李克佳

（航天中心醫(yī)院，北京100049）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、腸外營養(yǎng)和早產(chǎn)兒輸液等。為了保證導(dǎo)管的安全使用，達(dá)到治療效果，導(dǎo)管的尖端位置至關(guān)重要。導(dǎo)管尖端定位逐漸成為國內(nèi)外研究的焦點，定位方法及定位時機因技術(shù)發(fā)展和國情而不同。目前公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”是置管后胸片定位，但因其滯后性和輻射的危害等弊端，越來越多的學(xué)者推薦置管過程中的實時定位技術(shù)。

1 PICC 尖端最佳位置

PICC 導(dǎo)管尖端的準(zhǔn)確定位對于減少并發(fā)癥，延長導(dǎo)管留置時間，保證靜脈治療的安全性和最佳效果有重要的意義。但不同國家、組織對PICC 尖端最佳位置的定義尚存在一定爭議。美國輸液護理學(xué)會（Infusion Nurses Society，INS）指出對于成年人和兒童而言，安全性最佳的中心血管通路裝置的尖端留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點（CAJ）[1]。歐洲的相關(guān)指南認(rèn)為導(dǎo)管尖端也可位于右心房上方（CAJ 下方2 cm 內(nèi)）[2]。血管通路協(xié)會的兒科小組建議將兒童的中心靜脈導(dǎo)管尖端定位在上腔靜脈（SVC）或在CAJ處[3]。對于不足1 歲的新生兒及嬰兒，避免將尖端置于心臟內(nèi)位置，因為這個尖端留置位置與血管侵蝕和心包填塞相關(guān)[4]。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為置于上腔靜脈的導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈的中下1/3，上腔靜脈與右心房交匯處上方1～2 cm，下腔靜脈膈肌以上部分，不進入右心房或右心室也是可行的[5]。導(dǎo)管尖端位置過深，當(dāng)導(dǎo)管末端進入心房容易刺激心臟感應(yīng)器，引起胸悶、心律失常等并發(fā)癥；導(dǎo)管尖端位置過淺，容易因病人活動導(dǎo)致尖端漂移而致導(dǎo)管異位。避免將中心血管通路裝置的尖端留置在上腔靜脈或下腔靜脈的遠(yuǎn)端位置，因為這些位置與較高的并發(fā)癥發(fā)病率相關(guān)[1]?？拷麮AJ 附近靜脈壓力小，血流量大，PICC 尖端可隨血流動力學(xué)方向在血管內(nèi)漂浮而不會撞擊血管壁，降低了機械性靜脈炎、靜脈血栓的發(fā)生率。

2 PICC 尖端定位方法

2.1 體外測量法 體外測量是評估PICC 尖端位置的最簡單、有效的方法，測量準(zhǔn)確性受身高、體重、肋間隙等因素的影響，尚無準(zhǔn)確、統(tǒng)一的體外測量方法，大多為粗略估計，無法做到精確無誤。體外測量主要有以下幾種方法：

2.1.1 L 型測量法 這是最傳統(tǒng)的測量方法。病人平臥位，外展手臂90°，采用從穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3 肋間隙的方法，即Rountree 法[6]。此方法中骨性標(biāo)志為右胸鎖關(guān)節(jié)、第三肋間，易受到病人肥胖等因素的影響而致導(dǎo)管置入過深。有研究報道，使用Rountree 測量法時導(dǎo)管進入心臟的發(fā)生率為8.9%～82.1%，往往發(fā)生實際置管長度過深現(xiàn)象[7]。國內(nèi)護理學(xué)者提出了多種改良的測量方法，如一字型測量法[8]、肘橫紋測量法[9]、肩峰測量法[10]等，取得了一些效果。但這些改良的測量方法間差異性較大，系統(tǒng)綜述提示國內(nèi)研究在PICC 體外測量方面未得出明確的結(jié)論，不足以指導(dǎo)臨床實踐[7]。

