍感氣急，舌質(zhì)淡，舌下靜脈迂曲，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證為氣虛血瘀，絡(luò)虛不榮。治宜益肺活血，榮絡(luò)化瘀。予益肺化纖方加減。藥物組成：黃芪30 g，黨參20 g，白術(shù)15 g，黃精15 g，防風(fēng)10 g，五味子10 g，紫菀12 g，熟地黃10 g，紅景天15 g，雞血藤30 g，地龍15 g，水蛭6 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，補(bǔ)骨脂15 g，甘草6 g。日1劑，共服30 d，咳嗽、氣短、氣喘明顯改善。此后隨癥加減，調(diào)治3個(gè)月，偶有干咳，可勝任一般家務(wù)勞動(dòng)。囑其注意保暖，避免感冒，適度鍛煉。隨訪6個(gè)月，病情穩(wěn)定。

按：本例患者為老年女性，患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎20年，外邪久羈，留戀不去，經(jīng)年累月，滯留體內(nèi)，化為瘀血凝痰，留竄經(jīng)絡(luò)，為日后肺痹留下宿根。進(jìn)入老年，臟腑功能減退，加之糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，致免疫功能低下，正氣虧虛，易受外邪侵襲，外邪引動(dòng)宿根，發(fā)為肺痹。初診時(shí)辨證為痰瘀阻肺，以標(biāo)實(shí)為主，急則治其標(biāo)，故治以健脾燥濕，降氣平喘，活血通絡(luò)，方用蘇子降氣湯合益肺化纖方加減。方中紫蘇子、芥子降逆化痰，止咳平喘，消壅滯之痰涎；茯苓、陳皮、法半夏健脾燥濕化痰；前胡止咳降氣祛痰；橘紅止咳化痰；桔梗宣肺祛痰；杏仁止咳潤(rùn)肺；厚樸降逆平喘，寬胸除滿；干姜溫肺化飲；肉桂溫腎納氣平喘；雞血藤活血補(bǔ)血，通經(jīng)活絡(luò)，流利經(jīng)脈；紅景天益氣活血，通脈平喘；地龍活血通絡(luò)，解痙平喘；水蛭破血逐瘀，通經(jīng)絡(luò)；甘草補(bǔ)脾益氣，祛痰止咳，調(diào)和諸藥。二診時(shí)咳、痰、喘等癥狀減輕，但氣虛癥狀明顯，故守原方去芥子、干姜，加黃芪、人參、白術(shù)以補(bǔ)益肺脾之氣，兼顧治本。三診時(shí)邪實(shí)不顯，以氣虛血瘀本虛為主，緩則治其本，以益肺補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)為要，故用益肺化纖方。方中黃芪、黨參、白術(shù)、黃精、防風(fēng)補(bǔ)益肺脾，扶助正氣，榮養(yǎng)絡(luò)脈，重用黃芪意在補(bǔ)五臟諸虛，補(bǔ)氣行血，通調(diào)血脈，補(bǔ)虛榮絡(luò)，有利于改善肺間質(zhì)纖維化[8]，黨參補(bǔ)益肺脾之氣，補(bǔ)氣而利血行，氣旺則血脈通暢，絡(luò)脈得以濡養(yǎng)；紫菀、熟地黃、五味子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)益肺腎，納氣歸元；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，滋養(yǎng)絡(luò)脈；紅景天益氣活血，通脈平喘，善治氣虛血瘀證，具有抗疲勞、抗缺氧、增強(qiáng)組織攜氧能力的作用[9-10]；丹參活血化瘀，能減輕肺泡炎癥，緩解肺纖維化進(jìn)程，提高自身抗缺氧能力[11-12]；雞血藤活血補(bǔ)血，通經(jīng)活絡(luò)，流利經(jīng)脈，具有抗血栓形成等多種作用[13]；蟲(chóng)藥性善走竄，搜剔通絡(luò)，蕩滌宿疾，高老師認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化多為深疴之癥，非一般活血化瘀藥所能及，故善用蟲(chóng)類藥，水蛭破血逐瘀，通經(jīng)活絡(luò)；地龍益氣活血，通脈平喘，善治經(jīng)絡(luò)阻滯血脈不暢，具有較好的抗栓、抗凝、溶栓、降纖等作用，還能增強(qiáng)免疫功能，縮短炎癥周期，減少炎性滲出及止咳平喘、解除支氣管痙攣[14]；甘草調(diào)和諸藥。

4 小 結(jié)

肺間質(zhì)纖維化病因繁多，病機(jī)復(fù)雜多變，現(xiàn)代中醫(yī)大多認(rèn)為其屬本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛為肺、脾、腎氣陰虧虛，標(biāo)實(shí)為痰、熱、瘀、毒。主要病機(jī)是肺腎兩虛，氣陰不足，痰瘀阻絡(luò)。故補(bǔ)益肺腎、活血化瘀是治療本病的基本方法，且貫穿疾病始終[15]。高老師認(rèn)為，中醫(yī)藥治療肺間質(zhì)纖維化具有一定優(yōu)勢(shì)和獨(dú)到之處，可根據(jù)病因病機(jī)、病情進(jìn)展程度，進(jìn)行辨證辨病、分期分型論治，靈活遣方用藥。“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，急性加重期以“治外者散邪為急”(《醫(yī)宗必讀》)，同時(shí)應(yīng)根據(jù)病情輕重采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，以盡快控制感染，阻斷疾病進(jìn)展。慢性遷延期“治臟者養(yǎng)正為先治其本”(《醫(yī)宗必讀》)，以補(bǔ)益肺脾腎之氣，活血化瘀榮絡(luò)為主。肺間質(zhì)纖維化屬于慢性疾病，病程纏綿，高老師強(qiáng)調(diào)，除藥物治療外，應(yīng)囑患者保持積極樂(lè)觀情緒，合理飲食，起居有常，同時(shí)配合肺康復(fù)治療，可選擇呼吸操、蹬車、散步、太極拳、八段錦等運(yùn)動(dòng)方式，提高心肺功能，增加運(yùn)動(dòng)耐力，減少急性加重。