顧潔 顧冬梅 郭晶晶 蘇青青 陳延斌

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科215000;2蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科215000;3南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科215000

滑膜肉瘤(synovial sarcoma,SS)是一種高度侵襲性的間葉源性惡性腫瘤,通常起源于四肢的深部軟組織,發(fā)生率占軟組織肉瘤的5%～10%,肺是其最常見的轉(zhuǎn)移部位[1]。SS發(fā)生率低,國內(nèi)外SS轉(zhuǎn)移至肺的報道較少,且其臨床表現(xiàn)和影像無特異性,極易誤診?，F(xiàn)報道蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的2例肺轉(zhuǎn)移性SS,同時回顧性分析近20年國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的9例肺轉(zhuǎn)移性SS的資料,以提高對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

例1,女性,36歲,因“發(fā)現(xiàn)兩肺結(jié)節(jié)10 d”于2016年6月16日入院。患者無咯血、咳嗽、咳痰,無胸悶、胸痛,無呼吸困難。8年前因左下肢腫塊于上海某醫(yī)院行手術(shù)切除,術(shù)后病理提示SS,后化療2個療程,放療1個療程,具體方案不詳。4年前復(fù)查胸部CT提示右下肺結(jié)節(jié),于浙江某醫(yī)院行右下肺結(jié)節(jié)切除術(shù),術(shù)后病理提示轉(zhuǎn)移性SS。此次排除手術(shù)禁忌證后,于2016年6月21日全身麻醉胸腔鏡下行雙上肺腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見右肺上葉后段質(zhì)硬結(jié)節(jié)和左上葉舌段結(jié)節(jié),直徑約5～6 mm,邊界清楚。常規(guī)病理：右上肺間葉源性肉瘤。免疫病理：Vimentin(+),Bcl-2(+),TLE-1(+),Ki-67(+30%),SMA(-),S100(-),CD34(-),CK(-),符合轉(zhuǎn)移性單相型SS的病理特點。左上肺肉瘤病理形態(tài)同右肺。推測該腫瘤與之前2次手術(shù)的SS為同源性,但由于患者不能提供既往手術(shù)病理切片,無法進(jìn)一步確認(rèn)?；颊咝g(shù)后未給予放化療,2017年7月17日復(fù)查CT未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象,隨訪至今,患者健康生存(圖1、2)。

圖1 36歲女性肺轉(zhuǎn)移性滑膜肉瘤患者胸部CT A：右肺上葉前段小結(jié)節(jié)影,直徑約5～6 mm(2016年6月6日);B：左肺上葉舌段小結(jié)節(jié)影,直徑約5 mm～6 mm,邊緣有短毛刺(2016年6月6日);C：右肺上葉前段小結(jié)節(jié)術(shù)后改變,未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象(2017年7月17日);D：左肺上葉舌段小結(jié)節(jié)術(shù)后改變,未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象(2017年7月17日)

圖2 36歲女性肺轉(zhuǎn)移性滑膜肉瘤患者術(shù)后病理 A：細(xì)胞密度高,排列散亂 HE ×40;B：細(xì)胞密度高,排列散亂,可見核分裂像HE ×200;C：Bcl-2陽性表達(dá) Envision法 ×200;D：TLE1陽性表達(dá) Envision法 ×200;E：Ki-67陽性表達(dá) Envision法 ×200;F：Vimentin陽性表達(dá) Envision法 ×200

例2,女性,44歲,因“發(fā)下左下肺占位1年余”于2016年3月1日入院?；颊邿o咳嗽、咳痰,無胸痛、胸悶、氣急等不適。既往于2012年10月29日因咽部腫塊行咽部腫瘤切除術(shù),術(shù)后免疫病理：CD99(+),Bcl-2(+)、Ki-67(+),Vimentin(+),EMA灶性 陽性,CK、Desmin、SMA、S-100、CK5/6均為(-),診斷為SS。術(shù)后患者未行放化療。2014年10月10日復(fù)查CT示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié),此后患者接受阿霉素+異環(huán)磷酰胺化療2次,因骨髓抑制明顯,改用異環(huán)磷酰胺+順鉑化療6次。2015年9月15日查CT較前進(jìn)展,改方案為吉西他濱+順鉑化療2次。2015年12月18日復(fù)查CT與前片相比進(jìn)展,改方案為吉西他濱+多西他賽化療2次。2016年2月25日復(fù)查CT提示病變再次進(jìn)展,且出現(xiàn)骨髓抑制。排除手術(shù)禁忌證后,于2016年3月4日行左下肺葉切除術(shù)。常規(guī)病理提示間葉源性腫瘤,免疫病理：瘤細(xì)胞CD99散在陽性,Vimentin灶性陽性,Bcl-2(+),Ki-67(+30%),CK(+),EMA(+),SMA散在陽性,CK8(-),Desmin(-),S-100(-)。病理診斷為SS,且考慮該腫瘤與咽部腫瘤為同源性,最終診斷為咽部SS肺轉(zhuǎn)移,術(shù)后患者未接受放化療。2016年5月19日復(fù)查CT未見復(fù)發(fā)征象,隨訪至今,患者健康生存(圖3、4)。