2.1.2 卡尺測量法 雷國華等[11]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管置入長度與身高密切相關(guān)，推算出成人PICC 置管長度測量卡尺，并將其應(yīng)用于臨床，卡尺組置入上腔靜脈中下段的準(zhǔn)確率為90.6%，優(yōu)于傳統(tǒng)組的67.1%（P<0.01）。魏鳳等[12]在測量卡尺的基礎(chǔ)上進一步對卡尺的形狀進行改革，制作出名片式置管長度測量卡尺，使用更加方便、快捷。

2.1.3 嬰幼兒的體外測量方法 目前嬰幼兒使用的PICC 體外測量方法與成人相同。但嬰幼兒心臟的形態(tài)與位置隨年齡而改變，隨著幼兒的直立行走及胸廓發(fā)育等因素的影響，心臟逐漸由橫位轉(zhuǎn)為豎位，其體表投影位置也發(fā)生相應(yīng)的改變，采用Rountree 法置管常導(dǎo)致導(dǎo)管置入過深。余琪等[13]采用便利取樣法收集130 例嬰幼兒置管資料，建立了回歸模型，所得方程為Y=0.891+0.276×身長(身長以cm 為單位)，即通過患兒身長預(yù)測PICC 擬置入長度，并對60 例嬰幼兒進行臨床初步的實踐驗證，改進后的測量方法PICC 尖端置入最佳位置準(zhǔn)確率較高。

2.2 胸部影像學(xué)定位法

2.2.1 置管前胸片體外測量法 即置管前先測量手術(shù)前胸部X 線上右胸鎖關(guān)節(jié)下緣到第6 胸椎下緣的垂直距離（以圓規(guī)測量胸片上2 點之間的距離，在胸片的卡尺上讀出數(shù)值），病人取平臥位，穿刺側(cè)手臂外展90°，再測量體表穿刺點到右胸鎖關(guān)節(jié)的距離，將兩者相加得出置管長度[14]。王凌等[15]通過將胸片及體表測量公式用于乳腺癌病人的PICC 置管長度測量中，提高了準(zhǔn)確率。此方法對于體表標(biāo)志不明顯或被動體位的病人不宜使用。

2.2.2 置管后胸部X 線定位 目前臨床多采用此方法來明確導(dǎo)管尖端位置，被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”。但在胸片上無法觀察SVC 和CAJ 的準(zhǔn)確位置，只能依靠影像學(xué)的標(biāo)志間接判斷PICC 尖端位置。國內(nèi)常用的影像學(xué)解剖標(biāo)志有前肋、后肋、氣管隆凸、胸椎等，但是不同醫(yī)院在胸片定位標(biāo)志的選擇及判斷標(biāo)準(zhǔn)上各不相同。徐志賓等[16]分析認(rèn)為，實際應(yīng)用中以右側(cè)第6、7 后肋間隙作為定位標(biāo)志為宜。王曉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，前后肋在導(dǎo)管尖端位置上的診斷價值一般，其靈敏度和特異度也不高，氣管隆凸可作為定位PICC 尖端位置的可靠影像學(xué)標(biāo)志，氣管隆凸下1.2～2.8 個胸椎單元可作為判斷PICC 尖端最佳位置的參考范圍。氣管隆突位于上腔靜脈和CAJ 之間，位置比較固定，受病人呼吸及觀察者視差影響較小，因此氣管隆突可以作為定位標(biāo)志[18]。但胸部X 線檢查也存在一定的主觀因素，由于X 線胸片的清晰程度不同，有時難以辨別導(dǎo)管尖端的位置，對于X 線胸片上尖端應(yīng)在什么位置為理想位置目前還存在爭議。由于胸部X 線需要PICC 置管術(shù)后再進行拍攝，出結(jié)果后才能進行處理，無法進行實時調(diào)整，胸片定位技術(shù)逐步顯現(xiàn)其滯后性，延誤病人用藥時機，而且增加了病人輻射暴露機會，在調(diào)整導(dǎo)管位置時，增加導(dǎo)管污染的機會，同時也增大了護士工作量。

