琚明亮 徐慶年 龍彬 王振 郭茜

新型冠狀病毒感染不僅會(huì)引起病毒性肺炎，威脅患者生命，還會(huì)造成嚴(yán)重的心理應(yīng)激，使患者產(chǎn)生各種心理和生理反應(yīng)。在新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)后，精神科醫(yī)師被派駐到上海市某定點(diǎn)醫(yī)院隔離病房，為有需要的患者或醫(yī)護(hù)人員提供心理學(xué)或精神科干預(yù)[1-2]。大部分患者的焦慮情緒可通過心理干預(yù)得到緩解，少數(shù)患者因?yàn)椴∏檩^重需要精神科處方藥物治療。新型冠狀病毒肺炎患者肺部疾病重，同時(shí)具有高度傳染性，在選擇治療方案時(shí)需要更加慎重，而為了快速控制病情、緩解癥狀，減少患者的消極、沖動(dòng)情緒和其他醫(yī)護(hù)人員被感染風(fēng)險(xiǎn)，又必須選擇更加激進(jìn)的治療方案。本文通過分析2例特殊病例的診治思路和過程，探討在新型冠狀病毒肺炎隔離病房對出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙患者使用精神科藥物干預(yù)的選擇策略。

1 臨床資料

例1，男，46歲。2周前因家人確診為新型冠狀病毒肺炎而被隔離觀察，隔離期間逐漸出現(xiàn)緊張不安、失眠、感覺渾身不適。隔離12 d后，出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咳嗽、胸悶癥狀，因咽拭子核酸檢測陽性、肺部CT提示兩側(cè)肺部病毒性肺炎改變收治入院，診斷為“新型冠狀病毒肺炎”?；颊呷朐汉?，軀體不適主訴多，自覺心慌、胸悶、呼吸困難，癥狀表現(xiàn)與心電圖、血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)結(jié)果不相符。患者存在睡眠障礙，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠淺，容易驚醒?；颊呷朐汉蟮?天，精神科醫(yī)師在查房時(shí)發(fā)現(xiàn)其焦慮情緒明顯，過度擔(dān)心，無明顯煩躁不安，無悲觀、絕望情緒?；颊叻裾J(rèn)自己的情緒癥狀，拒絕接受除助眠藥物之外的精神科其他藥物干預(yù)。精神科醫(yī)師給予支持性心理治療，并處方唑吡坦改善睡眠。入院第3天，患者病情明顯加重，出現(xiàn)情緒激動(dòng)，頻繁尋找醫(yī)護(hù)人員，自稱自己“治不好了”，悲觀絕望。情緒激動(dòng)時(shí)有拉扯工作人員隔離服行為，嚴(yán)重威脅隔離區(qū)工作人員的安全。精神科會(huì)診：患者意識清晰，接觸合作，儀態(tài)整潔，定向力全；未發(fā)現(xiàn)明顯幻覺、錯(cuò)覺及感知覺綜合障礙，思維連貫，未引出妄想；情緒焦慮，煩躁不安，在病室內(nèi)來回走動(dòng)；情緒低落，悲觀絕望，自我感覺差，自覺全身不適加重；意志要求存在，自知力無。患者既往無類似癥狀出現(xiàn)，無精神科或心理科就診記錄史?？紤]診斷為“急性應(yīng)激障礙”?；颊邿o自知力，拒絕承認(rèn)有情緒癥狀，覺得自身治療無望，消極對待軀體疾病的治療。嘗試進(jìn)行心理干預(yù)，但患者不愿意接受，干預(yù)效果不明顯?？紤]患者存在較高的消極、自傷風(fēng)險(xiǎn)，建議病房主任及護(hù)士長首先要做好防范措施，防止消極行為出現(xiàn)。病房希望精神科醫(yī)師能快速控制患者焦慮、抑郁癥狀，并將其情況上報(bào)指揮中心。為快速控制癥狀，精神科醫(yī)師處方氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新）1片/日和奧氮平片（歐蘭寧）5 mg/晚治療。連續(xù)2 d回訪，患者主訴睡眠改善明顯，情緒好轉(zhuǎn)，除少許咳嗽、咳痰表現(xiàn)外，胸悶、心慌、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)?？紤]患者焦慮、抑郁癥狀緩解及當(dāng)前軀體情況較差，奧氮平片5 mg/晚連續(xù)使用3 d后減量至2.5 mg/晚，第7天時(shí)患者能認(rèn)識到自身情緒問題，愿意接受心理醫(yī)生干預(yù)，停用奧氮平治療，繼續(xù)使用氟哌噻噸美利曲辛片1片/日至入院第12天停用。停藥后，患者情緒穩(wěn)定，無軀體不適。入院后第14天，患者因新型冠狀病毒肺炎病情好轉(zhuǎn)、連續(xù)兩次咽拭子核酸檢測陰性后出院。

