郝麗麗

（天津市胸科醫(yī)院，天津300222）

心力衰竭是由于心臟結構或功能受損導致心室充盈、射血功能障礙而引起的一組復雜臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留[1]，是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或末期階段。衰弱是一種以個體生理儲備受損、行動遲緩、虛弱和消瘦為特征的全身綜合征[2]。Meta 分析結果表明，心力衰竭病人衰弱的患病率約為44.5%[3]，而衰弱的存在可導致慢性心力衰竭病人急診就診風險增加92%，住院風險增加65%[4]，且衰弱是心力衰竭病人早期殘疾、全因死亡率及1 年再入院的獨立預測因子[5]。關注心力衰竭合并衰弱病人相關研究現(xiàn)狀及進展對提高心力衰竭合并衰弱病人生存質量具有重要意義。因此，本研究就國內(nèi)外心力衰竭合并衰弱病人相關研究進行綜述，以期為醫(yī)務人員制定個體化干預措施提供科學依據(jù)。

1 衰弱的概念及內(nèi)涵

衰弱是一種常見全身綜合征，目前受到學者們的廣泛關注，但其對衰弱概念及內(nèi)涵的理解尚未達成共識。美國老年學會[6]及中華老年醫(yī)學會專家共識[7]指出，衰弱為老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)，涉及神經(jīng)、肌肉、內(nèi)分泌、代謝及免疫等多個系統(tǒng)的病理、生理改變，增加了老年人跌倒、認知功能減退、失能及死亡等負性事件的風險。Clegg 等[8]認為，衰弱是由于體內(nèi)平衡功能紊亂、認知缺陷、心理功能下降和缺乏社會支持等導致個體即使面對較小應激時仍不能承受的危險狀態(tài)。但目前應用較為廣泛的衰弱定義為Fried 等[9]于2001 年通過開展心血管健康研究對5 317 名老年人進行隨訪調查后提出的衰弱表型概念和Rockwood 等[10]于2005 年通過開展加拿大健康與老齡化研究對2 305 名老年人進行隨訪調查后提出的衰弱指數(shù)概念兩種。Fried 等認為衰弱為一種生理表型，故將其定義為包含自然體質量下降、自訴疲勞、握力下降、步速減慢，軀體活動量減少5 種癥狀的一種臨床綜合征，規(guī)定滿足3 項及以上者即為衰弱病人，滿足1 項或2 項者為衰弱前期病人，無上述癥狀者為健康老年人，但該定義只涵蓋了生理癥狀和體征，忽略了情緒、認知、感覺障礙和社會經(jīng)濟因素等重要潛在影響因素[11]；Rockwood 等認為衰弱是一個涉及生理、心理及社會功能的多維概念，故將其定義為由多種因素引起的多方面健康缺陷累積導致的一種危險狀態(tài)。

2 心力衰竭合并衰弱的機制

目前，心力衰竭合并衰弱的確切機制尚未完全闡明，但是研究普遍認為可能是許多共同的病理生理過程，促使了兩者的相互作用和發(fā)生[2,12]。已有研究證實，衰弱和腫瘤壞死因子?α、白細胞介素?6、干擾素?γ和C?反應蛋白的增加有關，而且這些炎癥介質在心力衰竭病人中也升高，這表明可能存在由心力衰竭和衰弱激活的共享的炎癥途徑，這些慢性炎癥過程可能是兩者相互作用的病理生理學聯(lián)系基礎[13]。此外，衰弱的一個主要特征是與衰老不成比例的肌肉減少和力量減退，導致這種增強的分解代謝狀態(tài)的機制，包括神經(jīng)激素、代謝、免疫和肌肉骨骼系統(tǒng)的紊亂[14]。在心力衰竭病人中，炎癥生物標志物白細胞介素6、C?反應蛋白和腫瘤壞死因子?α 升高[13]，這些炎癥生物標志物的升高導致心力衰竭病人組織消耗，同時也會控制體內(nèi)激素（如皮質醇和生長激素），從而導致分解代謝狀態(tài)增強[9,13?14]。因此，心力衰竭和衰弱兩者通過共同的病理生理機制相互作用，形成惡性循環(huán)。

