史亞楠 黃世敬

肝郁脾虛證是一種常見(jiàn)的中醫(yī)證候，于消化系統(tǒng)疾病和精神類疾病中較多見(jiàn)[1]，是疾病發(fā)展演變過(guò)程中的關(guān)鍵證候之一。證候演變與疾病的發(fā)展演變和預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[2]，而證候演變研究目前相對(duì)較少。肝郁脾虛證的演變規(guī)律也尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證具有虛氣留滯的病機(jī)演變特點(diǎn)。

“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”(《金匱要略》)，是提示應(yīng)該在疾病發(fā)生傳變之前，采用相應(yīng)的治法進(jìn)行干預(yù)的“治未病”思想。因此，研究證候的發(fā)展演變規(guī)律，是“治未病”的一個(gè)重要前提。肝郁脾虛證的虛氣留滯病機(jī)演變可以為“治未病”提供一定的理論依據(jù)。

1 肝郁脾虛證中肝郁與脾虛呈動(dòng)態(tài)變化

情志不遂，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失司，木不疏土，則脾氣虧虛，形成了肝郁脾虛證。其臨床表現(xiàn)為精神抑郁，善太息，胸脅脹滿等肝氣郁結(jié)的癥狀，以及納呆，腹脹，便溏等脾氣虧虛的癥狀[3-4]。肝氣郁結(jié)的癥狀多首先出現(xiàn)，且隨著肝郁程度的加重，逐漸出現(xiàn)脾氣虧虛的癥狀，而且脾氣虧虛愈甚，病情愈加嚴(yán)重。肝郁和脾虛均為肝郁脾虛證的重要病機(jī)特點(diǎn)，二者處于動(dòng)態(tài)的消長(zhǎng)演變過(guò)程中。郭蓉娟認(rèn)為肝失疏泄，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，進(jìn)而又導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，是郁證的因果循環(huán)[5-6]。劉沈林[7]認(rèn)為肝郁和脾虛之間的相互作用是胃癌術(shù)后的病機(jī)特點(diǎn)。

1.1 郁重于虛

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》中有“肝者罷極之本，魂之居也，此為陰中之少陽(yáng)，通于春氣”，情志不遂，易致肝氣疏泄失司，郁結(jié)而為病。肝郁脾虛證的早期階段，是以肝木氣機(jī)郁滯為主要病機(jī)特點(diǎn)，肝氣郁滯對(duì)脾土的乘犯尚不嚴(yán)重。肝氣郁結(jié)的癥狀比較明顯，而脾虛的癥狀較輕，臨床癥狀以精神抑郁，善太息，胸脅脹滿等為主，納呆、腹脹等較輕微。此時(shí)病勢(shì)較輕淺，病性以實(shí)為主，及時(shí)采用疏肝解郁等方法治療，肝氣郁結(jié)易于解除；適當(dāng)配合健脾益氣的治法，可防止邪氣深入，侵犯脾土，起到“治未病”的作用。

1.2 虛郁并重

《素問(wèn)·寶命全形論篇》中有“土得木而達(dá)”，肝臟的疏泄作用可調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)脾胃之氣的升降，從而發(fā)揮其受納腐熟以及運(yùn)化輸布等作用。肝氣郁結(jié)進(jìn)一步發(fā)展，則對(duì)脾土的乘犯繼續(xù)加重，脾氣虧虛日益突顯。而脾氣虧虛，又會(huì)導(dǎo)致肝缺乏水谷精微的滋養(yǎng)。而且肝氣郁結(jié)與脾氣虧虛相互影響，肝氣郁結(jié)愈甚，對(duì)脾土的克伐愈重，而脾氣虧虛愈甚，則肝體愈缺乏水谷精微的滋養(yǎng)，氣機(jī)郁結(jié)愈發(fā)嚴(yán)重，故臨床肝氣郁結(jié)和脾氣虧虛的癥狀均為突出。有醫(yī)家認(rèn)為，肝郁和脾虛的相互作用，是胃癌術(shù)后的重要病機(jī)[7]。此時(shí)病性為虛實(shí)夾雜，虛實(shí)并重，肝氣郁結(jié)和脾氣虧虛均為病機(jī)的主要方面。在治療方面應(yīng)該采用健脾益氣與疏肝解郁并重的治法。健脾益氣可使氣血生化有源，輸布于肝等臟腑，使肝體得養(yǎng)，減輕肝的氣機(jī)郁滯；疏肝解郁，可調(diào)暢氣機(jī)，又可減輕對(duì)脾土的克伐。

