蔡耀婷，宋錦平

（四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院，四川610041）

睡眠障礙是指整夜睡眠時間少于5 h，表現(xiàn)為入睡困難、淺睡、易醒或早醒等表現(xiàn)，若每周出現(xiàn)以上癥狀3 d 以上，或1 年有超過3 個月出現(xiàn)睡眠功能障礙即可診斷為睡眠障礙[1]。調(diào)查顯示，全球約25%的成年人遭受了失眠的困擾，其中約有10%達(dá)到了睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。盡管失眠人群較普遍，卻只有37%的失眠病人尋求專業(yè)治療，其求醫(yī)行為低歸結(jié)于病人對治療效果的不滿意，主要有以下兩類原因：一方面，目前臨床針對失眠的主要治療方法是藥物治療，病人擔(dān)心用藥的副作用及產(chǎn)生依賴性；另一方面，傳統(tǒng)認(rèn)知行為治療需要醫(yī)生與病人進(jìn)行面對面溝通，但由于受到時間、地域等限制，加之掌握認(rèn)知行為治療專業(yè)技能的醫(yī)生數(shù)量有限，治療的成本高且長期效果不顯著，未得到廣泛使用和推廣。隨著互聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)和人工智能的高速發(fā)展，數(shù)字認(rèn)知行為治療（digital cognitive be?havioral therapy，dCBT）在國外開始興起，它以清晰簡捷的操作步驟、高度結(jié)構(gòu)化的多媒體互動方式來實現(xiàn)認(rèn)知行為治療的基本內(nèi)容和方法[3]，能彌補傳統(tǒng)認(rèn)知行為治療短期干預(yù)的不足，因其在時間和空間上的靈活性逐漸被病人接納，有較大的應(yīng)用價值和發(fā)展空間。

1 數(shù)字認(rèn)知行為治療簡介

1.1 數(shù)字認(rèn)知行為治療概念 相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍ⅰ皵?shù)字認(rèn)知行為治療”定義為傳統(tǒng)認(rèn)知行為治療的數(shù)字化交流形式，這一治療形式凝聚了數(shù)字技術(shù)的各種優(yōu)勢，也被描述為線上治療、電子信息化治療、移動互聯(lián)網(wǎng)治療[4]。數(shù)字技術(shù)的發(fā)展使得數(shù)字認(rèn)知行為治療能夠篩選和編列各個治療要素，使其更適合個體的需要，也逐漸發(fā)展為一項個性化的行為治療方式，具有再生性、循證性，適用于任何時間、任何地點的任何人。

1.2 數(shù)字認(rèn)知行為治療發(fā)展史 20 世紀(jì)90 年代，人們開始對數(shù)字技術(shù)應(yīng)用于心理治療領(lǐng)域產(chǎn)生濃厚的興趣，而認(rèn)知行為治療因其高度化的結(jié)構(gòu)特征，心理治療師最先嘗試在這一治療方法上使用數(shù)字技術(shù)。起初，僅僅是將涵蓋治療具體內(nèi)容和步驟的自助手冊編碼到網(wǎng)頁上，隨著技術(shù)的發(fā)展，越來越多有關(guān)失眠的研究和數(shù)字程序被開發(fā)出來，既整合了人工支持，又逐步實現(xiàn)自動化、個性化，其應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，特別是針對睡眠障礙、焦慮、抑郁等心理問題的應(yīng)用程序已初步開發(fā)并展現(xiàn)其有效性[5?8]。失眠在線治療的數(shù)量一直在快速增長，未來還有很大增長空間，但值得注意的是，只有小部分的應(yīng)用程序在正式的研究中被實踐過，大多數(shù)的應(yīng)用項目沒有充分的臨床證據(jù)，可能伴隨著未知的療效和風(fēng)險[9]。因此,近幾年的研究除了探索其治療效果，也更側(cè)重彌補數(shù)字認(rèn)知行為治療在循證上的空白。