例2，男，78歲。因跟隨旅行團(tuán)自武漢來上海旅游，隨同人員確診新型冠狀病毒肺炎，而被隔離觀察。隔離第7天時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，隔離第11天出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，肺部CT檢查提示兩肺炎癥，咽拭子核酸檢測結(jié)果陽性收治入院。診斷為“新型冠狀病毒肺炎”?；颊呷朐汉笄榫w激動(dòng)，不配合檢查和治療，不服從隔離病房管理，吵鬧，先后和多名工作人員發(fā)生沖突，不愿向管床醫(yī)師提供病史，并有沖動(dòng)行為。其行為干擾了病房正常秩序，影響其他病員的治療，增加工作人員的暴露感染風(fēng)險(xiǎn)。精神科會(huì)診時(shí)，患者情緒激動(dòng)，始終不承認(rèn)自己有傳染病，稱“自己受到政府和醫(yī)生不公平對待”；稱自己通讀了內(nèi)科學(xué)，懂醫(yī)學(xué)，身體沒有任何問題等，拒絕醫(yī)學(xué)檢查及治療。通過心理安撫，取得患者信任之后，協(xié)助管床醫(yī)師完成必要的臨床檢查及精神檢查?；颊咭庾R清，定向力全，儀態(tài)整潔；未引出幻覺、錯(cuò)覺及感知覺綜合障礙；思維連貫，存在被害妄想；情緒不穩(wěn)，激惹性高，自我感覺良好，存在夸大觀念；記憶、常識尚可，計(jì)算智能與其知識水平不匹配；自知力無?；颊咦允霾∈凡粔蛟敱M，既往檢查及診療情況不詳，而其家屬均處于隔離狀態(tài)，難以取得聯(lián)系。因此，暫考慮“興奮躁動(dòng)狀態(tài)，急性應(yīng)激障礙可能性大”。因患者老年起病，需排除腦器質(zhì)性精神障礙，另存在情緒激動(dòng)、夸大妄想等類躁狂樣表現(xiàn)，需排除神經(jīng)梅毒[3]。由于病房對控制患者情緒癥狀有急切需要，遂選擇小劑量抗精神病藥物奧氮平片2.5 mg/晚治療。患者第2天情緒趨于穩(wěn)定，能配合完成各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查和治療，但仍有猜疑，認(rèn)為自己是受到迫害而入院。通過市疾控中心和患者家屬取得聯(lián)系之后，了解到患者既往沒有出現(xiàn)過類似異常情況，沒有腦血管疾病史。患者入院后血清梅毒檢測結(jié)果陰性。明確診斷為“急性應(yīng)激障礙”，繼續(xù)予奧氮平片2.5 mg/晚治療，并積極給予心理干預(yù)。在患者服藥后第5天，猜疑癥狀消失，停用奧氮平后，病情穩(wěn)定，直至肺炎癥狀好轉(zhuǎn)、兩次咽拭子核酸檢測陰性后出院。