1.3 虛重于郁

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》“脾胃者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也”，隨著脾氣虧虛的進(jìn)一步加重，氣血津液生化乏源日益突出，脾氣虧虛成為病機(jī)的主要方面，而肝氣郁結(jié)的程度相對(duì)減輕，臨床表現(xiàn)以納呆食少，神疲乏力等脾虛癥狀為主。此時(shí)病性以虛為主，在治療上應(yīng)以健脾益氣為主，使氣血津液能正常生化輸布，肝體得養(yǎng)而肝氣郁結(jié)減輕，五臟六腑得到氣血的滋養(yǎng)，防止邪氣進(jìn)一步深入，侵犯其他臟腑。郭蓉娟等[5-6]認(rèn)為抑郁癥初期是以肝氣郁結(jié)為主，進(jìn)而形成肝郁脾虛證，脾失運(yùn)化又會(huì)導(dǎo)致痰濕內(nèi)停，形成肝郁痰阻證；隨著疾病的進(jìn)展，脾虛程度逐漸加重，甚至可累及心腎，而脾虛是抑郁癥的病機(jī)關(guān)鍵，貫穿于抑郁癥的始終。

由肝氣郁結(jié)為主兼見(jiàn)脾氣虧虛，向脾氣虧虛為主兼有肝氣郁結(jié)的病機(jī)動(dòng)態(tài)演變，是肝郁脾虛證病機(jī)演變的重要方面。肝郁是引起疾病的始動(dòng)因素，脾虛是使病情加重的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實(shí)邪與虛損相互作用形成動(dòng)態(tài)變化。清代葉天士指出“肝病既久，脾胃必虛，風(fēng)木郁于中宮”，即言肝病往往導(dǎo)致脾虛，二者在病理上有密切的聯(lián)系。脾氣虧虛的出現(xiàn)是疾病重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，常常與疾病程度的加重相關(guān)[5-6]。脾氣虧虛逐漸加重，則氣血生化乏源、輸布異常，五臟六腑失于氣血的滋養(yǎng)，無(wú)法發(fā)揮其正常的生理功能，抵御病邪的能力減退，肝氣郁結(jié)等內(nèi)生邪氣更易積聚留滯而為病。因此在治療肝郁脾虛證時(shí)，應(yīng)該注意健脾治法的應(yīng)用，防止肝病向脾的傳變，起到“治未病”的作用。

2 肝郁脾虛證的虛氣留滯病機(jī)演變

2.1 肝郁脾虛證的病機(jī)演變呈現(xiàn)虛氣留滯特點(diǎn)

隨著肝郁脾虛證的脾虛程度進(jìn)一步加重，肝氣郁結(jié)的程度相對(duì)減輕，而證候要素量變達(dá)到一定程度之后，也會(huì)發(fā)生質(zhì)的改變，產(chǎn)生新的證候要素。劉燕等[8]認(rèn)為肝郁脾虛日久，既可引起氣血生化不足，元神失養(yǎng)，又可導(dǎo)致津停為痰，停滯于肺、胃和心竅等?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》言“脾胃者倉(cāng)廩之官，五味出焉”。脾虛的程度進(jìn)一步加重，這一關(guān)鍵的病理環(huán)節(jié)，將導(dǎo)致氣血生化不足，先天之本失于滋養(yǎng)，腎氣虧虛。《素問(wèn)·五臟生成篇》中有“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也”，即言脾腎之間緊密相關(guān)。而由腎中精氣化生，依賴后天水谷精微化生的元?dú)?，亦?huì)虧虛。脾氣虧虛，氣血生化不足，亦會(huì)導(dǎo)致陰血和津液不足。氣虛、血虛和陰液虧虛等可相兼存在，呈嚴(yán)重的虛損狀態(tài)。

