任冬玲 江媚 陳聰 王停

原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea, PD)為婦女在經(jīng)期或行經(jīng)前后，周期性小腹疼痛且無生殖器官器質(zhì)性病變，疼痛嚴(yán)重者甚至?xí)a(chǎn)生暈厥[1]。PD在年輕女性的患病率普遍較高，調(diào)查顯示，某醫(yī)學(xué)院女大學(xué)生PD的發(fā)病率約占被調(diào)查者的80.43%[2]，且PD嚴(yán)重影響女性的工作及生活質(zhì)量[3]。目前西醫(yī)治療PD多采用非甾體抗炎藥和口服避孕藥這兩種方法[4]。雖然兩種藥物都有鎮(zhèn)痛效果[5]，但是存在胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等不良反應(yīng)，且口服避孕藥對于有備孕需求的女性有局限性。相比而言，中醫(yī)治療PD不良反應(yīng)小，止痛效果持久且可從根本上解決痛經(jīng)問題。

洛陽象莊秦氏婦科歷經(jīng)近300年臨證實踐，秦月好主任醫(yī)師作為秦氏婦科第八代傳人，系第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，北京中醫(yī)藥大學(xué)首批臨床特聘專家。她宗古而不泥古，博采眾長，在傳承秦氏婦科學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，形成了自己獨特的學(xué)術(shù)思想和治療方法。尤其擅長診治婦科疾病，對原發(fā)性痛經(jīng)的治療有獨到見解且臨床療效顯著?，F(xiàn)將秦師治療原發(fā)性痛經(jīng)的學(xué)術(shù)思想介紹于下。

1 采用辨證-辨病-辨體-辨期的診療模式

中醫(yī)婦科學(xué)具有悠久的歷史，秦師認(rèn)為，中醫(yī)婦科學(xué)的發(fā)展僅以辨證論治很難適應(yīng)臨床需要，應(yīng)采用辨證論治與辨病論治、辨體論治、辨期論治相結(jié)合的多元化的診療模式。

1.1 辨證論治

原發(fā)性痛經(jīng)的辨證論治應(yīng)根據(jù)疼痛的性質(zhì)、特點及時間等方面進行分析，再分辨寒熱虛實以確定證型，只有準(zhǔn)確的辨證分型，治療才能有的放矢。《諸病源候論·婦人雜病諸候》指出痛經(jīng)是風(fēng)寒客于沖任氣血凝滯所引起，“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈……風(fēng)冷與氣血相擊，故令痛也”[6]?！毒霸廊珪D人規(guī)經(jīng)期腹痛》中對痛經(jīng)的辨證論述較為詳細(xì)，“經(jīng)行腹痛，證有虛實……實者多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可揉可按為虛，拒按拒揉為實”[7]，提出根據(jù)疼痛性質(zhì)和時間來辨別虛實[8]。清代《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》指出“經(jīng)水將來三五日前而臍下作痛……是下焦寒濕相爭之故”“經(jīng)水忽來忽斷，時痛時止……是肝氣不舒”“少腹疼于行經(jīng)之后是腎氣之涸”[9]，傅青主提出痛經(jīng)的病因不外乎寒濕、肝郁與腎虛，依據(jù)病機不同提出化濕、解郁、補腎的治法，其所創(chuàng)宣郁通經(jīng)湯和調(diào)肝湯為婦科臨床常用方。

張景岳主張辨別虛實，巢元方認(rèn)為PD多為風(fēng)、寒、瘀，傅青主認(rèn)為其多為寒濕、肝郁、腎虛。歷代醫(yī)家關(guān)于痛經(jīng)的分型均有各自觀點，但最終基本趨于穩(wěn)定，教材中相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)亦逐漸趨于穩(wěn)定?！吨嗅t(yī)婦科學(xué)》中提到的痛經(jīng)分為濕熱瘀阻證、氣滯血瘀證、寒凝血瘀證、腎氣虧損證、氣血虛弱證5個證型[10]。文獻薈萃分析提示，PD的證型中所占比例最大的為寒凝血瘀證和氣滯血瘀證[11]。秦師根據(jù)自身經(jīng)驗，結(jié)合婦科各家的辨證思路，認(rèn)為PD的產(chǎn)生大多以“寒凝”“氣滯”“血瘀”為主，臨床上PD的最常見的證型為“寒凝氣滯血瘀”。秦師認(rèn)為PD的產(chǎn)生多與女性生理及體質(zhì)因素有關(guān)：女性經(jīng)前及經(jīng)期飲冷受寒，或淋雨、涉水、游泳而致寒客胞中，氣失溫運，“血得寒則凝”，瘀血內(nèi)留，導(dǎo)致胞脈受阻，氣血不通而致疼痛；或者患者素體陽虛，沖任、胞宮虛寒，經(jīng)血凝滯而不能暢行。另外，經(jīng)前及經(jīng)期女性學(xué)習(xí)或工作致精神緊張、壓力過大，情志不暢，導(dǎo)致氣機郁滯，氣郁則血滯，瘀血阻滯沖任、胞宮，不通則痛；或者女性胞脈受到損傷，離經(jīng)之血瘀滯于胞宮、胞脈，氣機不暢而導(dǎo)致痛經(jīng)。