2 數(shù)字認(rèn)知行為治療在睡眠障礙病人中的應(yīng)用

2.1 數(shù)字認(rèn)知行為治療的要素 傳統(tǒng)面對面的認(rèn)知行為治療的基本要素為睡眠限制、刺激控制、放松訓(xùn)練、認(rèn)知重構(gòu)、睡眠衛(wèi)生，數(shù)字認(rèn)知行為治療基于網(wǎng)絡(luò)的易獲得性，將這些基本要素通過互聯(lián)網(wǎng)的形式整合傳播，設(shè)計應(yīng)用程序（APP）充分考慮認(rèn)知行為治療的基本要素和使用者的體驗，涵蓋如下板塊：①健康教育。通過視頻、音頻、圖片等形式在線傳遞睡眠相關(guān)基礎(chǔ)知識（如睡眠正常及紊亂的過程和功能、促進(jìn)睡眠的健康生活方式、營造黑暗的睡眠環(huán)境、保持固定的就寢時間等），在線普及睡眠相關(guān)的正性知識，節(jié)省人力成本。②行為控制。病人根據(jù)自身失眠特點（如難以入睡、睡眠質(zhì)量低、總睡眠時間短等特點）在APP 上完成評估，按APP 上的要求進(jìn)行相應(yīng)的行為訓(xùn)練，具體內(nèi)容包括刺激控制（建議失眠者在醒著超過15～20 min起床，只有當(dāng)想睡覺時才回到床上，以重新建立床與睡眠之間的聯(lián)系）、睡眠限制（將臥床時間限制在過去1周的平均睡眠時間，通常至少5 h，以提高穩(wěn)態(tài)睡眠驅(qū)動。如果睡眠效率在85%或90%以上，臥床時間可延長）。③認(rèn)知重構(gòu)。睡眠系統(tǒng)識別并糾正失眠病人有關(guān)睡眠的誤解（如“我必須每晚睡8 h”），學(xué)習(xí)如何應(yīng)對或處理難以入睡的“急躁思緒”，采取欲擒故縱法，在不能入睡時試圖保持清醒而不是睡著，反而能促進(jìn)入睡。④放松療法。在應(yīng)用程序里插入輕音樂、圖像、漸進(jìn)式肌肉與情緒放松組件，運用立體式、多維度放松技術(shù)和呼吸技巧，同時結(jié)合正念減壓法讓人放松[10?11]。

2.2 數(shù)字認(rèn)知行為治療的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.2.1 國內(nèi)現(xiàn)狀 我國目前對于失眠的治療主要還是藥物治療和面對面的認(rèn)知行為治療，關(guān)于失眠癥的網(wǎng)絡(luò)管理平臺和應(yīng)用程序較少，數(shù)字認(rèn)知行為治療還處于探索階段。鐘代曲等[12]構(gòu)建了一個慢性失眠癥病人的網(wǎng)絡(luò)管理平臺對失眠病人實施專項管理，并探討該平臺對慢性失眠病人睡眠質(zhì)量的改善效果，研究顯示，平臺管理者持續(xù)運用語音、文字、視頻等交互式溝通模式對病人進(jìn)行睡眠健康宣教、認(rèn)知行為治療以及放松訓(xùn)練，改善了病人對睡眠的認(rèn)知，正確行為得到鞏固，同時在線交流使得病人可以隨時溝通疑問，加之平臺的監(jiān)管和鼓勵，提升了病人治療的積極性，從而建立了良好的睡眠行為。但研究中存在的退出和不依從性問題還有待解決，此外，平臺的收費和長期運營問題仍待進(jìn)一步探討。李巧瑩等[13]進(jìn)行了失眠病人應(yīng)用遠(yuǎn)程交互式認(rèn)知行為治療的效果探究，表明遠(yuǎn)程交互式認(rèn)知行為治療不僅可糾正病人不良睡眠習(xí)慣、重塑病人合理認(rèn)知、疏導(dǎo)病人負(fù)性情緒，還可建立條件化、程序化的睡眠行為，同時利用智能手機(jī)進(jìn)行醫(yī)患間的溝通，利于及時解決病人問題，易于被各年齡段的病人所接受。毛洪京[14]進(jìn)行了基于互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字技術(shù)認(rèn)知行為治療對失眠病人的療效探究，讓研究對象登錄“好睡眠365”APP，進(jìn)行注冊并完成評估，按APP 上的要求進(jìn)行有針對性的認(rèn)知行為治療訓(xùn)練，其療效同面對面認(rèn)知行為治療相當(dāng)，但人工支持的治療成本較高，難以普及和推廣，而認(rèn)知行為治療通過網(wǎng)絡(luò)方式傳播有較大應(yīng)用前景，但為了保證治療的整體效果，需要區(qū)分哪類人群可以從完全自動化的程序上獲益，哪類人群需要額外的人工支持，這在今后的研究中值得探討。