2.2.3 置管后胸部CT 定位 胸部CT 分辨率高，能比較客觀地觀察到上腔靜脈和心房的位置。王曉等[19]研究顯示，胸片和胸部CT 兩種方法在測量氣管隆突與CAJ 間的距離有較好的一致性，兩者可以相互替代。

2.2.4 數(shù)字減影血管造影(DSA) DSA 是計算機與常規(guī)X 線心血管造影相結(jié)合的一種檢查方法。不僅具有X 線攝片功能，還能通過靜脈注射對比劑清晰顯示靜脈的走形與狀態(tài)，可以邊操作邊觀察導(dǎo)絲、導(dǎo)管尖端位置。許蓮琴等[20]將DSA 用于PICC 置管過程中，可在實時透視下送管至CAJ 處，平均置管時間為15.3 min，一次成功率為100%。也有研究報道，導(dǎo)管異位后采用DSA 引導(dǎo)下微導(dǎo)絲調(diào)整導(dǎo)管位置，成功率為100%，平均調(diào)管時間14 min[21]。但因為DSA 費用昂貴、病人和醫(yī)務(wù)人員放射線暴露等因素限制，故較少用于單純的導(dǎo)管定位。INS 指南也明確指出應(yīng)避免使用造影方法，除非在中心血管通路裝置置入困難時，因其需要暴露于電輻射下[1]。

2.3 腔內(nèi)心電圖定位法（EKG） 這是目前國內(nèi)外研究的熱點，研究多集中在P 波變化與導(dǎo)管最佳尖端位置關(guān)系、操作流程及引出心電定位方法等方面。Pittiruti等[22]將該技術(shù)首先應(yīng)用于前端開口導(dǎo)管及前端封閉的三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管尖端定位，均通過心電圖成功實施PICC 定位。近年來國內(nèi)外學(xué)者[23?27]相繼開展此項研究，經(jīng)心電圖引導(dǎo)PICC 尖端定位準(zhǔn)確率高，有良好的安全性和可行性。根據(jù)心房內(nèi)P 波的變化來判定導(dǎo)管尖端的位置，采用導(dǎo)管內(nèi)金屬導(dǎo)絲或推注生理鹽水2 種方法引導(dǎo)出心電圖P 波變化來指導(dǎo)尖端定位。當(dāng)PICC 尖端接近右心房時，P 波逐漸升高，到達(dá)右心房入口時P 波振幅最大，當(dāng)它進入右心房時，出現(xiàn)雙向P 波及倒置P 波。在臨床實際操作過程中，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)測得的心電圖易受各種因素干擾，高尖P 波和雙向P 波的引出率并不能達(dá)到100%。有研究顯示，51.9%的心電圖描記的P 波頂端會出現(xiàn)明顯切跡而呈M 型，即雙峰P 波，并且雙峰P 波的出現(xiàn)時間早于高尖P 波和雙向P 波，且并不依賴于高尖P 波的出現(xiàn)[28]。張秀霞等[29]的研究也顯示，雙峰P 波到位精確率為86.31%，明顯高于特征性P 波的到位精確率（13.69%）。雙峰P波可以作為導(dǎo)管尖端進入上腔靜脈與右心房連接處的補充定位依據(jù)。心電圖技術(shù)的禁忌證包括病人的心律存在異常，存在P 波異常（如存在起搏器、心房顫動、心動過速）[1]。Gao 等[30]對118 例房顫病人使用EKG 技術(shù)進行定位，觀察f 波的變化，f 波的變化趨勢與正常心電圖病人的P 波變化是一致的，沒有發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥。因此，心電圖引導(dǎo)技術(shù)也可以探討用于心房顫動病人PICC 尖端定位。隨著EKG 定位技術(shù)的不斷推廣，現(xiàn)已有專用于PICC 置管的心電圖顯示設(shè)備，可以記錄、截圖保存、測量、打印置管過程中的心電圖圖像，還可以改善心電圖的閱讀、解釋和記錄等[5]。最新的心電采集系統(tǒng)包括心電采集盒、智能手機、肢體夾及頭端扣式肢體導(dǎo)聯(lián)線，具有體積小、腔內(nèi)心電圖波形漂移率和總不穩(wěn)定率低等特點[31]。隨著設(shè)備和技術(shù)的不斷更新，EKG 技術(shù)將在國內(nèi)普遍開展。