1.2 辨病論治

辨病論治是從整體上把握疾病的病理變化，根據(jù)疾病的總體規(guī)律制訂貫穿疾病始終的治療原則。張仲景提出要“以病統(tǒng)證，據(jù)病施方”。只有辨病準(zhǔn)確才能有的放矢的治療，不同疾病治療方法不同，而辨病出錯會影響患者的治療及預(yù)后。秦師強調(diào)，同樣都為“腹痛”，但“經(jīng)行腹痛”與“妊娠腹痛”“產(chǎn)后腹痛”均有不同，雖病位都在沖任、胞宮，但它們的辨證施治和預(yù)后都不同。病是證的根源，證是疾病不同階段的發(fā)展，“病”與“證”之間存在著因果關(guān)系，所以，秦師認(rèn)為只有辨證與辨病相結(jié)合，才能全面、客觀地分析病情，從而提高臨床療效。

1.3 辨體論治

國醫(yī)大師王琦教授提出“體病相關(guān)論”，由于體質(zhì)的不同使得其容易受到某種致病因素的侵襲，從而對某些疾病具有易感性[12]。秦師亦認(rèn)為患者體質(zhì)類型為辨證施治、立法處方的重要依據(jù)，體質(zhì)在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及辨證論治中有著重要地位，如陽虛體質(zhì)者易罹患痛經(jīng)疾病，陽虛質(zhì)者陽氣不足，機體失于溫煦，更容易受外界寒邪侵襲，寒邪過盛而入血，導(dǎo)致經(jīng)脈凝滯，陰寒之血隨胞絡(luò)、胞脈流入胞宮，則胞宮愈寒，瘀血的緩慢運行或積留不出，不通則痛，從而導(dǎo)致經(jīng)行腹痛。此外，陽虛患者胞宮無力“打碎”子宮內(nèi)膜，此類PD患者經(jīng)血中多伴有血塊，甚至可見膜樣組織物，表現(xiàn)為“膜樣痛經(jīng)”，故臨證見“膜樣痛經(jīng)”的患者施治時應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)其陽虛體質(zhì)。秦師強調(diào)“寒凝血瘀”為PD產(chǎn)生的核心病機，治療時不僅要治人的“病”，更要重視治病的“人”，以調(diào)理陽虛體質(zhì)為根本。辨證論治時首先要考慮體質(zhì)因素，急則治其標(biāo)止痛，緩則調(diào)體治其本或標(biāo)本兼顧。

1.4 辨期論治

《丹溪心法·婦人篇》云“經(jīng)水過而作痛者，乃虛中有熱，所以作疼；經(jīng)水將來而作痛，血實也”，指出女性經(jīng)前腹痛者多實證，經(jīng)后腹痛者多虛證。夏桂成老先生通過專研古籍和臨床觀察總結(jié)出月經(jīng)的七期生理并依據(jù)月經(jīng)周期的生理變化特點，結(jié)合辨病辨證方法來指導(dǎo)選方用藥，主張行經(jīng)期活血調(diào)經(jīng)，重在祛瘀，經(jīng)后期滋陰助陽，調(diào)理陰陽平衡[13]。