2.2.2 國外現(xiàn)狀 國外對失眠病人進(jìn)行數(shù)字認(rèn)知行為治療的研究相對較多，但應(yīng)用效果參差不齊，多數(shù)應(yīng)用程序還處在研究階段，投入市場使用的應(yīng)用程序較少，在循證上存在很多空白有待填補，無法驗證其長期效果。De Bruin 等[15]進(jìn)行了一項數(shù)字認(rèn)知行為治療干預(yù)，該方案以人為支持為主導(dǎo)，讓參與者在每周特定時間登錄他們的在線門戶網(wǎng)站，完成6 周的治療，具體治療內(nèi)容包括心理教育、睡眠衛(wèi)生、睡眠限制、刺激控制和放松、睡眠建議，每完成一個階段治療，參與者都會和他們的睡眠治療師進(jìn)行15 min 左右的討論，針對每周的治療效果，治療師給予個性化反饋，當(dāng)病人完成門戶網(wǎng)站所有任務(wù)時，會得到及時的平臺獎勵。Morris等[16]研究的在線系統(tǒng)則較少人為支持，在認(rèn)知行為治療的基礎(chǔ)上，插入了圖像和漸進(jìn)式肌肉放松組件，該干預(yù)方式為完全自動化，包括7 個模塊，參與者能夠靈活登錄和使用程序，該系統(tǒng)每周提供文本郵件提醒，參與者通過電子郵件完成相關(guān)模塊。Morris 等[16]的研究是一個商業(yè)化的項目，旨在緩解失眠，現(xiàn)已在英國零售，但由于缺乏統(tǒng)一的研究監(jiān)管機(jī)構(gòu)，在線應(yīng)用程序的應(yīng)用效果未得到明確證實，公眾對其接納度不高，想要廣泛應(yīng)用和普及仍需要克服很多研究上的空白，例如如何篩選適宜條件的研究對象、睡眠治療師如何管理和更新應(yīng)用程序、人群應(yīng)用的短期和長期療效如何評判、如何應(yīng)對病人對數(shù)字認(rèn)知行為治療的無應(yīng)答、數(shù)字認(rèn)知行為治療對于睡眠以外的影響等[17?18]。

3 數(shù)字認(rèn)知行為治療的未來研究方向

國內(nèi)外多項研究均表明數(shù)字認(rèn)知行為治療對失眠病人有相當(dāng)大的影響，尤其是在我國缺乏專業(yè)的睡眠治療師、認(rèn)知行為治療供給與需求之間存在巨大缺口的現(xiàn)狀下，數(shù)字認(rèn)知行為治療極大地增加了失眠病人接受認(rèn)知行為治療的可及性[19]。但該治療方式的普及應(yīng)用仍面臨著極大挑戰(zhàn)，應(yīng)充分考慮其治療特點和人群的關(guān)注點及接納度，根據(jù)病人需求進(jìn)行調(diào)整，不斷完善治療方案。

3.1 數(shù)字認(rèn)知行為治療的分類研究 數(shù)字認(rèn)知行為治療主要分為人工主導(dǎo)式數(shù)字認(rèn)知行為治療、人工指導(dǎo)式（半自助）數(shù)字認(rèn)知行為治療和全自助式數(shù)字認(rèn)知行為治療3 類。人工主導(dǎo)式數(shù)字認(rèn)知行為治療指心理治療師在整個睡眠治療中做全程管控和動態(tài)監(jiān)測，適時給予干預(yù)措施和應(yīng)用提醒，付出的人力較多。人工指導(dǎo)式（半自助）數(shù)字認(rèn)知行為治療指病人在應(yīng)用數(shù)字認(rèn)知行為治療的同時給予睡眠治療師的專業(yè)指導(dǎo),途徑包括微信、短信、郵件或網(wǎng)絡(luò)論壇等。全自助式數(shù)字認(rèn)知行為治療是指病人依據(jù)網(wǎng)絡(luò)干預(yù)模塊自行完成治療計劃,無治療師參與指導(dǎo)或支持，該方式對前期應(yīng)用程序的設(shè)計要求較高[20]。研究者今后探究的方向是評估該3 類方式的治療有效性、人力成本、適用人群范圍、綜合效價等，并根據(jù)病人應(yīng)用反饋情況進(jìn)行方案完善，提高治療效果。