2 討論

急性應(yīng)激障礙[4]是指個(gè)體在親歷、目擊或者即將面臨對自己或他人具有死亡威脅、嚴(yán)重傷害等創(chuàng)傷事件后的2 d至4周內(nèi)所表現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)。由于當(dāng)前對于新型冠狀病毒缺乏足夠認(rèn)識和有效治療手段，新型冠狀病毒感染以及隨之而來的隔離、治療措施，對于患者而言，可以認(rèn)為是一個(gè)創(chuàng)傷性事件，導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的情緒、行為反應(yīng)。在新型冠狀病毒肺炎患者中，出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙的比例很高。筆者所派駐的定點(diǎn)隔離治療病房，2周時(shí)間共收治120余名新型冠狀病毒肺炎患者，其中有50余名患者因出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙而主動(dòng)或被動(dòng)接受精神科醫(yī)師幫助。其主要臨床表現(xiàn)為緊張、焦慮、煩躁、失眠，同時(shí)伴有胸悶、心慌、多汗等軀體癥狀。大多數(shù)患者癥狀較輕，經(jīng)過簡單心理學(xué)干預(yù)可使癥狀緩解，共有18例患者處方了精神科藥物（非苯二氮類助眠藥、抗焦慮藥或抗精神病藥）。本文中的2例報(bào)告，患者均有明確的應(yīng)激事件，病程均不超過4周，癥狀符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第五版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition，DSM-5）中急性應(yīng)激障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，2例均明確診斷為急性應(yīng)激障礙。

對于急性應(yīng)激障礙的治療，根據(jù)澳大利亞急性應(yīng)激障礙的臨床實(shí)踐指南 （Clinical practice guidelines，CPGs）[6]和英國國立臨床研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）發(fā)布的指南[7]建議，急性應(yīng)激障礙的治療以心理治療為主，除心理治療不能緩解的嚴(yán)重抑郁外，藥物治療不應(yīng)用于急性應(yīng)激障礙。因此有關(guān)藥物治療急性應(yīng)激障礙的臨床研究非常有限[8]。僅有的一些研究顯示[9]，對于既往有抑郁癥病史、抗抑郁藥物治療有效的患者，在出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙后可以繼續(xù)使用抗抑郁藥物治療。

新型冠狀病毒肺炎患者出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙時(shí)，由于需要考慮患者本身特點(diǎn)以及臨床治療需求的急迫性，治療上需要有一定的靈活性和變通性，在選擇治療方案時(shí)可能與治療指南存在一定程度出入。首先，病員群體特殊。精神科醫(yī)師在隔離病房面對的新型冠狀病毒肺炎患者具有一定程度傳染性，部分患者在肺炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，但患者出現(xiàn)的心理、生理反應(yīng)各不相同，歸納分析，心理反應(yīng)主要表現(xiàn)大致可以分為焦慮、抑郁、睡眠障礙三部分。其次，急性應(yīng)激障礙的識別率較低?；颊弑救思爸鞴茚t(yī)師更多聚焦于軀體疾病的治療，沒有關(guān)注到患者早期的情緒變化，造成患者出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙后不能第一時(shí)間識別。最后，隔離病房醫(yī)護(hù)人員對精神科治療的急切性高?；颊叩那榫w反應(yīng)會(huì)影響病房的醫(yī)護(hù)人員，可能增加醫(yī)護(hù)人員暴露風(fēng)險(xiǎn)。隔離病房的醫(yī)護(hù)人員大多來自綜合醫(yī)院各科室，可能對精神科不夠理解，不清楚精神科藥物治療需要滴定，通常需要1～2周時(shí)間才起效。在面對因應(yīng)激反應(yīng)而出現(xiàn)嚴(yán)重情緒、行為癥狀的患者時(shí)，隔離病房醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)對精神科醫(yī)師提出不合理的要求，希望精神科干預(yù)可以讓患者即刻恢復(fù)正常，配合治療。