秦師亦認(rèn)為，婦女有特殊的生理周期，在婦科疾病的診療時，應(yīng)該結(jié)合女性月經(jīng)不同時期陰陽轉(zhuǎn)化與消長節(jié)律的不同，選用周期性服藥的治療方法。秦師認(rèn)為，經(jīng)前及經(jīng)期生理表現(xiàn)為氣血下注沖任，病理變化易出現(xiàn)子宮氣血壅滯，不通而痛。若此時涉水、淋雨或游泳，則更容易發(fā)為寒凝血瘀型痛經(jīng)。對于原發(fā)性痛經(jīng)秦師在經(jīng)期依病情選擇溫經(jīng)止痛的方法治其標(biāo)，及時有效控制疼痛；非經(jīng)期時注重辨證辨體求本，以溫經(jīng)散寒調(diào)理體質(zhì)為主。同時，秦師根據(jù)月經(jīng)生理周期的變化，強調(diào)婦科疾病治療過程中應(yīng)當(dāng)注重服藥時機，對于PD的用藥秦師提倡應(yīng)當(dāng)從經(jīng)前3～5天(經(jīng)行腹痛甚者可從經(jīng)前7天)到經(jīng)期第3天。

《景岳全書·烈集》中提到“當(dāng)識因人因證之辨……故當(dāng)以人為先，因證次之”，指出在病、證、體三者的關(guān)系密切，臨證時應(yīng)當(dāng)兼顧。秦師認(rèn)為在治療中，證候、疾病、體質(zhì)及月經(jīng)周期四者從不同角度及不同層面反映了疾病的本質(zhì)、規(guī)律與特征，它們相互聯(lián)系，密不可分。因此辨證、辨病、辨體、辨期在婦科疾病診療過程中構(gòu)成一個完整的診療模式，充分體現(xiàn)了中醫(yī)臨床思維的多元性和統(tǒng)一性。

2 重視蕩胞法

2.1 胞宮胞脈瘀阻是根本病機

胞宮是行經(jīng)和孕育胎兒的器官，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的子宮、輸卵管和卵巢的統(tǒng)稱。胞脈、胞絡(luò)為胞宮的脈絡(luò)，即分布于子宮、輸卵管和卵巢上的血管、韌帶和神經(jīng)等[14]。秦師認(rèn)為，胞宮、胞脈、胞絡(luò)因其解剖結(jié)構(gòu)和生理功能易受外邪等損傷，形成胞宮、胞脈瘀滯，從而導(dǎo)致痛經(jīng)?？梢姡麑m胞脈瘀阻是原發(fā)性痛經(jīng)的根本病機。因此，秦師針對此病機提出“蕩胞”法來治療PD。

2.2 蕩胞三法

蕩胞是指滌蕩留積在胞宮、胞脈和胞絡(luò)中的瘀血。秦師針對原發(fā)性痛經(jīng)“寒凝氣滯血瘀”的病機提出了逐瘀蕩胞、行氣蕩胞和溫經(jīng)蕩胞三種治法：(1)逐瘀蕩胞：原發(fā)性痛經(jīng)的產(chǎn)生因胞宮胞脈受損，惡血留內(nèi)，瘀血阻胞，不通則痛，其治療宜逐瘀蕩胞，秦師多采用五靈脂、蒲黃等常用藥物以逐瘀蕩胞止痛；(2)行氣蕩胞：“氣為血之帥”“血之凝滯為瘀，必先由于氣滯”，故“氣散則血隨而散”，這類由情志不遂，肝氣郁結(jié)所致的氣滯血瘀證治宜行氣蕩胞，秦師多應(yīng)用延胡索、烏藥等理氣藥配合活血藥物以行氣蕩胞止痛[15]；(3)溫經(jīng)蕩胞：血得熱則行，得寒則凝，寒凝常使氣血凝滯成瘀，“寒則溫之”“瘀則行之”，秦師以溫經(jīng)蕩胞之法，常選用桂枝、艾葉、吳茱萸等溫里藥配合活血化瘀藥。

蕩胞法始終貫穿秦師治療PD的始終，如秦師根據(jù)痛經(jīng)的疼痛程度、對日?；顒拥挠绊?、全身癥狀以及是否使用止痛藥等情況將其分為輕、中、重度痛經(jīng)[16]。對于輕度痛經(jīng)秦師常選用溫經(jīng)湯加味，以溫經(jīng)蕩胞、祛瘀止痛；中度痛經(jīng)用四物湯加大黃、炒五靈脂、炒蒲黃、肉桂等為基礎(chǔ)方加減，溫經(jīng)散寒、逐瘀蕩胞；重度痛經(jīng)以溫經(jīng)散寒、行氣蕩胞，解痙止痛為治則，選擇桃紅四物湯加減，根據(jù)病情可加細(xì)辛、川椒等散寒之品。同時方藥中佐以木香、烏藥、延胡索、川楝子等理氣止痛之品，以行氣蕩胞。