3 衰弱和心力衰竭的關系

心力衰竭病人中衰弱的患病率較高。一項納入26 項研究6 896 例病人的Meta 分析顯示，心力衰竭病人中衰弱的患病率高達44.5%[3]。有研究表明，老年心血管疾病病人的衰弱患病率比一般老年人增加了2～3倍[15]。心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，其合并衰弱的概率更大。此外，隨著心力衰竭進展，病人患其他并發(fā)癥的概率增大，任何一種并發(fā)癥都可能繼續(xù)導致衰弱的發(fā)展[16]。衰弱是心力衰竭事件的獨立危險因素。在心血管健康相關研究中，衰弱病人的心力衰竭發(fā)生率是非衰弱病人的8 倍[17]。而中重度衰弱病人發(fā)生心臟衰竭的風險更高[18]。原因可能為衰弱病人對心肌缺血、壓力和容量超負荷以及心律失常等因素的抵抗能力下降，從而導致病人易進入失代償階段，進而發(fā)生心肌損害[19]。

衰弱顯著影響心力衰竭病人的預后。Uchmanowicz等[20]研究結果表明，合并衰弱的心力衰竭病人易發(fā)生跌倒，活動能力下降，日常生活自理能力下降，住院頻繁，死亡的風險更高。Denfeld 等[3,15]開展研究后得出，合并衰弱的心力衰竭病人與非衰弱心力衰竭病人相比，具有更加嚴重的呼吸困難、覺醒障礙和抑郁癥狀，生活質量更差。Boxer 等[21]研究結果顯示，合并衰弱的心力衰竭病人更容易患其他合并癥，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心房顫動、抑郁癥、貧血和慢性腎病等。其原因可能為衰弱病人缺乏生理彈性和體內(nèi)平衡儲備，從而使他們在面對應激時功能狀態(tài)更容易惡化。此外，心力衰竭合并衰弱病人各項生理功能的恢復往往需要更長的時間，且恢復其基線功能水平的可能性降低。因此，臨床醫(yī)護人員應早期識別心力衰竭病人的衰弱癥狀，及早采取措施，可能會改善心力衰竭病人的治療結果[20]。

4 心力衰竭合并衰弱的評估工具

目前已經(jīng)有20 多種衰弱的測評工具，各個評估工具的評估內(nèi)容包括身體功能、認知和營養(yǎng)狀況等多個方面。然而，迄今為止，心力衰竭合并衰弱病人使用的評估工具均為普適性衰弱量表，尚無針對心力衰竭病人的特異性衰弱測評工具。

4.1 Fried 衰弱表型（Frailty Phenotype,FP） FP 于2001 年由Fried 等[9]開發(fā)和驗證，是目前研究中最常使用的衰弱測量工具，包括行走速度下降、握力下降、體力活動下降、疲勞、不明原因的體重下降5 個標準。如果5 項標準中有≥3 項符合標準，則被診斷為衰弱；如果1 項或2 項符合標準，則被診斷為衰弱前期；都不符合標準的，則被診斷為無衰弱[9]。研究表明，F(xiàn)P 可用于識別衰弱或衰弱前期的個體，是評估老年人衰弱的標準評估工具[22]。

4.2 Tilburg 衰弱指數(shù)量表（Tilburg Frailty Index,TFI） TFI 由荷蘭學者開發(fā)，我國學者奚興等[23]于2013 年引進國內(nèi)，包括兩個部分。第1 部分涉及研究對象的社會人口學特征（包括性別、年齡、婚姻狀況、原籍國、教育水平、月收入）和其他潛在的衰弱決定因素（包括生活方式、多發(fā)病、生活事件、家庭生活環(huán)境），該部分不參與計分。第2 部分包括生理因素、心理因素和社會因素3 個維度，共15 個條目。生理因素包括身體健康、無法解釋的體重減輕、行走困難、平衡、聽力問題、視力問題、手部力量和身體疲勞8 個條目。心理因素包括認知、抑郁、焦慮和應對方式4 個條目。社會因素包括獨居、社會關系和社會支持3 個條目。采用二分類評分方法，回答“是”或“有時”計1 分，回答“否”計0 分，總分0～15 分。分數(shù)越高，病人的衰弱程度越高，總分≥5 分診斷為衰弱。研究表明，TFI 是一種有效且可靠的衰弱測量的工具[24]。

4.3 臨 床 衰 弱 量 表（Clinical Frailty Scale，CFS）CFS 是一種經(jīng)過充分驗證的衰弱測量工具，起源于加拿大達爾豪斯大學[10]。它是基于醫(yī)生對病人及其家屬的臨床觀察進行評估的，采用9 級計分，1 分表示非常健康（健壯，積極，充滿活力和積極性，經(jīng)常鍛煉身體，和年齡相匹配），9 分表示終末期（接近生命終點，生存期<6 個月的垂危病人，除此之外無明顯衰弱跡象）。每個評分等級都有相對應的書面描述，并輔以可視化圖表。1～3 分代表無衰弱，4 分代表有衰弱傾向，5 分代表輕度衰弱，6 分代表中度衰弱，≥7 分代表嚴重衰弱[10]。