針對病例1，如果按照指南CPGs[6]和NICE指南[7]建議，應(yīng)該是心理治療為主，暫不用藥物干預(yù)。但患者焦慮、抑郁癥狀嚴(yán)重，拒絕接受心理干預(yù)；患者的情緒癥狀已經(jīng)影響到自身軀體疾病治療和威脅到工作人員的安全。因此，快速有效地控制患者的癥狀顯得尤為重要。根據(jù)對抑郁癥、焦慮癥以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療經(jīng)驗(yàn)，5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）或者去甲腎上腺素再攝取抑制劑（noradrenaline reuptake inhibitors，SNRIs）等抗抑郁藥物可以首選應(yīng)用，以控制患者的焦慮、抑郁癥狀，但此類藥物起效慢，需要1～2周[10]，難以滿足臨床需要；此外，具有抗焦慮作用的苯二氮類藥物雖然可以快速緩解焦慮癥狀，但具有呼吸抑制作用，而患者患有肺部疾病，導(dǎo)致使用苯二氮類藥物的風(fēng)險(xiǎn)較高。氟哌噻噸美利曲辛片是一代抗精神病藥物氟哌噻噸和三環(huán)類抗抑郁藥物美利曲辛按照固定比例制成的復(fù)合制劑，主要適應(yīng)證包括輕、中度焦慮癥和抑郁癥[11]。相較于SSRIs或者SNRIs類藥物，其具有起效快的優(yōu)勢[12]。但由于第一代抗精神病藥物[13]和三環(huán)類抗抑郁藥物的副作用大[14]，在各自適應(yīng)證的治療指南中，二者均不作為一線藥物推薦。氟哌噻噸美利曲辛片具有心血管副作用和可引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等缺陷，導(dǎo)致該藥不在焦慮癥、抑郁癥的各類治療指南推薦范圍。在精神科就診的焦慮癥、抑郁癥患者中，大多癥狀較重，精神科醫(yī)師根據(jù)指南要求，極少處方氟哌噻噸美利曲辛片。但在綜合醫(yī)院，因其起效快且具有一定的抗焦慮、抗抑郁作用而得到普遍應(yīng)用。本例患者除焦慮、抑郁癥狀外，還存在情緒激動(dòng)，并有糾纏行為，在不能進(jìn)行有效心理干預(yù)的前提下，選擇小劑量奧氮平聯(lián)合起效較快的氟哌噻噸美利曲辛片治療，可快速有效地緩解患者臨床癥狀，降低患者消極風(fēng)險(xiǎn)，滿足臨床治療需求。

針對病例2，對于病史不詳且可能存在認(rèn)知功能損害的老年精神障礙患者，在抗精神病藥物的選擇上應(yīng)該慎重。該患者入院第1天雖然診斷尚不明確，但因其存在情緒激動(dòng)、不配合治療，威脅工作人員的安全，而病房又缺少相應(yīng)的約束性措施，且苯二氮類藥物不能選擇，在評估患者軀體情況后，使用小劑量抗精神病藥物可以臨時(shí)緩解癥狀，達(dá)到治療需求。在患者明確診斷為急性應(yīng)激反應(yīng)之后，根據(jù)CPGs[6]和NICE指南[7]建議，需要停用抗精神病藥物治療。但患者此時(shí)僅情緒激動(dòng)癥狀部分緩解，仍存在猜疑癥狀，僅僅給予心理干預(yù)療效預(yù)計(jì)不理想。因此，此時(shí)不局限于指南要求，綜合使用合適的、可能有效的干預(yù)方法，選擇在短期給予小劑量抗精神病藥物奧氮平的基礎(chǔ)上合并心理治療，患者情緒穩(wěn)定、猜疑癥狀消失后，停止抗精神病藥物治療。

在隔離病房，很多患者都有應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、軀體不適、睡眠障礙等。大多數(shù)患者的癥狀較輕，通過心理干預(yù)后，癥狀可獲得緩解。部分患者的睡眠障礙，以入睡困難為主，可以使用具有快速睡眠誘導(dǎo)作用的唑吡坦等新型助眠藥物治療；針對焦慮、抑郁癥狀，如果心理干預(yù)療效不理想，可以合并起效相對快速的氟哌噻噸美利曲辛片進(jìn)行短期干預(yù)；針對興奮躁動(dòng)癥狀明顯需要使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，因苯二氮類藥物具有呼吸抑制作用[15]，而新型冠狀病毒肺炎患者大多肺功能受損明顯，應(yīng)避免使用苯二氮類藥物，可以使用小劑量鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的非典型抗精神病藥物奧氮平[16]，它除了本身的抗精神病作用外，還可以通過阻斷多巴胺D2受體、α1腎上腺素受體、組胺 H1受 體及擬γ-氨基丁酸受體而發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應(yīng)。此外，在隔離病房中，對于有興奮躁動(dòng)或者消極自傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，必要時(shí)可提供單獨(dú)房間，采取必要的保護(hù)性措施，如約束保護(hù)等。在臨床實(shí)踐中，部分病例的處理和指南推薦有一定出入，但考慮到患者的實(shí)際情況和臨床治療需要，靈活應(yīng)用指南，在保證安全的基礎(chǔ)上，選擇快速、有效的治療方案尤為重要。