吳 鼎 王曉麗 孟慶義 張 飆

髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS；May-Thurner 綜合征或Cockett綜合征)是左髂總靜脈受壓或/和存在腔內異常粘連結構所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病。汪忠鎬等[1]認為左髂總靜脈的受壓不僅造成靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓，亦可繼發(fā)髂股靜脈血栓形成，也是下肢靜脈疾病好發(fā)于左下肢的潛在因素。

IVCS 的病理生理

左髂總靜脈自骨盆左側橫向走行，呈平斜角于第五腰椎平面匯入下腔靜脈，腹主動脈自腰椎左前方下行，相當于第四腰椎下緣平面分出左右髂總動脈，而后者跨越左髂總靜脈的前方向骨盆右下方延伸。解剖原因致左髂總靜脈存在“先天性”被壓，但左髂總靜脈處于受壓位置尚不構成Cockett 綜合征。只有當靜脈受擠壓損傷致管壁前后粘連或者纖維條索形成“嵴（spur）”[2]從而造成管腔狹窄或阻塞才是IVCS 的發(fā)病關鍵。

IVCS 的臨床表現

IVCS 為下肢靜脈回流障礙及下肢靜脈高壓的疾病，主要臨床表現為下肢水腫、靜脈曲張、淤積性皮炎、靜脈性跛行及潰瘍等。較其他靜脈疾病的臨床表現特異性，IVCS 臨床表現沒有那么明顯，因為左髂總靜脈阻塞時可通過以下血管完成靜脈回流，如：①髂內靜脈→骶前靜脈叢及性器官靜脈叢→對側髂內靜脈；②腰升靜脈→骶中、前、外靜脈→腹腔、胸腔和臍靜脈；③盆腔靜脈→椎靜脈系統(tǒng)。而且下肢近端深、淺靜脈的屬支，也會起到改善循環(huán)的作用致部分IVCS 患者臨床癥狀不明顯。

IVCS 的影像學表現

IVCS 彩超[3]表現主要有左髂總靜脈走行區(qū)血流信號減弱、消失或局部血流速度加快，血流頻譜平直、遠心端管腔擴張或盆腔內發(fā)現豐富的側支循環(huán)形成等。

近年來多層螺旋CT 技術迅速發(fā)展時間及空間分辨率可滿足對血管疾病的診斷，因而CT 在下肢靜脈疾病中的診斷已日臻成熟[4]，CTV 下的IVCS 主要表現為：髂靜脈閉塞或前后徑變窄、橫徑增寬并可伴有明顯的壓跡及大量側支循環(huán)形成等[5]，而MRV 及MSCTV 對其診斷亦有指導意義[6]。

下肢靜脈造影是IVCS 診斷的“金標準”，DSA下IVCS 主要表現為：髂靜脈局部血管形態(tài)異常狹窄、壓跡、遠心端管腔內徑增寬、充盈缺損及遠端大量側支循環(huán)形成等。

IVCS 的治療指征

依據我中心多年臨床實踐研究并參考國內外血管外科同行的治療經驗[7]，我們認為IVCS 患者手術干預需符合以下條件。

(1)患者有下肢靜脈回流障礙并機械梗阻的臨床表現，表現為下肢水腫、下肢靜脈曲張、淤積性皮炎、靜脈性跛行及潰瘍等。

(2)影像學表現：髂總靜脈局部閉塞或狹窄/受壓及其遠端異常擴張，同時伴有造影劑流速過緩、充盈缺損及大量側支循環(huán)代償的形成，且髂總靜脈狹窄率＞50%。

(3)靜息狀態(tài)下仰臥位時髂靜脈病變的近心端、遠心端兩端壓力差＞2cm H2O。

IVCS 的治療

IVCS 依據是否合并髂靜脈血栓，分為非血栓形成型髂靜脈壓迫綜合征（nonthrombotic iliac venous compression syndrome，NIVCS） 和 血 栓形成型髂靜脈壓迫綜合征（thrombotic iliac venous compression syndrome，TIVCS）。

