呂晶武

潰瘍性結(jié)腸炎是一種非特異性炎癥性腸病，臨床特點(diǎn)是腹痛、大便次數(shù)增多、里急后重、黏液膿血便，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“痢疾”“腸風(fēng)”“大瘕泄”等范疇。近年來，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，且以青壯年居多。因女性患者及醫(yī)生常擔(dān)憂孕期用藥對(duì)子代的不良影響，且本病病因未明，常見發(fā)作期和緩解期交替，加之女性孕期的獨(dú)特生理變化，治愈難度極大。任南新教授是第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)50載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長(zhǎng)治療消化系統(tǒng)的疑難雜證。先后診治孕期潰瘍性結(jié)腸炎患者數(shù)十例，均已順利生產(chǎn)，且對(duì)患者子女的長(zhǎng)期隨訪中未見不良反應(yīng)的發(fā)生。筆者有幸?guī)煆娜卫蠈W(xué)習(xí)，收獲頗豐?，F(xiàn)將其治療孕期潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)特色介紹如下。

1 清熱化濕貫穿始終

任老認(rèn)為該病的病理因素以濕熱為主，濕熱壅滯腸間與氣血搏結(jié)，腸道傳導(dǎo)失司所致?！额愖C治裁》云：“證由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯進(jìn)入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注?！惫手委熤卦谇鍩峄瘽?。同樣，李佃貴教授治療潰瘍性結(jié)腸炎就以化濁解毒法貫穿始終[1]。范恒教授也強(qiáng)調(diào)濕熱是潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病之本[2]。但濕性黏滯，難以驅(qū)除，且與熱結(jié)，用藥燥濕易助熱，用藥清熱易傷脾陽(yáng)而助濕。辨別濕與熱之間的多少輕重尤為重要，有一分熱清一分熱，有一分濕化一分濕，清熱藥的分量與化濕藥的比例都要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，詳加辨別后確定，充分體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治的精髓?；颊哂袩嵯蟊憩F(xiàn)時(shí)以清熱為先，熱易清而濕難除，熱去則濕邪勢(shì)孤，便于分消驅(qū)之。

任教授說過，如果因?yàn)榭紤]到孕期而不敢使用清熱化濕藥，單純使用健脾化濕之法維持，疾病往往易于復(fù)發(fā)甚至進(jìn)展。潰瘍性結(jié)腸炎無論是活動(dòng)期還是緩解期均存在濕熱的病理因素，濕熱貫穿在本病的始終。正虛則邪戀，同樣邪去才能正安，即便是孕期也要清熱化濕。

清熱化濕是治療本病的關(guān)鍵，常用中藥有黃連、黃芩、炒山梔等，藥理學(xué)研究顯示其具有抗炎作用[3]，濕熱即炎癥，清熱化濕相當(dāng)于西醫(yī)的抗炎治療。任老常用茯苓、豬苓、薏苡仁等利濕之品通利小便，一則“利小便所以實(shí)大便”，二則此類利濕之品健脾，可緩解孕期多見的妊娠反應(yīng)。孕后陰血下聚養(yǎng)胎，肝氣偏旺，故見惡心嘔吐等肝胃不和表現(xiàn)。酌加荊芥、鉤藤、防風(fēng)等疏肝降逆止嘔，且風(fēng)藥勝濕有利于穩(wěn)定病情，可以根據(jù)病情選用。如遇暑季可用藿香、佩蘭、砂仁等芳香化濕之品，醒脾避穢解暑。

2 氣血同調(diào)寒溫并用

金代劉完素曾提出“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”的經(jīng)典治痢原則，并創(chuàng)制了芍藥湯。白芍的主要藥理成分為白芍總苷，目前白芍總苷已作為免疫調(diào)節(jié)藥運(yùn)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療[4]。其強(qiáng)調(diào)的調(diào)理氣血觀點(diǎn)與恢復(fù)免疫耐受相類似，在西醫(yī)可理解為免疫調(diào)節(jié)治療。潰瘍性結(jié)腸炎病位在大腸，屬陽(yáng)明經(jīng)，多氣多血，故任老認(rèn)為治療該病應(yīng)氣血同調(diào)。

任南新教授常用黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾扶正，中藥藥理研究證明，具有健脾益氣作用的中藥對(duì)調(diào)節(jié)人體的免疫功能有很好的療效，且有抗炎作用[5]。潰瘍性結(jié)腸炎病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)存，故便血癥狀時(shí)常出現(xiàn)。治療血證“宜行血不宜止血”，常用活血止血藥，如茜草、蒲黃、三七等。丁澤民主任也認(rèn)為本病的病理因素有濕熱、氣滯、血瘀、痰濁等，而血瘀則是其局部病變的主要病理因素[6]。任老多以自創(chuàng)的腸愈湯為底方，按清熱藥、化濕藥、益氣藥、止血藥分別選取，多則3～4味，少則1～2味。常大膽使用炮姜、肉桂與黃芩、制大黃相伍，寒溫并用。寒藥與熱藥的配比劑量，依據(jù)患者的癥狀體征調(diào)節(jié)。《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為大黃“蕩滌腸胃，推陳致新”，《本草綱目》載“主治下痢赤白，里急腹痛”。黃芩為治瀉要藥，入大腸經(jīng)，善清熱祛濕亦可止血安胎，更適合孕期使用。配伍炮姜、肉桂溫中止痛、溫經(jīng)止血，不僅能溫化濕邪，還可制約黃芩、制大黃的苦寒，從而起到相得益彰之效，這與黃雅慧教授認(rèn)為的本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜是該病發(fā)病特點(diǎn)的觀點(diǎn)非常吻合[7]。因考慮到孕期，用量宜小，一般3～5 g，中病即止。但“有故無損，亦無損也”，針對(duì)腹痛、腹瀉、便血等癥狀的不同進(jìn)行治療，迅速有效控制病情，反而較畏懼傷胎、保守用藥更有實(shí)效。