元?dú)馐怯上忍熘南忍熘畾馀c后天的水谷精微所化的谷氣相合而成?！端貑?wèn)·刺節(jié)真邪篇》有“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也”?！峨y經(jīng)》中有“命門者,諸神精之所舍,原氣之所系也”。元?dú)馐亲罡尽⒆钪匾臍?，?duì)臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動(dòng)有激發(fā)作用，具有保衛(wèi)機(jī)體，抵御病邪的作用?！峨y經(jīng)》中記載“此五臟六腑之本、十二經(jīng)脈之根，一名守邪之神”。元?dú)馓撍?，則臟腑經(jīng)絡(luò)功能減退，難以抵御病邪的侵襲，病邪容易深入。元?dú)馓撍ビ挚梢饸庋庩?yáng)不同程度的偏損，進(jìn)而可導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰濕和毒邪等邪氣的留滯；往往以氣滯為先，進(jìn)而出現(xiàn)痰濕、血瘀和毒聚[9]。清代的葉天士認(rèn)為“至虛之處，便是留邪之地”，指出了虛氣容易導(dǎo)致邪氣留滯。虛氣與留滯相互作用，互為因果，以虛氣為本，以留滯為標(biāo)，可見(jiàn)于缺血性腦白質(zhì)病、血管性抑郁、帕金森病等多種疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中[9-11]。

肝氣郁結(jié)進(jìn)一步發(fā)展，也會(huì)導(dǎo)致痰濕、瘀血和毒邪等邪氣的留滯。清代唐容川的《血證論》中論及“肝屬木，木氣沖和條達(dá)”。肝臟失于疏泄，氣機(jī)阻滯不通，津液和血液運(yùn)行不利，停滯為痰濕和血瘀；氣郁日久，郁而化火；痰濕、瘀血和火熱蘊(yùn)久，則釀生毒邪。氣滯、痰濕、瘀血和毒邪留滯，阻滯氣機(jī)，造成臟腑功能失調(diào)，氣血生化乏源，將使氣血陰陽(yáng)虧虛愈加嚴(yán)重。元?dú)馓澨摚职橛袣鉁?、痰濕和瘀血等阻滯，即為“虛氣留滯”病機(jī)特點(diǎn)。“虛氣留滯”是王永炎院士根據(jù)中醫(yī)理論，引用宋代楊士贏《仁齋直指方》中提及的“虛氣留滯”，結(jié)合其自身多年的中醫(yī)腦病臨床實(shí)踐，總結(jié)出的中醫(yī)病機(jī)理論，指的是元?dú)馓撍?dǎo)致氣血津液等運(yùn)行發(fā)生阻滯的病理變化。

臨床醫(yī)家對(duì)不同疾病中的肝郁脾虛證進(jìn)行了研究，對(duì)其證候演變規(guī)律進(jìn)行了探討。陳瑞年等[12]認(rèn)為肝郁脾虛、肝膽濕熱是慢性乙肝初期階段的核心證候，脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛為中期證候，到晚期則是在肝脾腎虧虛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)氣血不通、濕熱瘀阻；而肝臟病變隨著證候演變逐漸加重，晚期發(fā)展到肝纖維化、肝硬化甚至肝癌。李軍祥指出肝郁脾虛是非酒精性脂肪性肝病的主要病機(jī)，而且肝郁脾虛進(jìn)而產(chǎn)生一些病理產(chǎn)物例如氣滯、痰濕、瘀血、脂濁等，而這些病理產(chǎn)物又會(huì)加重肝郁脾虛[13]。李丹青等[14]指出酒精性肝病早期的病機(jī)為肝郁脾虛，濕郁互結(jié)；進(jìn)一步發(fā)展會(huì)演變成濕熱痰阻，氣滯血瘀；到晚期階段，則演變成肝脾腎同病，氣血水互結(jié)，痹阻脈絡(luò)；在證候演變的同時(shí)，肝臟病變逐漸發(fā)展到肝硬化。劉華認(rèn)為胰腺癌的病機(jī)是肝脾功能失調(diào)，進(jìn)而引起氣滯、血瘀和痰濕內(nèi)停，日久化熱成瘤，使正氣受損，形成瘤毒[15]。以上研究都表明肝郁脾虛進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物生成，而且這樣會(huì)進(jìn)一步損傷正氣，形成虛氣留滯，導(dǎo)致疾病的進(jìn)展和加重。

