呂泓，呂志誠(chéng)，劉光德

0 引言

膽系惡性腫瘤多來(lái)源于膽管上皮細(xì)胞，預(yù)后較差。根據(jù)它的發(fā)生部位，可以分為肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌。盡管手術(shù)切除和肝移植是治療這三種類型腫瘤的重要治療手段，但在一定程度上，它們有不同的腫瘤生物學(xué)行為、不同的病理特點(diǎn)、不同的治療手段和不同的預(yù)后[1-2]，因此可以看作是三種不同的疾病[3]。膽管癌（cholangiocarcinoma,CCA）五年生存率僅為9%～18%[4]。不能行手術(shù)切除的患者，可以優(yōu)先選擇以吉西他濱和順鉑為主的聯(lián)合全身化療，但中位生存期僅為11.7月。已有很多文獻(xiàn)論述過(guò)膽系惡性腫瘤的分子信號(hào)通路，但由于膽系惡性腫瘤的分子和遺傳異質(zhì)性，至今仍未能發(fā)現(xiàn)一種對(duì)膽系惡性腫瘤有效的靶向藥物。本文對(duì)膽系惡性腫瘤新的分子治療靶點(diǎn)作一介紹。

1 腫瘤細(xì)胞

1.1 FGFR2融合

纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體2（fibroblast growth factor receptor 2,FGFR2）位于染色體10q26，主要參與組織修復(fù)和發(fā)育過(guò)程中的細(xì)胞分化、增殖和凋亡。如果FGFR2發(fā)生了突變、擴(kuò)增和染色體易位，就會(huì)誘發(fā)細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化。膽系惡性腫瘤中FGFR2均有表達(dá)，在肝內(nèi)膽管癌中的表達(dá)高達(dá)50%[5-6]。在膽系惡性腫瘤中，F(xiàn)GFR2融合主要是FGFR2的外顯子1-19和基因伴侶如AHCYL1、

BICC1、PARK2、KCTD1、MGEA5、TACC3、TXLNA等發(fā)生融合。FGFR2融合引起的FGF信號(hào)通路激活可以促使下游信號(hào)分子活化，主要是RAS-RAF-MEK-MAPK信號(hào)通路的激活，從而增加腫瘤細(xì)胞的遷移、結(jié)締組織的增生以及腫瘤微環(huán)境的改變。但FGFR2融合對(duì)腫瘤患者生存期的影響目前尚有爭(zhēng)論，有的認(rèn)為突變后有較好的生存期，而有的則認(rèn)為沒有差異[7-8]。

目前已經(jīng)開始的臨床試驗(yàn)中，NCT02150967研究是應(yīng)用非選擇性的FGFR抑制劑BGJ398對(duì)已經(jīng)檢測(cè)了FGFR突變的膽管實(shí)體腫瘤患者進(jìn)行Ⅰ期臨床實(shí)驗(yàn)，已經(jīng)顯示出抗腫瘤活性；而Ⅱ期臨床研究中82%的患者病情得到控制[9]，應(yīng)用前景良好。ATP小分子競(jìng)爭(zhēng)性激酶抑制劑ARQ 087在臨床前研究中也顯示出對(duì)FGFR2基因的改變引起的腫瘤生長(zhǎng)、增殖均有調(diào)節(jié)作用[10]。但在泛FGFR小分子激酶抑制劑Erdafitinib治療膽系惡性腫瘤患者的研究中，并沒有顯示出對(duì)FGFR突變患者有明顯的治療效果（JNJ-42756493）[11]。

1.2 IDH途徑

異檸檬酸脫氫酶（isocitrate dehydrogenase,IDH）是參與細(xì)胞內(nèi)三羧酸循環(huán)的酶。它有兩個(gè)異構(gòu)體，IDH1和IDH2，如果它們發(fā)生了突變會(huì)影響細(xì)胞分化、存活以及DNA的甲基化。發(fā)現(xiàn)IDH的突變主要在實(shí)體腫瘤中，當(dāng)然也包括膽系惡性腫瘤，尤其在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌中占10%～28%，而在肝外膽管細(xì)胞癌和膽囊癌中比較罕見[12-14]。IDH突變可以影響膽系惡性腫瘤的預(yù)后，Kipp等[15]通過(guò)對(duì)肝內(nèi)膽管癌術(shù)后病理標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生IDH突變者有更高的總生存期和無(wú)病生存期，但Jiao等[16]認(rèn)為有IDH突變的肝內(nèi)膽管癌手術(shù)患者3年生存期比無(wú)突變者更高。但這些研究對(duì)象都是能夠手術(shù)的患者，而靶向治療主要針對(duì)晚期或者無(wú)法手術(shù)的患者，Goyal等[17]對(duì)104例不能手術(shù)或者進(jìn)展期肝內(nèi)膽管癌患者的預(yù)后作了評(píng)估后認(rèn)為，兩者并沒有明顯差異。