復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),自2000年起至今,共報道SS肺轉(zhuǎn)移病例9例。與本文的2例共計11例。其中男7例,女4例;年齡范圍為21～52歲;有呼吸道癥狀8例,無癥狀3例。胸部CT表現(xiàn)：右肺4例,左肺4例,雙肺3例;多發(fā)結(jié)節(jié)4例,單發(fā)結(jié)節(jié)2例,巨大腫塊3例,云絮狀致密影1例,1例未具體記錄。原發(fā)病灶有腎、咽旁、上下肢、腹股溝、腸系膜和心臟。確診方式：9例為手術(shù)病理,1例為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺病理,1例未記錄。轉(zhuǎn)移時間從5個月到16年。7例接受手術(shù)治療,1例接受手術(shù)和放療,1例接受手術(shù)和化療,2例未記錄(表1)[2-9]。

2 討論

SS是一種罕見的,具侵襲性的,梭形間葉組織來源的惡性腫瘤,占軟組織肉瘤的5%～10%,發(fā)病年齡主要集中在15～40歲,男女發(fā)病比例為1.2∶1[10],雖然這種腫瘤被稱為SS,但是它并不起源于滑膜組織[11]。SS易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā),Przybyl等[12]通過64個腫瘤標(biāo)本的基因表達(dá)特征分析,發(fā)現(xiàn)來自轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)患者的腫瘤與原發(fā)腫瘤具有共同的分子特征,表明臨床同步行為是在腫瘤發(fā)生早期確定的,可能與調(diào)節(jié)有絲分裂的機(jī)制損害有關(guān)。SS最常見的發(fā)生部位是四肢(70%),少數(shù)還可發(fā)生在腹膜后、腎臟、腎上腺、心臟、胸腺、肝臟、回腸和脊髓等部位。其最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺[13],與本文2例病例轉(zhuǎn)移部位相符。

圖3 44歲女性肺轉(zhuǎn)移性滑膜肉瘤患者胸部CT A：左肺下葉后基底段貼近脊柱可見軟組織密度占位灶,大小約56 mm×37 mm,內(nèi)部密度不均勻(2014年10月10日);B：團(tuán)塊狀軟組織影,邊界稍模糊,內(nèi)部密度欠均,大小約68 mm×90 mm(2016年2月25日);C：左肺術(shù)后改變,未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象(2016年5月1日)

圖4 44歲女性肺轉(zhuǎn)移性滑膜肉瘤患者術(shù)后病理 A：右上肺腫瘤標(biāo)本示細(xì)胞密度高,可見核分裂像 HE ×200;B：Bcl-2陽性表達(dá)×200：C：EMA陽性表達(dá) Envision法 ×200;D：S-100陰性表達(dá) Envision法 ×200;E：SMA散在陽性表達(dá) Envision法 ×200;F：Vimentin陽性表達(dá) Envision法 ×200

目前國內(nèi)外近20年報道的9例肺轉(zhuǎn)移性SS及本研究的2例,臨床癥狀可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難,也可無癥狀。本文報道的2例患者均無癥狀,與文獻(xiàn)報道的情況相符。

肺轉(zhuǎn)移性SS影像學(xué)上多表現(xiàn)為大小不一、邊界清楚、密度均勻的圓形或類圓形結(jié)節(jié)或腫塊影,無特異性[14]。本文2例病例與文獻(xiàn)報道的9例病例的CT多表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)和/或腫塊。

