吳潔 鄧華亮 譚智敏

梅尼埃病是一種難治性眩暈，對(duì)于梅尼埃病的發(fā)病機(jī)制，西醫(yī)尚未明確，藥物及手術(shù)治療效果不確切。梅尼埃病是一種以膜迷路積水為基本病變的特發(fā)性內(nèi)耳疾病，臨床上以反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動(dòng)性感音神經(jīng)聽(tīng)力損失、耳鳴或耳脹悶感為主要表現(xiàn)。筆者在臨床上以六經(jīng)辨證辨治梅尼埃病取得非常好的療效，將梅尼埃病分為三組癥狀群，第一組為平衡功能失調(diào)癥狀群，以眩暈為主訴，第二組為自主神經(jīng)癥狀群，表現(xiàn)為腸胃癥狀，第三組為耳部癥狀群[1]。這三組癥狀群在《傷寒論》中同時(shí)出現(xiàn)或單獨(dú)出現(xiàn)的機(jī)率很高。張爾新[2]言“六經(jīng)理論來(lái)源于六氣，六氣以三陰三陽(yáng)六經(jīng)為標(biāo)志……六氣理論就是傷寒六經(jīng)辨證的說(shuō)理工具”。六氣是由天地陰陽(yáng)之氣轉(zhuǎn)化而成，即風(fēng)寒暑濕燥火六氣。人體稟受自然之氣而生，則天地之氣的變化會(huì)影響到人體陰陽(yáng)的偏頗，導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生，基于此，筆者以六淫邪氣中的風(fēng)火寒濕燥五氣立論，通過(guò)對(duì)古代眩暈文獻(xiàn)整理和分析，參考現(xiàn)代臨床及實(shí)驗(yàn)研究探討梅尼埃病的病機(jī)與治療。

1 以風(fēng)論眩

因風(fēng)致眩說(shuō)來(lái)源于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》言“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)行完善和補(bǔ)充，逐漸形成了因風(fēng)致眩說(shuō)。風(fēng)既可以由內(nèi)而生，也可由外而入。外風(fēng)內(nèi)風(fēng)均可導(dǎo)致眩暈，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)亦可引發(fā)眩暈，內(nèi)風(fēng)雖以肝風(fēng)為主，但其他臟腑亦可生風(fēng)。《諸病源候論》言：“五臟六腑之精氣，皆上注于目，血?dú)馀c脈并于上系，上屬于腦，后出于項(xiàng)中。逢身之虛，則為風(fēng)邪所傷，入腦則腦轉(zhuǎn)而目系急，目系急，故成眩也?！盵3]399精氣上行于目，血與脈亦上行匯于腦，血虛之時(shí)，人體易受外來(lái)風(fēng)邪襲腦而成眩暈。《臨證指南醫(yī)案》言“頭為諸陽(yáng)之會(huì)，煩勞傷陽(yáng)，陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)，上擾巔頂。耳目乃清空之竅，風(fēng)陽(yáng)旋沸，斯眩暈作焉”，虛陽(yáng)上升，引動(dòng)肝風(fēng)，肝為風(fēng)木之臟，其性主動(dòng)主升，風(fēng)偕虛火，上擾清空，發(fā)為眩暈，此為內(nèi)風(fēng)致眩。陳修園[4]言：“蓋風(fēng)非外來(lái)風(fēng)，指厥陰風(fēng)木而言，與少陽(yáng)相火同居，厥陰氣逆，則風(fēng)生而火發(fā)，故河間以痰火立論也?！睆埥橘e[5]言：“厥陰之勝，風(fēng)邪盛也；耳鳴頭眩，肝脈會(huì)于頂巔而風(fēng)主動(dòng)也。”《素問(wèn)》又云“厥陰司天，客勝則耳鳴掉?！保藶橥怙L(fēng)致眩。除了肝風(fēng)外，其他臟腑亦可生風(fēng)，如《金匱要略》所言“肺中風(fēng)者，口燥而喘，身運(yùn)而重，冒而腫脹”，風(fēng)熱襲肺，肅降失調(diào)，清陽(yáng)不升，濁陰不降而生眩暈。