為了研究IDH突變?cè)谀[瘤惡性轉(zhuǎn)化中的作用，專家們進(jìn)行了以下幾個(gè)IDH突變的小分子抑制劑臨床研究：AGI-5198[18]是IDH1的選擇性抑制劑，AGI-6780[19]是IDH2的抑制劑，而IDH1突變腫瘤的一線口服藥物是AG-120，Ⅰ期臨床研究表明對(duì)包括膽系惡性腫瘤在內(nèi)的實(shí)體瘤患者耐受較好且有較好臨床效果，因此NCT02989857研究采用AG-120[20]對(duì)不可切除和轉(zhuǎn)移的膽管惡性腫瘤進(jìn)行多中心、隨機(jī)、雙盲、空白對(duì)照研究。AG-221是口服的、選擇性的IDH2突變的抑制劑，已進(jìn)入FDA快速審核通道，目前正在做多中心的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究（NCT02273739）[21]。

1.3 S100A4

S100A4是細(xì)胞骨架相關(guān)的鈣結(jié)合蛋白，主要參與細(xì)胞的增殖、生長(zhǎng)、分化以及骨架的重構(gòu)。Fabris等[22]發(fā)現(xiàn)表達(dá)S100A4的患者預(yù)后不佳。通過(guò)遷移實(shí)驗(yàn)和移植瘤實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)S100A4高表達(dá)增強(qiáng)了膽系惡性腫瘤細(xì)胞的增殖、遷移、侵襲和轉(zhuǎn)移能力。隨后的研究中，應(yīng)用低劑量的紫杉醇在不影響腫瘤細(xì)胞增殖、凋亡和細(xì)胞骨架完整性的情況下，可以通過(guò)降低S100A4的表達(dá)減少RhoA和Cdc42 GTPase活性以及MT1-MMP和MMP-9分泌。在膽系惡性腫瘤的肺轉(zhuǎn)移模型中，用低劑量紫杉醇治療，可以抑制肺轉(zhuǎn)移病灶的生長(zhǎng)，同時(shí)腫瘤S100A4表達(dá)明顯減少，而增殖凋亡并沒有變化。因此，認(rèn)為S100A4可作為膽系惡性腫瘤的治療靶點(diǎn)，低劑量紫杉醇可以阻止膽系惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移[23]。

1.4 Hedgehog信號(hào)通路

Hedgehog（Hh）信號(hào)通路是胚胎發(fā)育過(guò)程中必不可少的信號(hào)通路，而且還參與成人正常組織的修復(fù)和穩(wěn)定，同時(shí)參與了許多先天疾病和腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。Hh最常見的拮抗劑是環(huán)巴胺，臨床前體內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)環(huán)巴胺可以抑制膽系惡性腫瘤細(xì)胞的增殖、遷移、侵襲和生長(zhǎng)[24]。經(jīng)典的Hh途徑通過(guò)細(xì)胞周期控制Polo樣激酶2（PLK2）來(lái)阻止膽系惡性腫瘤細(xì)胞的凋亡，而且能夠減少PLK的表達(dá)，但這種途徑依賴于細(xì)胞表面原纖毛的完整性，而缺失原纖毛的為非經(jīng)典途徑[25]。當(dāng)纖毛表達(dá)受損，仍然可以表現(xiàn)出膽系惡性腫瘤細(xì)胞的趨化性，非經(jīng)典途徑的激活也可以促進(jìn)膽系惡性腫瘤的進(jìn)展。

1.5 循環(huán)miRNAs

miRNA是一組由20個(gè)核苷酸形成的非編碼RNA，主要參與基因轉(zhuǎn)錄后的調(diào)節(jié)。這是很多生物學(xué)和病理學(xué)過(guò)程中非常重要的調(diào)節(jié)因子。在腫瘤形成過(guò)程中，miRNA對(duì)抑癌基因和促癌基因均可產(chǎn)生作用[26]，而且越來(lái)越多的研究表明，miRNA可以看作是膽系腫瘤患者的腫瘤標(biāo)志物，可以預(yù)測(cè)預(yù)后以及治療效果[27]。通過(guò)測(cè)定肝內(nèi)膽管癌和健康人群外周血漿中的miRNA，發(fā)現(xiàn)miR21、miR221在肝內(nèi)膽管癌的患者中高表達(dá)，尤其miR21有顯著的差異，可以作為潛在的診斷和預(yù)后指標(biāo)[28]，而且在后續(xù)的研究中發(fā)現(xiàn)miR21和膽系惡性腫瘤的臨床分期、浸潤(rùn)深度、淋巴管侵犯和轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度是否完整切除以及預(yù)后情況均有相關(guān)性[29]。血漿中miR-150-5p體外研究發(fā)現(xiàn)，miR-150-5p高表達(dá)可以抑制癌基因ELK1從而降低膽系惡性腫瘤的增殖遷移和侵襲能力。在另外的一項(xiàng)研究中，Bernuzzi等[30]認(rèn)為血漿中miR-483-p和miR-222的水平能夠鑒別硬化性膽管炎和膽系惡性腫瘤。除了血漿標(biāo)志物之外，在尿中監(jiān)測(cè)到miR21和miR192在膽系惡性腫瘤患者中也是升高的，且miR21還具有很高的準(zhǔn)確性（AUC=0.682）。因此可以作為膽系惡性腫瘤的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)[31]。