3 善用經(jīng)方、習(xí)用藥對、巧用蟲藥增療效

秦師勤研經(jīng)典、重于臨床，主張內(nèi)外同治，在經(jīng)方、藥對、蟲類藥的使用上有獨到的心得。

3.1 善用經(jīng)方

升降散出自清代楊栗山的《傷寒溫疫條辨》，其作為治療瘟疫十五方之首，主要針對郁熱證而設(shè)，具有條暢氣機、宣郁散火之功[17]，秦師常使用該方來調(diào)理氣機的升降失常，治療邪氣壅滯之痛證，效果顯著。如對原發(fā)性痛經(jīng)的治療，秦師常在經(jīng)期使用升降散調(diào)暢氣機以調(diào)經(jīng)止痛。對頑固性痛經(jīng)的治療，秦師選用該方，取其片姜黃配大黃降陰中之濁陰，令邪氣從下而泄，尤其片姜黃具有破血行氣、通經(jīng)止痛之力，針對重度痛經(jīng)多有奇效；蟬蛻配僵蠶升陽中之清陽，使邪氣由外而發(fā)；四藥配伍，寒溫同施，升降同用，升清降濁而調(diào)達氣機。

3.2 習(xí)用藥對

秦師臨證習(xí)用藥對，藥味雖精少，然藥效顯著，治療原發(fā)性痛經(jīng)秦師習(xí)慣用如下對藥：(1)延胡索-烏藥：延胡索具有“活血、利氣、止痛”的功效，《本草綱目·草部·延胡索》謂其“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”[18]；烏藥辛溫香竄，上入脾肺，下行肝腎，可治療胸腹諸痛證。兩藥相配有活血行氣、散寒止痛之功；(2)五靈脂-蒲黃：五靈脂專走血分，專功活血化瘀，行氣止痛；蒲黃辛香行散，專入血分，具有涼血止血，活血消瘀之功。兩藥相合為《太平惠民和劑局方》的失笑散，可治療一切血滯腹痛，尤適用于瘀血內(nèi)阻而導(dǎo)致經(jīng)行不暢的痛經(jīng)、瘀血型崩漏、產(chǎn)后瘀滯之惡露不絕以及產(chǎn)后腹痛等，用之頗效。

3.3 巧用蟲藥

秦師受張錫純學(xué)術(shù)思想的影響，在臨床上無論是治療婦科疾病、男科疾病還是內(nèi)科疾病，均廣泛使用蟲類藥物，均獲奇效。秦師在治療重度痛經(jīng)，多選用解痙止痛之僵蠶、蟬蛻等蟲類藥。蟲類藥飛靈走竄，具有搜剔絡(luò)中瘀血，推陳出新的作用。僵蠶具有解痙止痛，化痰散結(jié)之功。蟬蛻，出自于《名醫(yī)別錄》，亦具有息風(fēng)止痙之功，清代醫(yī)家楊栗山稱蟬蛻為“輕清靈透，為治血病圣藥”。

4 病案舉隅

患者，女，27歲，山東人，支邊小學(xué)教師，2015年08月24日初診，自述痛經(jīng)3年，末次月經(jīng)：2015年7月28日～2015年8月1日，平素月經(jīng)周期5/28天，每于經(jīng)期第一天重度痛經(jīng)，視覺模擬評分法(visual analogue scale/Score, VAS)評分10分，小腹呈冷痛，伴畏寒、喜溫，需口服“芬必得”方可緩解；月經(jīng)量少、色呈紫黑，伴有膜樣組織排出物，面色萎黃，皮膚時現(xiàn)青紫斑塊，舌黯紅、有瘀斑，苔白膩，脈沉細(xì)無力。處方一：桃仁10 g、紅花10 g、赤芍15 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、炒五靈脂10 g、生蒲黃包煎10 g、桂枝10 g、艾葉10 g、烏藥15 g、延胡索15 g、白僵蠶10 g、蟬蛻6 g、川牛膝10 g、琥珀粉沖服6 g，5劑，水煎服，日一劑，于經(jīng)前3天開始服用。處方二：黨參15 g、白術(shù)15 g、茯苓20 g、炙甘草10 g、干姜6 g、陳皮10 g、制半夏6 g、蒼術(shù)15 g，15劑，水煎服，一日一劑，非經(jīng)期服用。2015年12月21日患者二診，自述服用前方后，痛經(jīng)程度明顯減輕，痛經(jīng)時間明顯縮短(VAS由原來10分降低至3分，痛經(jīng)時間由原來7～8小時縮短至1～2小時)。畏寒癥狀減輕，末次月經(jīng)：2015年12月11日～2015年12月13日，經(jīng)量正常，色呈暗紅，伴有少量膜樣組織物排出，經(jīng)期第一天輕度痛經(jīng)，無需服用止痛片。舌質(zhì)淡，苔白，舌前有瘀點，脈沉細(xì)。繼用前法，調(diào)理2個月經(jīng)周期后，痊愈，隨訪未再發(fā)作。

