尹恒 蘇秋菊 王建偉 馬勇

1.南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院骨傷科，江蘇 無錫 214071 2.南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院針灸科，江蘇 無錫 214023 3.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210038

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)的特征是骨量減少，骨質量受損及骨強度降低、骨折風險性增加[1]。中醫(yī)藥治療OP具有獨特優(yōu)勢，在長期臨床中已得到了有效驗證，但其缺點在于中醫(yī)辨證的客觀化、規(guī)范化、現(xiàn)代化及標準化不足，嚴重限制了中醫(yī)藥治療OP的發(fā)展。筆者通過文獻查閱將OP中醫(yī)證型現(xiàn)代化研究概況及進一步研究思路綜述如下。

1 OP中醫(yī)證型分布概況

通過研究文獻不難發(fā)現(xiàn)OP辨證尚缺乏統(tǒng)一定論。李志遠等[2]將原發(fā)性骨質疏松癥分為肝氣郁結、氣滯血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛型；柴勇等[3]將OP分為脾腎虧虛、肝腎陰虛、肝郁腎虛、肺臟不調(diào)、膽腑不調(diào)證；朱玉翔等[4]發(fā)現(xiàn)烏魯木齊絕經(jīng)后骨質疏松癥(PMOP)女性肝腎陰虛、脾腎陽虛主癥及氣虛血瘀兼證；戴芳芳等[5]將OP分為腎虛血瘀證、脾腎兩虛證、肝郁腎虛證；靳靈芝等[6]研究得出氣血兩虛、腎精不足、脾腎陽虛、肝腎陰虛、腎虛瘀滯是OP的標準化分類。

OP在中醫(yī)理論中屬于“骨痹”、“骨痿”等范疇[7]，筆者認為采用“病證結合”模式，以中醫(yī)臟腑辨證和八綱辨證理論為基礎，參考《中西醫(yī)結合風濕免疫病學》與《中醫(yī)診斷學》教材中出現(xiàn)的中醫(yī)證候名稱以及《2015年中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質疏松專家共識》，可歸納其基本證型為脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、腎虛血瘀證、腎陰陽兩虛證[8-9]。統(tǒng)一規(guī)范的OP中醫(yī)證型是研究的基礎。

2 OP中醫(yī)證型研究常用現(xiàn)代醫(yī)學指標

越來越多學者希望能找到體現(xiàn)OP不同“證型”的高效能微觀檢測指標來闡述中醫(yī)藥治療OP的機理，為中醫(yī)藥靶向和高效防治OP提供現(xiàn)代醫(yī)學支撐。但目前研究OP中醫(yī)證型的常用現(xiàn)代醫(yī)學指標具有一定局限性，不能全面闡述及區(qū)分中醫(yī)“證”的概念。

2.1 骨密度

雙能X線吸收法(DXA)骨密度測定是目前公認的臨床科研監(jiān)測手段[10]。一些學者進行了骨密度與中醫(yī)證型相關性研究。萬雷等[11]發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛證患者髖部骨密度明顯低于脾腎陽虛證。李小圳等[12]發(fā)現(xiàn)骨密度值只能初步反向證實中醫(yī)辨證的精確性。骨密度的變化較慢，有一定觀察期；骨密度檢測儀無法區(qū)分人體松質骨及退行性的增生性皮質骨[13]，敏感性差。這與中醫(yī)證型因人各異、因時各異的思維不相符。

2.2 骨代謝標志物

骨代謝調(diào)節(jié)激素、細胞體液因子、骨吸收、骨形成標志物等可以評價骨代謝狀態(tài)，動態(tài)監(jiān)測藥物療效。有學者[14]發(fā)現(xiàn)OP脾腎兩虛組雌二醇(E2)明顯高于腎虛血瘀組；OP中醫(yī)證型與Ⅰ型膠原C端肽、25羥維生素D3等數(shù)值[15]相關；王蕾等[16]研究發(fā)現(xiàn)OP腎陽虛證與其他證型區(qū)別方法之一是集落刺激因子(M-CSF)、細胞核因子κB受體活化因子配基RANKL的蛋白表達水平。但是單一或者少數(shù)幾個骨代謝指標尚不能完全鑒別OP的各種證型，缺乏整體考量。

3 現(xiàn)代醫(yī)學新技術為OP中醫(yī)證型研究提供新思路

隨著生物信息學、高通量測序技術及生物芯片技術的不斷發(fā)展，OP中醫(yī)證型現(xiàn)代化研究已經(jīng)不局限于上述常用指標。非編碼RNA及組學技術的逐漸成熟必將為OP中醫(yī)證型研究提供更有力的科學依據(jù)。

3.1 非編碼RNA

長鏈非編碼RNA(long noncoding RNA, LncRNA)是指不被翻譯成蛋白質的一類功能RNA分子。有研究[17]發(fā)現(xiàn)LncRNA NEAT1與OP發(fā)生有較大關系。LncRNA可能是一種生物標志物和靶標淋巴細胞中OP的基因[18]。陳娟等[19]以PMOP為對象，研究發(fā)現(xiàn)8條LncRNA參與腎陰虛證的發(fā)生發(fā)展過程。