3 固護(hù)胎元用藥輕靈

《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛?！贝瞬』颊叽蠖嗥馓澨?，清陽(yáng)不升則生泄瀉。脾胃虧虛，機(jī)體免疫功能必然下降，無力驅(qū)邪外出，導(dǎo)致病邪留戀，反復(fù)發(fā)作。該病患者的本虛主要表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛，但孕期用藥不宜過于溫補(bǔ)：一是“產(chǎn)前一盆火”，溫補(bǔ)助熱，易耗傷人體之陰液，導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡；二是孕期峻補(bǔ)影響脾運(yùn)，有礙氣血化生。孕期如果本病沒有急性發(fā)作，不宜過多干預(yù)，控制病情，改善癥狀即可。所用各藥劑量均不逾10 g，且加炙甘草、大棗，不僅調(diào)和諸藥，還可固護(hù)胎元。

任老喜用煨葛根、陳皮治療孕期潰瘍性結(jié)腸炎。煨葛根不僅升陽(yáng)止瀉、還能升清氣使津液上承；陳皮理氣開胃，可改善孕期消化不良之癥。治病與安胎并重，療效甚佳，且長(zhǎng)期使用也很安全。雖然任老臨床用藥不畏孕期而縮手縮腳，但有毒之品卻從不使用。對(duì)于藥典記載有胎毒性的也一律不用。

4 寧心安神緩解壓力

潰瘍性結(jié)腸炎患者常因擔(dān)心病情而抑郁或焦慮，心理壓力過大可導(dǎo)致腸道及全身癥狀加重。如果在潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期懷孕，病情有可能加重[8]。當(dāng)患者有懷孕計(jì)劃時(shí)，應(yīng)通過綜合調(diào)治將疾病控制在穩(wěn)定狀態(tài)后妊娠，至少在孕前6個(gè)月需停用免疫抑制劑[9]。在患者備孕前要與其進(jìn)行有效溝通，使其在緩解期進(jìn)行備孕，讓其了解疾病本身不會(huì)引起胎兒畸形，但在妊娠的任何階段出現(xiàn)疾病的活動(dòng)，均可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)果[10]，讓患者做好心理預(yù)期，保持心理健康，并積極配合治療。

心理壓力與潰瘍性結(jié)腸炎的病情活動(dòng)密切相關(guān)。心理因素即中醫(yī)學(xué)中的情志，《素問·靈蘭秘典論篇》載“心者，君主之官，神明出焉”，提示人的精神活動(dòng)與心的生理功能有關(guān)。對(duì)于孕婦的不良情緒，除了給予心理疏導(dǎo)，治療上還需加寧心安神之品，如百合、蓮子、首烏藤等。并在飲食起居上給予指導(dǎo)，如補(bǔ)充益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，合理而有節(jié)制的加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)各自情況補(bǔ)充鐵劑和維生素。通過綜合調(diào)治可以有效控制和減少潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)，緩解癥狀，幫助患者順利平穩(wěn)度過孕產(chǎn)期。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，女，29歲。2018年3月28日初診。患者反復(fù)黏液血便1年，服用多種藥物療效不佳，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腸鏡檢查確診為“潰瘍性結(jié)腸炎”，病人因發(fā)現(xiàn)懷孕1周，為求純中藥治療而來本院?？淘\：面色萎黃，倦怠體乏，下腹隱痛時(shí)作，肛門墜脹，大便日行3～4次，夾黏液少量血，睡眠欠佳，舌苔薄白、質(zhì)黯紅，脈細(xì)滑。辨證屬正虛邪戀，脾氣虛弱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脈絡(luò)失和，治當(dāng)健脾化濕，調(diào)和氣血。處方：炙黃芪10 g、潞黨參10 g、炒白術(shù)9 g、炒白芍10 g、茯苓10 g、陳皮6 g、肉桂3 g、防風(fēng)10 g、黃芩10 g、制大黃3 g、三七粉3 g、仙鶴草10 g、蒲黃10 g、百合10 g、地榆10 g、炙甘草6 g，7劑。水煎，分2次服。2018年4月4日二診：腹痛好轉(zhuǎn)，大便日行3～4次，血黏液減少。仍覺乏力，食欲欠佳，苔脈同前。原方減地榆、三七粉，加麥芽、神曲各10 g，7劑，水煎服。2018年4月11日三診：患者腹痛已除，夜寐好轉(zhuǎn)，大便無膿血，少許黏液，日行2～3次，肛門時(shí)有墜脹，苔脈同前。原方去陳皮、仙鶴草、蒲黃，7劑，水煎服。2010年4月18日四診：自訴諸癥均好轉(zhuǎn)，大便日行2～3次，無腹痛血便，仍稍感乏力，無肛門墜脹，夜寐安，納谷可，苔脈同前。守方繼進(jìn)14劑，癥情平穩(wěn)。

按 本例病人來診時(shí)腹痛、黏液血便伴有面色萎黃、乏力、肛門墜脹等脾虛夾濕熱癥狀。治療時(shí)標(biāo)本兼治，健脾化濕的同時(shí)，加入清熱活血止血中藥。本方中黃芪、黨參、白術(shù)益氣扶正；蒲黃、三七、地榆、仙鶴草清熱活血止血；制大黃、黃芩清腸燥濕；茯苓、陳皮健脾化濕；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；百合安神定志；佐以肉桂引火歸源，監(jiān)制大黃之苦寒；白芍、炙甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。諸藥相伍，相輔相成，共奏健脾化濕、清腸和血之效。