基于因風(fēng)致眩，在治療上國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文善用活血化痰息風(fēng)、益腎平肝降逆來(lái)治療梅尼埃綜合征，臨床常用磁石、鉤藤、菊花、天麻等平肝息風(fēng)，用丹參、當(dāng)歸、川芎等活血化瘀，并擬定眩暈寧專方，藥用橘紅、茯苓、姜半夏、磁石、丹參、川牛膝、桑寄生、菊花、鉤藤、天麻、女貞子[6]。王欽茂等[7]用化痰息風(fēng)法治療梅尼埃患者，在澤瀉湯與半夏白術(shù)天麻湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減組方，并進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果顯示療效可靠，7天以內(nèi)大部分患者眩暈癥狀可明顯緩解。

2 以火論眩

“熱、暑、火三者，其實(shí)是對(duì)氣候炎熱程度的不同表示”[8]，故本文不單獨(dú)以暑論眩?；鹂煞譃榫鹣嗷穑瑑烧呓钥梢鹧?，但以肝膽相火為主?！秱摗费裕骸吧訇?yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”，楊乘六[9]言“眩暈之病，悉屬肝膽兩經(jīng)風(fēng)火”，可見(jiàn)眩暈與肝膽相火的關(guān)系較為密切，肝為木臟，喜調(diào)達(dá)惡抑郁，肝與情緒關(guān)系密切，郁怒日久導(dǎo)致肝郁不舒，木郁化火，火性炎上，上擾清竅，發(fā)為眩暈。張三錫認(rèn)為眩暈多與虛火有關(guān)，其在《醫(yī)學(xué)六要》[10]云“眩暈悉數(shù)虛火”，劉完素[11]則認(rèn)為風(fēng)火相搏發(fā)為眩暈，其言：“所謂風(fēng)氣甚而頭目眩暈者，由風(fēng)木旺，必是金衰，不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽(yáng)，多為兼化；陽(yáng)主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)。”

基于因火致眩，在治療上劉完素對(duì)風(fēng)火內(nèi)生的眩暈以清火祛風(fēng)消痰為主，搜風(fēng)丸為代表方劑，藥用人參、薄荷、茯苓、大黃、膽南星、半夏、藿香、滑石、黃芩、干姜等。從火論治梅尼埃的代表方為小柴胡湯，諸多臨床報(bào)道顯示小柴胡湯治療梅尼埃療效可靠，蘭志紅等[12]采取中西醫(yī)結(jié)合治療，即用中藥小柴胡湯加減和西醫(yī)綜合治療，在眩暈控制及聽(tīng)力改善上，中西醫(yī)結(jié)合治療組均優(yōu)于單純西藥對(duì)照組。劉渡舟臨床上善用疏泄少陽(yáng)，清瀉風(fēng)火法來(lái)治療眩暈，常用小柴胡湯并且劉老特別重視少陽(yáng)風(fēng)火上旋和陽(yáng)虛水飲上逆在眩暈中的作用[13]。劉子旺等[14]學(xué)者采用小柴胡湯、澤瀉湯加仙鶴草治療梅尼埃病患者，并以西藥眩暈停作對(duì)照組，結(jié)果顯示中醫(yī)治療療效滿意。

3 以濕論眩

痰、飲、濕三者雖在形態(tài)上有所差異，但俱為津液代謝失常的產(chǎn)物，痰、飲、濕實(shí)質(zhì)上并不能完全分開(kāi)，痰為飲之積，飲為痰之漸，而痰飲所生皆由于濕。朱丹溪[15]言“屬痰者居多，蓋無(wú)痰不能作眩也。雖有內(nèi)風(fēng)者，亦必有痰”，提出了“無(wú)痰不作?！敝f(shuō)，巢元方[3]34在《諸病源候論》中云“痰水集聚，在于胸腑，遇冷熱之氣相搏，屆時(shí)不消，故令人心腹痞滿，氣息不安，頭眩目暗”，《傷寒論》中也有多處條文指出眩暈與痰飲水濕有密切聯(lián)系，并且提供了相應(yīng)的方劑治療，如“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，《金匱要略》述“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”，諸多論述表明眩暈與痰濕相關(guān)。濕是水液代謝失調(diào)的產(chǎn)物，而正常的水液平衡主要是由肺、脾、腎、三焦、膀胱之氣化來(lái)共同完成，其中脾是根本[16]。如《金匱要略》云“陽(yáng)明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭?！保衷啤肮瑞阒疄椴?，寒熱不食，食即頭眩”。脾胃為濕熱所滯，無(wú)力運(yùn)化，勉強(qiáng)進(jìn)食，濕熱加重，上蒸頭面，引發(fā)眩暈，李東垣[17]更是重視脾胃在眩暈癥中的作用，其言：“脾胃一傷，五亂互作，其始病遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重?！?/p>