2.4 電磁導(dǎo)航定位法 這是近年來國外興起的一種新的定位技術(shù)，被用于PICC 置管的實時導(dǎo)航與定位。其方法為操作者將傳感器放置于病人胸部，傳感器可以監(jiān)測PICC 內(nèi)導(dǎo)絲產(chǎn)生的磁場，當(dāng)導(dǎo)管從鞘內(nèi)置入時，操作者即可在監(jiān)測器上看到導(dǎo)管的走向。Lelkes等[32]將Sherlock Ⅱ電磁感應(yīng)技術(shù)應(yīng)用于384 例病人的PICC 置管過程中，導(dǎo)管尖端到達(dá)理想位置的正確率為97.7%。Sherlock 3CG?尖端確認(rèn)系統(tǒng)（TCS）是結(jié)合了電磁導(dǎo)航、腔內(nèi)心電圖定位及電導(dǎo)導(dǎo)線系統(tǒng)。電磁導(dǎo)航可實時引導(dǎo)導(dǎo)管位于上腔靜脈，腔內(nèi)心電圖技術(shù)可精確定位導(dǎo)管尖端位置。有報道其尖端定位準(zhǔn)確率為96%[33]。Sherlock 3CG TCS 傳感器必須與Sherlock 3CG TCS 磁性導(dǎo)絲和Power PICC SOLO 導(dǎo)管一起使用，不能用于其他類型的導(dǎo)管[33]。Sherlock Ⅱ系統(tǒng)可以用于巴德公司的所有類型的PICC 導(dǎo)管[32]。研究證實，Sherlock 3CG TCS 同樣可以安全有效地用于兒童[34]。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）推薦Sherlock 3CG 定位技術(shù)應(yīng)用于臨床成人病人，可替代X 線檢查，但對于無P 波變化的病人仍需進一步X 線檢查[33]。國內(nèi)尚未開展相關(guān)技術(shù)及研究，筆者認(rèn)為這可能將成為國內(nèi)近幾年研究的熱點。

2.5 超聲定位法

2.5.1 經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTE） 將超聲探頭放置在前胸上腔靜脈的體表位置，可觀察到上腔靜脈血管顯影及PICC 導(dǎo)管的走向及尖端位置。Tauzin 等[35]將該方法應(yīng)用于極低體重新生兒PICC 置管中，在肢體運動及體位改變時視覺化影像精確，可以精確定位導(dǎo)管尖端位置。王靜等[36]也證實經(jīng)胸壁超聲定位法與胸部X 線法具有一致性，其靈敏度為98.6%，ROC 曲線下面積為0.917（P<0.001），說明TTE 定位法準(zhǔn)確性較高。該技術(shù)操作簡便，可在床邊完成，可由經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的置管護士自行完成。

2.5.2 經(jīng)食管超聲心動圖（TEE） 經(jīng)食管超聲心動圖可以直接觀察導(dǎo)管在心房上腔靜脈區(qū)域內(nèi)導(dǎo)管尖端位置。但由于TEE 操作難度大，需要超聲科醫(yī)生協(xié)助，費用高，病人耐受性差，所以臨床上不常采用TEE進行定位。INS 指南也提示要謹(jǐn)慎使用超聲進行中心血管通路的尖端定位，因其應(yīng)用在所有年齡段病人時，替代胸片定位方面目前尚有爭議，現(xiàn)有研究中的樣本量小且缺乏技術(shù)規(guī)范[1]。