微小RNA(micro RNA, miRNA)是一類廣泛存在于真核生物中，來源于內(nèi)源性染色體上的非編碼單鏈小分子。有研究發(fā)現(xiàn)miRNA在骨骼發(fā)育、代謝過程中，能夠調(diào)控骨細胞生長、分化和功能表達[20]。miRNA在骨重塑過程中發(fā)揮著重要調(diào)控作用，未來有望通過在特定組織中過表達或抑制特異性miRNA，延緩骨量丟失、促進骨重塑，從而治療OP[21]。miRNA具有“腎精”理論的現(xiàn)代物質基礎特征。梁文娜等[22]探討了血清miRNA與PMOP腎虛證的關系；謝麗華等[23]通過研究建立了PMOP腎陰虛證的miRNA基因表達譜。

LncRNA及miRNA與OP中醫(yī)證型的相關性研究尚處于初步階段，有學者[24]提出對 LncRNA、miRNA、靶基因的調(diào)控關系網(wǎng)進行研究的假說，這也為我們OP中醫(yī)證型研究提出新方向。

3.2 組學技術

組學技術已經(jīng)成為中醫(yī)學研究熱門，其具有整體性、高通量、微觀化等特點，可以為OP中醫(yī)證型研究提供新思路。

3.2.1基因組學：基因組學可以從整體基因表達水平闡明證的本質，也能為中醫(yī)“證”的客觀化、微觀化研究提供思路和方法。目前基因組學在OP“證”的研究主要涉及證候的基因表達。李穎等[25]發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛與8-羥基脫氧鳥苷酸(8-OHdG)，肝腎陰虛與線粒體 DNA(mtDNA)拷貝數(shù)關系最為密切；黃廣平等[26]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性骨質疏松的中醫(yī)證型與Runx2基因多態(tài)性可能存在內(nèi)在聯(lián)系；李生強等[27]研究原發(fā)性骨質疏松癥腎陽虛證骨組織全基因表達譜。目前基因組學對OP的腎虛證研究較多，但對其他證型涉及較少，而且研究樣本量較少。

3.2.2蛋白質組學：蛋白質組學具有多樣、動態(tài)、相對無限的特點[28]。目前已有學者將蛋白組學技術運用于OP的研究：如張穎等[29]發(fā)現(xiàn)左歸丸可能通過調(diào)節(jié)骨髓內(nèi)與細胞增殖、分化、代謝、凋亡及氧化反應等相關蛋白質來防治PMOP；劉志文等[30]運用蛋白組學技術研究二仙湯防治OP。但蛋白組學在OP中醫(yī)證型上的研究仍是空白。由于蛋白質組學的整體性、動態(tài)性、階段性特征與中醫(yī)辨證論治思維模式相符，且差異蛋白質組學在技術上具有更好的可實現(xiàn)性，所以在中醫(yī)證候研究方面具有較大優(yōu)勢。鑒于蛋白組學技術已經(jīng)被運用于數(shù)種疾病的中醫(yī)證型研究[31-32]，因此蛋白組學在OP中醫(yī)證型上的研究具有可行性。

3.2.3代謝組學：代謝組學是研究定量測量生物系統(tǒng)全部相對分子質量在1000以下的小分子代謝物的組成，以及這些代謝物在內(nèi)外刺激下動態(tài)變化的科學[33]。代謝組學與中醫(yī)思維一樣注重辨證性[34]。實例表明用代謝組學研究OP具有較高的價值且可操作性很高。有研究探索了OP代謝模式及骨疏丹抗骨質疏松作用的代謝途徑[35]；蔣益萍等[36]用代謝組學技術發(fā)現(xiàn)淫羊藿和仙茅配伍抗骨質疏松與協(xié)同調(diào)控糖代謝、牛磺酸代謝和谷氨酸代謝相關。雖然代謝組學與OP中醫(yī)證型相關性研究幾乎空白，但代謝組學的辨證性、整體性、客觀性及可操作性的特點值得我們在此方向深入研究。

3.2.4多組學技術：目前已有多組學技術對OP發(fā)病機制的研究，朱維[37]鑒定了3個新的BMD關聯(lián)候選基因和13個關聯(lián)候選蛋白質。方霽[38]通過代謝組、蛋白組和轉錄組學方法初步研究補腎活血方防治PMOP的可能分子機制。但多組學技術對OP的中醫(yī)證型研究甚少，謝麗華等[39]研究發(fā)現(xiàn)PMOP腎陰虛證與多個基因的表達相關，并與谷胱甘肽代謝通路相關。多組學技術在OP中醫(yī)證型方面的研究尚屬于嘗試階段，值得進一步深入探討。

4 展望

綜上所述，筆者認為今后的研究可以存在以下幾大方向：聯(lián)合多組學技術對OP單個中醫(yī)證型進行深入研究；基于多組學技術對OP單個中醫(yī)證型進行中醫(yī)藥技術的臨床療效檢測；結合代謝組學及蛋白組學技術深入對OP所有中醫(yī)證型的判別研究；對OP腎虛證型與LncRNA、miRNA靶基因網(wǎng)狀調(diào)控系統(tǒng)相關性研究，為中醫(yī)藥方法靶向治療OP提供更精確的現(xiàn)代醫(yī)學依據(jù)。