4.4 格羅寧根衰弱指數(shù)（Groningens Frailty Index,GFI） GFI 由荷蘭學者開發(fā)，包含4 個維度、15 個條目[25?26]。其中生理因素維度包括對病人購物、步行、穿衣、上廁所、身體健康、視力、聽力、體重減輕、藥物等方面的獨立性的評估9 個條目；認知因素維度包括記憶問題1 個條目；社會因素維度包括空虛、失去他人、感到被遺棄3 個條目；心理因素維度包括感到心灰意冷或悲傷、感到緊張或焦慮2 個條目。該量表采用二分類評分法及自我評估的方式。總分0～15 分，0 分表示無限制的正?；顒?，15 分表示完全受限制，≥4 分表示衰弱[27]。GFI 作為衰弱測量工具顯示出良好的可行性和可靠性[25,27]。GFI 量表簡短易于使用，但是其應用主要局限于荷蘭等歐洲國家，尚未在我國人群中得到驗證，還需要在我國進行跨文化調試研究。

4.5 其他 除上述常用衰弱評估工具外，衰弱量表還包括老年人綜合評估量表（Comprehensive Geriatric Assessment,CGA）[28]、衰弱指數(shù)量表（Frailty Index,FI）[29]、埃 德 蒙 頓 衰 弱 量 表（Edmonton Frailty Scale,EFS）[30]及歐洲健康、老齡化和退休調查衰弱工具（Frailty Instrument of Survey of Health,Aging and Re?tirement in Europe,SHARE?FI）[31?32]等。

5 心力衰竭合并衰弱的危險因素

5.1 年齡 多項研究表明，年齡是老年心力衰竭病人合并衰弱的影響因素，即隨著年齡增長，老年心力衰竭病人衰弱發(fā)病風險增加[33?38]。老年人的各項生理功能均隨著年齡增長不斷退化，其抵御外界應激源的能力不斷減弱，心力衰竭病人心臟功能處于逐漸衰竭狀態(tài)，隨著疾病進展，病人遭受各種生理和心理癥狀群困擾[39?40]，其抗應激能力進一步下降。因此，老年心力衰竭病人衰弱的發(fā)病風險更高。但Denfeld 等[3]對26 項心力衰竭病人衰弱相關研究中6 896 例病人的研究結果進行Meta 分析結果顯示，心力衰竭病人衰弱發(fā)病率與年齡無關，這可能與其納入研究中的心力衰竭病人不完全為老年病人有關。由此可見，年齡是否為老年心力衰竭病人合并衰弱的危險因素，仍需開展大規(guī)模、前瞻性研究進行進一步驗證。

5.2 文化程度 研究表明，文化程度是老年心力衰竭病人合并衰弱的影響因素，即文化程度越低，老年心力衰竭病人衰弱發(fā)病風險越高[35?36]。文化程度較高的個體擁有較高的健康素養(yǎng)水平[41]，其參與醫(yī)療決策的積極性較高，更傾向于采取健康行為進行疾病管理，因而具有較好的健康結局[42]。

5.3 NYHA 心功能分級 多項研究表明，NYHA 心功能分級是老年心力衰竭病人合并衰弱的獨立危險因素，即心功能越差，老年心力衰竭病人衰弱發(fā)病風險越高[34?35,37]。心功能分級是反映心臟疾病病人病情嚴重程度的指標，心功能級別越高代表病人病情越嚴重，其抗應激能力越差。因此，心功能級別較高的心力衰竭病人更容易出現(xiàn)衰弱癥狀。

5.4 多病共存 全馨雪等[34]對371 例老年住院心力衰竭病人進行調查后發(fā)現(xiàn)，存在腦血管病史、合并腎功能不全是老年心力衰竭病人合并衰弱的危險因素。卓裕豐等[37]對住院老年心力衰竭病人的調查結果顯示，合并腦血管病、腎功能不全是老年心力衰竭病人發(fā)生衰弱的獨立危險因素。多病共存既是老年人發(fā)生衰弱的誘發(fā)因素，又是導致衰弱加重的重要原因[43]，因此，醫(yī)護人員在對老年心力衰竭病人進行診治和護理的過程中要重視病人的共病情況。

5.5 其他 除上述因素外，不同研究結果表明，腦鈉肽水平[33?44]、跌倒史[35]、25?（OH）D 濃度[45]、抑郁癥狀[46]、多重用藥[47]等均可對老年心力衰竭病人衰弱的發(fā)生產(chǎn)生不同程度影響，但相關研究較少，其具體影響機制及作用仍需進一步研究探討。