治療上多以健脾祛濕為主，賀文[18]對(duì)梅尼埃病患者采用中藥分期治療，發(fā)作期以健脾祛濕、化痰通竅為主；緩解期以滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)治本為主，療效滿意。夏夢(mèng)幻[19]通過(guò)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，得出澤瀉湯聯(lián)合敏使朗可顯著改善梅尼埃病急性期眩暈、耳鳴、耳悶的癥狀，且療效優(yōu)于單用敏使朗。王昱等[20]將痰濁中阻型梅尼埃病患者隨機(jī)分為兩組，中藥組采用澤瀉湯、溫膽湯加仙鶴草水煎服，對(duì)照組采用鹽酸倍他司汀注射液肌肉注射，結(jié)果顯示中藥組優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)辨證論治的中藥在梅尼埃病的治療中是優(yōu)于單純西藥治療的。陳文洲[21]通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)，得出四物湯合五苓散加減用于眩暈癥的治療總有效率較高，明顯降低患者的眩暈殘障指數(shù)。

4 以寒論眩

寒為陰邪，易耗氣傷陽(yáng)，有外寒所致眩暈，亦有內(nèi)生寒濕所致眩暈?！秱摗费浴疤?yáng)病，先下而不愈，因復(fù)發(fā)汗以此表里俱虛，其人因致冒”，外感風(fēng)寒，發(fā)汗不當(dāng)，損耗陽(yáng)氣，表里俱虛，此時(shí)寒邪趁虛而入，引發(fā)眩暈?！兜は姆ā穂22]云：“眩者，言其黑暈轉(zhuǎn)旋，其狀目閉眼暗，身轉(zhuǎn)耳聾，如立舟船之上，起則欲倒，蓋虛極乘寒得之，亦不可一途而取軌也?！边@也是因寒而成眩?！督饏T要略》述“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴……，此為肺中冷，必?！?，此眩即為肺中虛寒，致使陽(yáng)氣無(wú)以升發(fā)而致?！端貑?wèn)》言“心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿，頭痛善悲，時(shí)眩仆”，中焦內(nèi)寒生，心陽(yáng)不振，血運(yùn)失常，腦無(wú)所養(yǎng)，引發(fā)眩暈。清代劉默[23]在前者對(duì)眩暈認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充了眩暈發(fā)作的因素“無(wú)風(fēng)寒、暴怒則不觸發(fā)”。

嚴(yán)用和[24]基于因寒致眩，治療上嚴(yán)用和用附子、山茱萸、山藥三味藥組成的三五七散治療因陽(yáng)虛風(fēng)寒而致的頭痛目眩，并言“若果有風(fēng)寒所傷頭眩者，但用辛溫辛熱之劑解散可也”。鄭偉等[25]用真武湯和澤瀉湯進(jìn)行了對(duì)照實(shí)驗(yàn)，服用真武湯的治療組療效明顯高于純西藥組。國(guó)醫(yī)大師李士懋提出寒凝經(jīng)脈型的眩暈應(yīng)具備痙脈、疼痛、惡寒三個(gè)特點(diǎn)，對(duì)于寒邪凝閉型眩暈采用發(fā)汗法來(lái)進(jìn)行治療，且療效可靠[26]。筆者認(rèn)為因上焦陽(yáng)虛所致的眩暈可用甘草干姜湯,心脾陽(yáng)虛的則可用苓桂術(shù)甘湯[1]。