表1 11例肺轉(zhuǎn)移性滑膜肉瘤臨床特點

在組織學(xué)上,SS分為單相型(纖維型與上皮型)、雙相型和低分化型。單相纖維型是最常見的類型,主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成;單相上皮型主要由上皮細(xì)胞構(gòu)成;雙相型由上皮細(xì)胞和梭形細(xì)胞構(gòu)成[15]。免疫組織化學(xué)染色是SS的主要診斷方法,常用的免疫學(xué)指標(biāo)有EMA、CK、Bcl-2、TLE1和Vimentin。SS中的上皮細(xì)胞成分常表達(dá)CK和EMA,分化差的SS免疫組織化學(xué)通常EMA表達(dá)陽性,CK陰性,梭形細(xì)胞成分一般彌漫表達(dá)Bcl-2和Vimentin。SS TLE1通常表達(dá)陽性。有研究報道稱,與傳統(tǒng)的指標(biāo)相比,TLE1具有較高的敏感度和特異度[16-17]。本文2例均符合SS免疫組織化學(xué)的診斷要求,例2患者原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的免疫組織化學(xué)結(jié)果相同,符合肺轉(zhuǎn)移性SS的診斷;例1患者因缺少先前的病理資料,無法進(jìn)一步驗證,但從診治經(jīng)過及病理特點推測,應(yīng)為肺轉(zhuǎn)移性SS。

SS需與纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤鑒別。纖維肉瘤的上皮標(biāo)記物陰性;平滑肌肉瘤的免疫組織化學(xué)染色肌源性標(biāo)記物,如SMA、Desmin陽性;惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤為神經(jīng)起源,S-100表達(dá)陽性,上皮表達(dá)陰性。SS以t(X;18)(p11.2;q11.2)的染色體易位為特點,從而形成了SSX1、SSX2融合基因。近年也有通過細(xì)胞遺傳學(xué)、FISH基因檢測或逆轉(zhuǎn)錄PCR檢測診斷SS[18],本文2例并未進(jìn)行這些項目的檢查。

手術(shù)是SS的主要治療方法,手術(shù)后需要對切除腫塊的邊緣進(jìn)行評估。如果邊緣是陽性的,再次手術(shù)是必要的,這與改善患者的預(yù)后相關(guān)[19]。對于原發(fā)于肢體的SS,以異環(huán)磷酰胺為基礎(chǔ)的化療可以提高患者的遠(yuǎn)處無復(fù)發(fā)生存率,但對局部復(fù)發(fā)生存率沒有影響[20]。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后化療可減少和延緩ⅡB/Ⅲ期SS患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[21],這進(jìn)一步說明了輔助化療在控制腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中的地位。NCCN推薦對手術(shù)后的患者行放療,包括陽性邊緣或切除邊緣距軟組織邊緣小于1 cm者[22],輔助性放療可以控制疾病的進(jìn)展和復(fù)發(fā),提高患者的生存率[23-24]。陳勇等[25]按照NCCN指南將患者的治療方案分為標(biāo)準(zhǔn)組和非標(biāo)準(zhǔn)組進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化治療可顯著改善患者的疾病特異性生存率、局部無復(fù)發(fā)生存率和遠(yuǎn)處無復(fù)發(fā)生存率。本文2例患者分別于間隔4年、2年后出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移灶,考慮可能與初次治療未進(jìn)行系統(tǒng)性的放化療有關(guān),但此次入院手術(shù)后均拒絕接受進(jìn)一步放化療。

SS的5年生存率為75.8%,10年生存率為62.9%[26]。影響SS預(yù)后的因素有腫瘤的大小、手術(shù)切除的范圍、腫瘤的分期、位置[27-29]。融合基因的類型對生存率的影響還存在分歧,在之前的研究中,SYX-SSX2比SYX-SSX1的預(yù)后更好[30],但是有研究認(rèn)為融合基因并不是預(yù)測指標(biāo)[31]。對于轉(zhuǎn)移性SS的預(yù)后,有文獻(xiàn)報道顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肺外轉(zhuǎn)移是唯一與肺轉(zhuǎn)移性SS總體生存率相關(guān)的獨立因素[32]。本文2例患者末次術(shù)后未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),考慮與患者SS無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肺外轉(zhuǎn)移有關(guān),其預(yù)后仍在密切隨訪中。

總之,肺轉(zhuǎn)移性SS的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征都無特異性,診斷有賴于病理的免疫組織化學(xué)。手術(shù)雖然是SS的主要治療方法,但隨著對放化療在SS中作用的不斷研究,綜合治療可能成為SS治療的主要趨勢,及時診斷、早期治療預(yù)后較好。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突