6 干預措施

雖然心力衰竭病人衰弱的篩查及診斷一直是學者關注的熱點問題，但目前關于心力衰竭合并衰弱病人的干預措施研究有限。

6.1 運動訓練 2019 年發(fā)表的一項納入44 項隨機對照試驗的系統(tǒng)評價結果表明，以運動為基礎的心臟康復干預可以顯著減少心力衰竭病人的全因住院率和心力衰竭相關住院率，提高病人生活質量[48]。Leggio等[49]研究結果顯示，穩(wěn)定性心力衰竭病人維持適當?shù)捏w力活動是十分必要的，運動訓練可以顯著改善心力衰竭病人的身體活動和心肺功能。運動訓練均被認為是包括心力衰竭在內(nèi)的多種心血管疾病的一種循證治療策略，對病人預后有較多益處，可改善高脂血癥、高血壓和冠狀動脈內(nèi)皮硬化等危險因素。另外，多項研究證明，運動訓練干預對衰弱病人也有一定效果。Theou 等[50]對老年衰弱病人進行的一項納入46 項隨機對照試驗的系統(tǒng)評價結果顯示，運動訓練對衰弱老年病人有利，不僅可以提高其運動能力和生活質量，還具有增強其肌肉功能，改善其平衡性和靈活性，提高其營養(yǎng)狀況，緩解其抑郁情緒等作用。以病人為中心的運動鍛煉，可以改善活動受限和衰弱老年人群的生活質量，并能減輕其衰弱癥狀[51?53]。 雖然運動訓練干預對心力衰竭和衰弱都具有改善效果，但是未見專門針對心力衰竭合并衰弱病人的運動訓練干預研究。因此，心力衰竭合并衰弱病人是否適于進行運動康復鍛煉仍然是未來研究的重要領域，其效果需要開展大規(guī)模隨機對照試驗進行驗證。

6.2 營養(yǎng)補充劑 體重減輕、握力下降等是衰弱的主要特征[9]。Cochrane 協(xié)作網(wǎng)上一篇納入49 項隨機對照試驗的系統(tǒng)評價表明，營養(yǎng)補充劑干預有助于老年人體重增加，降低死亡率，并減少并發(fā)癥[54]。另有研究表明，蛋白質補充干預可以增加老年人肌肉質量[55]，減少并發(fā)癥，改善病人握力，增加體重[56]，并可與運動訓練協(xié)同使用[56]。因此，營養(yǎng)補充劑干預可能對衰弱有一定的作用效果。但是營養(yǎng)補充劑干預對心力衰竭合并衰弱的病人是否適用，還未見相關研究。

6.3 藥物干預 目前尚未有大規(guī)模的臨床試驗表明，單獨使用維生素D 可以預防或治療衰弱，但是有足夠的證據(jù)證明補充維生素D 對維生素缺乏的衰弱病人是有效的[57?58]。有證據(jù)表明，在25（OH）維生素D 缺乏的老年病人中，補充維生素D 可以減少其跌倒發(fā)生率、髖部骨折率和死亡率，還可以改善肌肉功能[57?59]。Morley等[22]關于衰弱的篩查和管理的國際共識聲明，也推薦維生素D 缺乏的衰弱病人補充維生素D。睪酮水平從30 歲開始以每年1%的速度下降[60]，因此老年心力衰竭病人往往存在著睪酮缺乏的問題，并伴有肌肉萎縮，功能減退。研究表明，睪酮治療可減輕心力衰竭病人肌肉減退癥狀，增加其活動強度和步行距離[61]。然而，睪酮治療可能增加潛在的前列腺惡性腫瘤和心血管不良事件風險[61?62]。而且，沒有關于睪酮在心力衰竭合并衰弱的病人中應用的證據(jù)。因此，在做出臨床推薦意見之前，需要對這些藥物干預進行更多的研究。

7 小結

國內(nèi)外研究表明，心力衰竭病人合并衰弱的發(fā)生率較高，而且衰弱顯著影響心力衰竭的預后。心力衰竭和衰弱兩者通過慢性炎癥反應等機制相互作用，并受多種危險因素共同影響。臨床醫(yī)護人員應積極了解心力衰竭合并衰弱的影響因素，早期識別病人衰弱癥狀，及時采取適當?shù)母深A措施，以減輕其心力衰竭和衰弱狀況，促進病人的康復。但目前尚未就評估心力衰竭合并衰弱的最佳方法或工具達成共識，研究中的各個干預措施也有待進一步驗證。因此，提高臨床醫(yī)護人員對衰弱的認識，開發(fā)適用于心力衰竭合并衰弱病人的特異性評估工具和有效干預措施都將是未來研究發(fā)展的方向。