IVCS 外科血管重建術有：①Palma 股股靜脈轉流術；②右髂總動脈移位術，移位至左髂靜脈、下腔靜脈的后方；③髂靜脈血管成形術，切除管腔內的粘連索帶或增生組織；④切除病變的髂靜脈，人工血管移植來恢復髂靜脈的暢通；⑤采用帶支撐環(huán)的人工血管移植物來包繞左髂靜脈。Garg 等[8]統(tǒng)計多種外科血管重建方式，雖手術方式有異但術后一期和二期通暢率比較相似，分別是42%和59%。

1995 年Berger 首次血管腔內介入治療IVCS，多次球囊擴張后植入血管支架以保證血管通暢率已成為共識，近年來諸多學者也已證實血管腔內治療良好的中遠期療效[9-10]。輕癥NIVCS 以應用循序減壓彈力襪及祛濕消腫藥物進行治療，通過物理及改善循環(huán)藥物減輕下肢水腫等下肢靜脈高壓及回流障礙癥狀[11]。重癥的NIVCS 的治療通過多次球囊擴張后植入支架亦被學者證實中遠期效果較好且優(yōu)于外科手術[12]。TIVCS 則需依據血栓的形成時間進行系統(tǒng)的治療。急性期的TIVCS 治療以抗凝、導管接觸溶栓、機械血栓切除和血栓抽吸等為宜，旨在盡可能清除血栓，改善髂靜脈血流動力學，減輕下肢水腫及避免血栓蔓延或脫落致肺動脈栓塞。而亞急性期及慢性期的TIVCS 則推薦以多次球囊擴張后植入支架的方式進行治療[13]。但針對于TIVCS，不管何種治療方案，物理治療及系統(tǒng)規(guī)范的抗凝治療應貫穿始終。

目前IVCS 血管腔內治療存在的爭論主要是髂靜脈支架植入的近端定位。有學者認為支架頭端除覆蓋病變應進入下腔靜脈2 ～3mm，也有學者認為支架應突入下腔靜脈5 ～10mm，甚至有學者認為支架完全進入IVC 以頂端不接觸IVC 右側壁為宜。張喜成等[14]通過粒子圖像測速發(fā)現髂、腔靜脈連接部位在支架植入前后的流場流速無明顯變化，證實裸支架完全進入下腔靜脈覆蓋對側髂靜脈開口對健側髂靜脈血液回流影響極??；但支架近端有內膜增生，并隨時間延長更加明顯；雖然短期內內膜增生及內膜爬行不會影響對側回流，但如果患者存易栓因素或患側髂靜脈病變進展，支架上新生內膜可能繼續(xù)爬行，無疑會增加健側髂靜脈血栓形成的風險。國內外學者對于髂靜脈支架進入下腔靜脈的長度、對患側及健側血流影響等問題研究較少，仍需大樣本、多中心、長時間的對照分析研究。

由于既往無靜脈專用支架，因而臨床上一直應用直筒式網狀自膨式支架治療IVCS。但由于IVCS的發(fā)病機制與動脈疾病不同，病變累及范圍廣，受壓處徑向壓力大且解剖結構使之處于髂腔靜脈連接處，因而部分動脈支架植入后往往需多次進行球囊擴張治療支架再狹窄。隨著Sinus-Venous、Veniti Vici 及Zilver Vena 等靜脈支架的問世，以上問題才得以解決，但仍需對其進行長期的隨訪分析。《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識（第2版）》[15]指出：髂總靜脈及髂外靜脈上段推薦使用直徑12 ～14mm支架，支架宜選用較大內徑、較強徑向支撐力和較小短縮率的自彭式支架，推薦使用靜脈專用支架。

總 結

IVCS 的發(fā)現已經歷了多年，在臨床上普遍認為其是多種下肢慢性靜脈疾病的誘因及好發(fā)于左下肢的潛在因素。雖多種檢查方式可診斷IVCS，但其如何干預目前仍沒有統(tǒng)一的標準，治療中需嚴格把握適應證。對于重癥NIVCS 及TIVCS 血栓治療后宜采用血管腔內成形術。IVCS 支架植入中的近端定位研究及靜脈支架的中遠期療效仍將會是學者們的研究熱點。