2.2 虛氣與留滯相互作用

虛氣與留滯相互作用，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的復(fù)雜特點(diǎn)，導(dǎo)致疾病愈加嚴(yán)重。虛氣指的是元?dú)馓澨?，不僅指氣虛，還包括精血津液的虧損。明代張介賓《類經(jīng)》中有“元?dú)庾銊t運(yùn)化有常，水道自利”，《景岳全書(shū)》中提出“止以元?dú)獠荒苓\(yùn)化，愈虛則痰愈盛矣”。元?dú)馓澨摚瑒t氣、津液和血液的運(yùn)行乏力，則氣阻滯于局部，津液停聚為痰，血液停滯為瘀，也會(huì)使原有的氣滯、痰濁和瘀血阻滯等進(jìn)一步加重。而且津液和血液虧虛本身，也會(huì)導(dǎo)致運(yùn)行不利，脈道不充，易停滯于局部為痰濁和瘀血。因此，元?dú)馓澨撘子趯?dǎo)致氣滯、痰濁和瘀血等實(shí)邪留滯，或者使原有的實(shí)邪留滯進(jìn)一步加重?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論篇》中有“邪之所湊，其氣必虛”，指出了邪氣阻滯往往導(dǎo)致正氣虧虛。氣滯、痰濕和瘀血等相互搏結(jié)，則釀生毒邪。氣滯、痰濕、瘀血和毒邪等阻滯，氣機(jī)不暢，經(jīng)脈不通，臟腑組織器官失養(yǎng)，則元?dú)馓澨撨M(jìn)一步加重。瘀血不去，則新血不生；痰濁不化，則津液難生，進(jìn)而又導(dǎo)致津液虧虛和血液虧損。元?dú)庥?，則留滯愈甚；留滯愈甚，則正愈虛而愈難抗邪。元?dú)馓澨撆c實(shí)邪留滯相互作用，則疾病遷延難愈、逐漸加重。

證候演變與疾病的發(fā)展演變及預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，對(duì)疾病的治療具有一定的指導(dǎo)作用。王永炎院士指出，在疾病的發(fā)展過(guò)程中，證候要素及證候要素靶位存在顯著的動(dòng)態(tài)演變規(guī)律；證候的基本特征是階段性和演變性，而且證候的動(dòng)態(tài)演變要從多側(cè)面、多層次進(jìn)行研究[16-17]。高穎等[18-20]指出證候具有動(dòng)態(tài)性，和疾病的發(fā)展演變以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有密切關(guān)聯(lián)性；其中“候”是“證”的動(dòng)態(tài)變化，是表示時(shí)間的序列；證候的動(dòng)態(tài)時(shí)空特征，是反映證候與疾病內(nèi)在關(guān)聯(lián)性的最重要的特征；因此在構(gòu)建病證結(jié)合臨床評(píng)價(jià)體系時(shí)，證候評(píng)價(jià)應(yīng)該是以“候”為主體，病證結(jié)合應(yīng)該重視動(dòng)態(tài)時(shí)空性特點(diǎn)。

3 針對(duì)肝郁脾虛證的虛氣留滯病機(jī)演變的治療方法

把握證候的發(fā)展演變規(guī)律，“先安未受邪之地”，阻斷證候和疾病的發(fā)展傳變過(guò)程，是“治未病”的一個(gè)重要方面。因此，根據(jù)肝郁脾虛證的虛氣留滯病機(jī)演變規(guī)律，在不同階段采用相應(yīng)的治法，能起到“治未病”的作用。

肝郁脾虛證的治療應(yīng)該兼顧肝郁和脾虛兩方面。針對(duì)肝疏泄失職，氣機(jī)郁滯的病機(jī)，應(yīng)采用疏肝解郁的治法，使肝的氣機(jī)條暢，減輕對(duì)脾土的困遏。對(duì)于脾氣虧虛的病機(jī)，應(yīng)采用健脾益氣的治法，補(bǔ)益后天之本，以助氣血生化，抵抗肝木郁結(jié)對(duì)脾土的困遏，防止證候和疾病的發(fā)展演變，起到“治未病”的作用。清代葉天士認(rèn)為“補(bǔ)脾必以疏肝，疏肝即以補(bǔ)脾也”。疏肝解郁與健脾益氣治法合用，可以起到相得益彰、相互促進(jìn)的作用。在肝郁脾虛證的初期階段，脾虛癥狀不明顯時(shí)，就應(yīng)配合使用健脾益氣的治法，防止肝木乘土；在脾氣虧虛逐漸加重時(shí)，更應(yīng)重視健脾益氣治法，培補(bǔ)后天之本，使五臟六腑能得到氣血的滋養(yǎng)，防止病邪進(jìn)一步深入，侵犯其他臟腑。因此，李東垣在《脾胃論》中指出“肝強(qiáng)脾弱，舍肝而救脾可也”。郭蓉娟認(rèn)為治療抑郁癥肝郁脾虛證應(yīng)重視從中焦論治，采用健脾益氣治法，可明顯改善抑郁癥，減輕線粒體損傷[5-6]。肝郁脾虛證中肝氣郁結(jié)和脾氣虧虛的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化，也在一定程度上體現(xiàn)了“虛氣”與“留滯”的動(dòng)態(tài)關(guān)系。脾氣虧虛是肝郁脾虛證發(fā)展演變的關(guān)鍵病機(jī)，因此在治療時(shí)應(yīng)該抓住健脾益氣這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在肝郁脾虛證初期，就重視采用健脾益氣，在證候發(fā)生演變時(shí)，也要把健脾益氣作為重要的治法。