5 以燥論眩

燥為熱邪，易傷津耗氣，導(dǎo)致氣陰兩虛，陰虛動(dòng)風(fēng)，發(fā)為眩暈。亦有陽(yáng)明燥結(jié)而致的眩暈，如《傷寒論》中言“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”，中焦燥結(jié)阻滯，腑氣不通，熱氣上蒸，熏于腦竅，發(fā)為眩暈。李相平[27]對(duì)薛生白的眩暈醫(yī)案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中陰虛動(dòng)風(fēng)有7例，薛生白在治療該眩暈證型時(shí)多采用滋陰息風(fēng)法，常用藥物為阿膠、茯神、天冬、柏子仁。王鵬[28]言王孟英認(rèn)為眩暈患者總屬陰虛體質(zhì)，故而遣方用藥應(yīng)以甘寒養(yǎng)陰之劑為主。劉完素[11]在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》言：“頭目眩暈者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火……兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！痹镄皞危鹚ザ荒苤颇?，發(fā)為眩暈。

基于因燥致眩，治療上魏文浩[29]曾用麥門冬湯加減治療眩暈，20劑后患者諸癥均除，效果明顯。湯水泉[30]對(duì)眩暈患者進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)，采用常規(guī)方法治療對(duì)照組患者，滋陰法治療觀察組患者，結(jié)果顯示滋陰法治療眩暈效果顯著，是一種有效的眩暈治療方式。趙永平[31]曾用麥門冬湯加減治療頭暈，9劑后痊愈。余立杉[32]用大承氣湯治療梅尼埃，用藥后患者大便每瀉下一次，眩暈程度亦減輕一分，當(dāng)日病去十之八九。吳鞠通使用“甘草、麥冬、牡蠣、生地、鱉甲、阿膠、白芍、胡麻仁，以及專翕大生膏”治療患者“頭目眩冒，暮有微熱……身如柳葉”，此案即為陰虛動(dòng)風(fēng)，發(fā)為眩暈[27]。

6 總結(jié)

梅尼埃病屬于中醫(yī)耳眩暈范疇，本文通文獻(xiàn)整理，從五氣立論，結(jié)合古代醫(yī)籍及現(xiàn)代研究總結(jié)梅尼埃病的辨證論治規(guī)律，以擴(kuò)展臨床辨證思路。通過(guò)綜述研究發(fā)現(xiàn)，梅尼埃病的發(fā)病與風(fēng)、火、寒、濕、燥等五氣均有關(guān)，其中與風(fēng)、火、痰濕的關(guān)系更為密切，在臟腑上與肝膽脾胃的關(guān)系較為密切?；凇秱摗妨?jīng)辨證辨治梅尼埃病，有著堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，取得了良好的臨床療效，為梅尼埃的治療提供了新思路。在現(xiàn)代中西醫(yī)共存的醫(yī)療環(huán)境中，中醫(yī)、西醫(yī)各有優(yōu)勢(shì)，西醫(yī)在疾病的診斷上更加細(xì)化，不足之處是治療乏術(shù)。中醫(yī)從整體上認(rèn)知疾病，在治療上立足于辨證論治，越來(lái)越顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)所論“眩暈”囊括西醫(yī)學(xué)中所有以眩暈為主訴的中樞及周圍性眩暈。為適應(yīng)中醫(yī)現(xiàn)代化的要求，迫切需要對(duì)每一種西醫(yī)疾病的中醫(yī)規(guī)范治療進(jìn)行具體的研究。中醫(yī)治療梅尼埃病具有顯著的優(yōu)勢(shì)，但臨床療效還有待進(jìn)一步提高，對(duì)梅尼埃病的辨證規(guī)律研究不足，制約了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。因此，在今后的科研研究中，應(yīng)掌握六經(jīng)辨證規(guī)律，深入挖掘經(jīng)典經(jīng)方，加強(qiáng)臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)一步深入探討梅尼埃病的辨證論治規(guī)律，讓中醫(yī)學(xué)重現(xiàn)光芒。