1.6 Osteopontin

Osteopontin是細(xì)胞分泌的類趨化因子磷酸化糖蛋白，參與多種腫瘤的生長(zhǎng)、增殖和轉(zhuǎn)移。由于手術(shù)切除是膽系惡性腫瘤最重要的治療方式，Loosen等[32]通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定膽系惡性腫瘤患者術(shù)前術(shù)后血清中Osteopontin的濃度，發(fā)現(xiàn)術(shù)前術(shù)后均升高，而這與患者術(shù)后預(yù)后不良顯著相關(guān)，從而認(rèn)為Osteopontin可以作為手術(shù)后預(yù)后不良的指標(biāo)。而Zheng等[33]也證實(shí)Osteopontin促進(jìn)膽系惡性腫瘤的進(jìn)展，在膽系惡性腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移中起著很重要的作用。

2 腫瘤微環(huán)境

腫瘤細(xì)胞獲得侵襲功能是轉(zhuǎn)移發(fā)展的第一步，也是關(guān)鍵的一步，而轉(zhuǎn)移是癌癥相關(guān)死亡的主要原因，所有這些過(guò)程腫瘤微環(huán)境起著至關(guān)重要的作用，但是腫瘤微環(huán)境的差異也使得治療多樣化。膽系惡性腫瘤是一種具有獨(dú)特纖維結(jié)締組織和豐富間質(zhì)的實(shí)體腫瘤，有較多的活性纖維母細(xì)胞，其數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于腫瘤細(xì)胞，這些腫瘤相關(guān)的成纖維母細(xì)胞（cancer associated fibroblasts,CAF）和膽系惡性腫瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移以及生存期都具有相關(guān)性。CCA經(jīng)常在非纖維化肝臟中產(chǎn)生，但隨后產(chǎn)生強(qiáng)烈的促纖維增生反應(yīng)[34]。這種致密的基質(zhì)包括成纖維細(xì)胞、免疫細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)（ECM），從而形成復(fù)雜的腫瘤微環(huán)境（TME）。腫瘤微環(huán)境在引起腫瘤耐藥方面也有顯著作用。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌常見促纖維結(jié)締組織增生并常產(chǎn)生基質(zhì)，而促纖維結(jié)締組織及基質(zhì)均是產(chǎn)生耐藥的預(yù)測(cè)因素[35]。最近發(fā)現(xiàn)，癌相關(guān)成纖維細(xì)胞（CAF）通過(guò)表達(dá)的α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA）與膽管癌細(xì)胞相互作用，增強(qiáng)了膽管癌細(xì)胞的活性，因此增強(qiáng)了腫瘤的侵襲性和耐受藥性[36]。

3 膽系惡性腫瘤的免疫治療

通過(guò)阻斷免疫檢查點(diǎn)來(lái)重建正常的抗腫瘤免疫是治療癌癥的一種新方法。在CCA治療的幾種治療方法中，基于免疫檢查點(diǎn)阻斷的治療方法已經(jīng)產(chǎn)生了積極的結(jié)果，并為其在臨床中的應(yīng)用鋪平了道路。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（CTLA-4）是免疫治療研究的熱點(diǎn)分子?？笴TLA-4（一種調(diào)節(jié)T細(xì)胞耐受的蛋白質(zhì)）的單克隆抗體已經(jīng)用于癌癥臨床治療，并已被證明在多種腫瘤中均可獲益，同樣，程序性死亡蛋白1（PD-1）及其配體-1（PD-L1）的相關(guān)抑制也已應(yīng)用于臨床治療。PD-1/PD-L1在不同的肝內(nèi)CCA中表達(dá)不一。免疫檢查點(diǎn)分子失調(diào)與組織學(xué)分化程度低、腫瘤分期晚、預(yù)后差有關(guān)。在CCA中使用免疫療法的數(shù)據(jù)很少。PD-1抗體抑制劑（pembrolizumab）在1/2階段的研究顯示CCA治療有望獲得成功，其應(yīng)答率約為40%，PD-L1抑制劑（nivolumab）剛剛被批準(zhǔn)用于肝細(xì)胞肝癌，但尚未用于CCA[37]。

4 展望

在CCA的系統(tǒng)治療中，目前仍然以手術(shù)治療為主，但隨著第二代測(cè)序在內(nèi)的基因檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，為藥物靶標(biāo)和候選分子的尋找打開了大門。盡管對(duì)CCA診斷生物標(biāo)志物的研究十分活躍，但尚未取得令人振奮的成果。由于缺乏有效的診斷標(biāo)志物，促使我們進(jìn)一步探索新的預(yù)后、預(yù)測(cè)和治療工具。FGFR2融合、IDH途徑、S100A4、Hedgehog信號(hào)通路等已經(jīng)取得了一些進(jìn)展。一些分子標(biāo)志物對(duì)預(yù)后具有較高的敏感度和特異性，一些可以作為輔助治療的靶點(diǎn)，但總的來(lái)說(shuō)效果仍不理想。CCA越來(lái)越受到研究者以及制藥業(yè)的關(guān)注，相信不遠(yuǎn)的將來(lái)會(huì)有更大突破。