3.2 數(shù)字認(rèn)知行為治療對失眠以外的應(yīng)用研究 數(shù)字認(rèn)知行為治療除治療睡眠障礙，對其他神經(jīng)癥性障礙（焦慮障礙、強(qiáng)迫性障礙、社交恐怖等）的病人也有效果，提示研究者在今后探索數(shù)字認(rèn)知行為治療的應(yīng)用程序時應(yīng)設(shè)計多元化的網(wǎng)絡(luò)平臺，除數(shù)字認(rèn)知行為治療中睡眠模塊的教育，還應(yīng)建立針對多種神經(jīng)癥的課程，包括自我評估、自我暴露、關(guān)懷教育、觸發(fā)儀式化行為及強(qiáng)迫觀念等，并以網(wǎng)絡(luò)技術(shù)協(xié)助病人制定完成治療計劃的家庭作業(yè),不斷鞏固治療效果[21?22]。失眠與多種神經(jīng)癥性障礙存在密切相關(guān)性，研究者今后應(yīng)不斷開拓數(shù)字認(rèn)知行為治療的廣泛性，發(fā)揮該方案在治療共病病人時的優(yōu)勢，從而提高該治療的應(yīng)用范圍和可行性。

3.3 數(shù)字認(rèn)知行為治療的優(yōu)勢與不足 鑒于現(xiàn)有研究基礎(chǔ)，數(shù)字認(rèn)知行為治療具有治療時間和地點靈活、治療效率高、信息更新及時、節(jié)省治療師時間、保護(hù)病人隱私等優(yōu)勢，保證了醫(yī)療資源的充分合理利用，睡眠治療師可根據(jù)病人實際應(yīng)用情況實時在線調(diào)整方案，確保治療效果。但數(shù)字認(rèn)知行為治療也存在一些局限性，部分病人自述不能勝任互聯(lián)網(wǎng)、計算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用程序等操作，此外，一些治療板塊程序使用較復(fù)雜，病人沒有足夠的時間和耐心完成所有的治療內(nèi)容，流失率較高、依從性較低[23]。因此，今后的數(shù)字認(rèn)知行為治療研究要根據(jù)病人需求不斷改進(jìn)應(yīng)用程序，注重用戶對睡眠治療師支持的個體差異，以提高其治療體驗和依從性。

4 思考與展望

數(shù)字認(rèn)知行為治療通過互聯(lián)網(wǎng)交互式溝通，使有限的醫(yī)療資源能夠普及更多病人，滿足病人接受認(rèn)知行為治療的需求，有較大的應(yīng)用前景，但該方案不能解決失眠病人的所有問題，尤其是不能替代面對面治療中發(fā)現(xiàn)的一些非語言微妙變化，因此，仍存在一些局限性，研究者應(yīng)充分考慮其優(yōu)勢與不足，實現(xiàn)該療法的最大效益化。目前，我國的數(shù)字認(rèn)知行為治療仍處于起步階段，數(shù)字認(rèn)知行為治療的應(yīng)用研究較少，研究者應(yīng)從軟件應(yīng)用程序的開發(fā)、專業(yè)睡眠治療師的培養(yǎng)、測量工具的設(shè)計和修訂、數(shù)字認(rèn)知行為治療用戶的篩選規(guī)范、循證證據(jù)的收集等方面出發(fā)，不斷落實和完善數(shù)字認(rèn)知行為治療方案，共同推進(jìn)該治療模式的發(fā)展和應(yīng)用。