肝郁脾虛證未得到有效治療而進(jìn)一步發(fā)展，則虛損和郁滯均會(huì)進(jìn)一步加重，出現(xiàn)元?dú)馓澨摚瑲鉁鎏禎岷投拘傲魷?。此時(shí)，應(yīng)視氣血陰陽(yáng)偏損的不同，采用相應(yīng)的益氣、補(bǔ)血、滋陰和溫陽(yáng)等治法，補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)的虧虛，鼓舞正氣，為祛除實(shí)邪留滯做好鋪墊。對(duì)于氣滯、血瘀、痰濁和毒邪等不同病邪的留滯，應(yīng)采用理氣、活血、化痰和解毒等不同治法。由于氣滯、血瘀、痰濁和毒邪等可能會(huì)相兼存在，應(yīng)綜合使用多種治法。實(shí)邪留滯日久，導(dǎo)致元?dú)膺M(jìn)一步虧耗，如果單純地采用祛除實(shí)邪的治法，會(huì)耗損正氣。因此，應(yīng)同時(shí)采用培補(bǔ)元?dú)獾闹畏ǎa(bǔ)益元?dú)獾奶潛p，鼓舞正氣，有利于氣滯、血瘀、痰濁和毒邪等邪氣的祛除，使祛除實(shí)邪而不損傷正氣。在培補(bǔ)元?dú)鉃橹饕畏ǖ耐瑫r(shí)，應(yīng)采用理氣、活血、化痰或者解毒的治法，使培補(bǔ)元?dú)獠涣粜?。培補(bǔ)元?dú)馀c祛除實(shí)邪的治法相結(jié)合，使補(bǔ)虛與祛邪相得益彰。

4 小結(jié)

“治未病”是中醫(yī)學(xué)特有的超前的醫(yī)學(xué)思想，是臨床預(yù)防和診治疾病應(yīng)達(dá)到的理想狀態(tài)，其中“既病知傳，先變而治”屬于“治未病”的一個(gè)重要方面[21]。肝郁脾虛證的治療也應(yīng)以“治未病”思想為指導(dǎo)。肝郁脾虛逐漸加重的過(guò)程，是由以肝氣郁結(jié)為主向以脾氣虧虛為主的轉(zhuǎn)化過(guò)程，其中脾氣虧虛是與肝郁脾虛證進(jìn)展相關(guān)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；而肝氣郁結(jié)與脾氣虧虛的消長(zhǎng)變化，體現(xiàn)了虛氣留滯動(dòng)態(tài)演變的病機(jī)特點(diǎn)。肝郁脾虛證進(jìn)一步發(fā)展，逐漸出現(xiàn)元?dú)馓澨撘约疤禎瘛⒀?、火熱和濁毒等病理因素，虛氣與留滯相互作用，導(dǎo)致疾病進(jìn)展加重、纏綿難愈。證候動(dòng)態(tài)演變與疾病的發(fā)展演變密切相關(guān)，對(duì)臨床辨證論治具有一定的指導(dǎo)作用。

在治療方面，應(yīng)該抓住證候動(dòng)態(tài)演變特點(diǎn)，從“治未病”的角度出發(fā)，采用相應(yīng)的治法。對(duì)于肝郁脾虛證，在疏肝解郁的同時(shí)，要重視采用健脾益氣的治法，防止疾病的進(jìn)展加重。針對(duì)虛氣留滯的病機(jī)特點(diǎn)，在治療時(shí)，應(yīng)重視培補(bǔ)元?dú)猓瑫r(shí)采用相應(yīng)的行氣、活血、化痰和解毒等治法。