2.6 中心靜脈壓（CVP）定位法 上腔靜脈血流量大，測得的靜脈壓值最低；外周靜脈血管直徑越細(xì)，阻力越大，靜脈壓越高。鄭小鳳等[37]探討了中心靜脈壓測量用于PICC 導(dǎo)管尖端定位的可行性，送導(dǎo)管至預(yù)定長度時，確定導(dǎo)管通暢連接三通管，測量CVP，若CVP<12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），可初步判斷PICC 尖端位于上腔靜脈。但這只能確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，不能確認(rèn)尖端是否在理想位置CAJ 處。孫媛媛等[38]利用中心靜脈壓力波形指導(dǎo)Power PICC尖端進行定位，尖端位于上腔靜脈時，壓力傳感器能測出中心靜脈壓標(biāo)志性的壓力波形和數(shù)值，結(jié)合上腔靜脈長度成人5～7 cm 再置入4～6 cm，位置準(zhǔn)確率為97.1%。CVP 定位法適合重癥監(jiān)護病人，因危重病人大多需行CVP 監(jiān)測，不額外增加病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),但對護士的要求更高，護士需掌握CVP 波形的判斷。

2.7 聯(lián)合定位法

2.7.1 VasoNova?VPS? 血管定位系統(tǒng)是以多普勒為基礎(chǔ)，聯(lián)合EKG 技術(shù)。由安裝在導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲上的特定換能器釋放和感知的多普勒信號，當(dāng)導(dǎo)管逆著血流運行時會向操作員發(fā)出警報，該系統(tǒng)使用多參數(shù)屏幕，包括EKG 軌跡，原始多普勒信號和簡單的“交通信號狀”動態(tài)圖標(biāo)來幫助操作員通過多普勒引導(dǎo)導(dǎo)管方 向 和EKG 確 定 最 終 尖 端 位 置[39]。Paquet 等[40]對ICU 病人使用VPS 技術(shù)進行PICC 置管，其尖端位置準(zhǔn)確率88%高于盲穿的65%（P=0.04），提高了尖端定位準(zhǔn)確性。

2.7.2 CatFinder?是基于壓力聲學(xué)與EKG 的結(jié)合，一種特定的換能器安裝在導(dǎo)管尖端上，能感知來自心腔機器活動時產(chǎn)生的壓力波。假設(shè)壓力波與心臟電活動同步開始，利用壓力波到達(dá)尖端換能器的時間延遲來計算導(dǎo)管尖端距壓力波的起點（即心腔）的距離[39]。

3 小結(jié)

美國輸液護理學(xué)會制訂的《靜脈治療實踐標(biāo)準(zhǔn)(2016)》指出，如果用替代性尖端技術(shù)確認(rèn)了尖端正確放置，則沒必要在術(shù)后進行放射性成像[1]。實時定位技術(shù)可以實現(xiàn)置管和定位一次完成，定位準(zhǔn)確率高，導(dǎo)管異位也可及時調(diào)整而不需二次移動。腔內(nèi)心電圖定位法，操作簡便易行，設(shè)備設(shè)施要求低，定位準(zhǔn)確率高，近年來國內(nèi)外臨床應(yīng)用較為普遍。Sherlock 3CG TCS、VPS 及CatFinder 等基于電磁導(dǎo)航、多普勒、壓力聲學(xué)與EKG 相結(jié)合的技術(shù)近年來在國外有研究報道，但國內(nèi)尚未開展此技術(shù)，筆者推測這可能將是今后國內(nèi)研究的熱點問題。中心靜脈壓定位法有其理論基礎(chǔ)，在臨床應(yīng)用研究報道較少，且研究樣本量也較小，后續(xù)可開展多中心、大樣本相關(guān)研究。各種實時尖端定位方法各有優(yōu)缺點，在臨床應(yīng)用上應(yīng)視具體情況綜合考慮，未來也期待多種技術(shù)的聯(lián)合使用，以期提高PICC 導(dǎo)管尖端定位的準(zhǔn)確性。