按 根據(jù)辨證-辨病-辨體-辨期的診療模式，該患者的疾病診斷為原發(fā)性痛經(jīng)?；颊咝「钩世渫?，伴畏寒、喜溫，舌黯紅、有瘀斑，苔白膩，脈沉細(xì)無力，辨證其證型為寒凝氣滯血瘀型，同時患者VAS評分為10分，腹痛需口服止痛藥方可緩解，當(dāng)屬重度痛經(jīng)；根據(jù)患者伴隨癥狀及表現(xiàn)為膜樣痛經(jīng)，其體質(zhì)應(yīng)辨為陽虛體質(zhì)；同時秦師順應(yīng)月經(jīng)周期采用分期用藥法進行治療，經(jīng)前、經(jīng)期調(diào)經(jīng)止痛治療原發(fā)性痛經(jīng)以治其標(biāo)，非經(jīng)期理中丸加減調(diào)理患者陽虛體質(zhì)以治本。

經(jīng)前及經(jīng)期方中桃紅四物湯活血止痛，逐瘀蕩胞，輔以養(yǎng)血、行氣。五靈脂專走血分，入心肝經(jīng)，心主血，肝藏血，行氣血最佳，功?；钛?，行氣止痛；蒲黃具有涼血止血，活血消瘀之功效。延胡索辛散溫通，功能活血、行氣、止痛，主治氣血瘀滯痛證；桂枝具有溫通經(jīng)脈，散寒止痛的功效；烏藥味辛行散，性溫祛寒，有行氣散寒止痛之功，靈脂-蒲黃、延胡索-烏藥為秦師治療PD的常用藥對。艾葉溫經(jīng)止痛，蟬蛻與僵蠶止痛止痙；川牛膝活血通經(jīng)，性善下行，引諸藥入絡(luò)之力。琥珀粉具有鎮(zhèn)靜安神、活血散瘀之功，重度痛經(jīng)加琥珀粉最效。諸藥相合，共奏理氣活血、溫經(jīng)蕩胞止痛之功，使胞宮、胞脈暢，通而不痛，用于寒凝氣滯血瘀所致痛經(jīng)效果顯著。

非經(jīng)期秦師采用理中丸加減來調(diào)節(jié)患者陽虛體質(zhì)，從根本上解決患者痛經(jīng)問題，調(diào)體以治本，預(yù)防PD復(fù)發(fā)。同時秦師常叮囑患者平時應(yīng)當(dāng)注意保暖、避免淋雨涉水，少食寒涼、生冷食物、調(diào)暢情志，尤其在經(jīng)前及經(jīng)期，因此時胞宮血室正開，易感受寒邪或易為氣滯。

5 結(jié)語

原發(fā)性痛經(jīng)高發(fā)于年輕女性，嚴(yán)重影響女性的身心健康及學(xué)習(xí)生活，中醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)較西醫(yī)治療具有不良反應(yīng)少、療效確切、治病求本的獨特優(yōu)勢。秦師認(rèn)為婦科臨床診治應(yīng)采取多元化的診療思維，治療原發(fā)性痛經(jīng)多采用辨證-辨病-辨體-辨期的診療模式。且秦師認(rèn)為，陽虛體質(zhì)者易患有原發(fā)性痛經(jīng)，其核心病機為“寒凝氣滯血瘀”，治療時經(jīng)期采用溫經(jīng)止痛，逐瘀蕩胞之法以治其標(biāo)，非經(jīng)期時溫經(jīng)散寒為主調(diào)理陽虛體質(zhì)以治本。蕩胞法貫徹其治療始終，同時善用經(jīng)方、習(xí)用藥對，治療重度痛經(jīng)時還巧用蟲類藥物以增強療效。