張盛斌 張淇釧 林茂煌 蔡俊福 劉朝暉 趙子文

1汕頭市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科515031;2廣州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科510180

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)是一種相當常見的急危重癥,具有潛在的高病死率和發(fā)病率。住院死亡患者中,每10例就有1例死于APE[1]。APE的臨床表現(xiàn)多種多樣,可以從毫無癥狀,到血流動力學不穩(wěn)定,甚至猝死,因缺乏特異性,其診斷長期困擾著臨床醫(yī)師,誤診率高達80%以上[2]。在國外,臨床評分已逐漸成為診斷APE流程中的重要步驟,其中以Wells評分應用最為廣泛[3]。血漿D-二聚體在APE的早期篩查中具有重要價值,但隨著年齡的增長,D-二聚體特異性下降,假陽性率增加[4]。有研究發(fā)現(xiàn),采用年齡校正D-二聚體臨界值[(年齡×10)μg/L],在保持高敏感度的同時,可提高診斷APE的特異度[5]。目前,國內(nèi)有關(guān)年齡校正D-二聚體與APE之間關(guān)系的報道較少。本研究將探討Wells評分聯(lián)合年齡校正D-二聚體對50歲以上住院患者APE的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年10月至2018年11月在汕頭市中心醫(yī)院住院的疑似APE患者555例,其中男275例,女280例;年齡(66.6±9.37)歲,年齡范圍為50～92歲。主要臨床表現(xiàn)有不明原因的呼吸困難346例,胸悶259例,咳嗽249例,胸痛94例,心悸50例,咯血49例,暈厥49例,發(fā)熱25例,休克15例。同一研究對象可同時有多個臨床表現(xiàn),癥狀出現(xiàn)在2周內(nèi)。多個研究對象可同時合并多種基礎(chǔ)疾病,依次為肺炎356例,COPD 106例,高血壓病241例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病106例,主動脈夾層11例,心功能不全37例,心房纖顫39例,腦梗塞75例,惡性腫瘤88例,2型糖尿病84例,骨折63例,肝功能不全42例,下肢靜脈血栓形成42例,腎功能不全29例,低蛋白血癥12例,胰腺炎4例。所有研究對象均行CT肺動脈造影(CT pulmonary angiography,CTPA)檢查診斷或排除APE,臨床資料完整。本研究符合 《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 方法

1.2.1 APE的確診方法 以CTPA作為確診APE的金標準[6]。CTPA診斷APE直接征象：肺動脈內(nèi)存在低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征),或者呈完全充盈缺損,遠端血管不顯影;間接征象：肺野楔形密度增高影,條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張,中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失[7]。

1.2.2 臨床評估 所有研究對象的臨床資料均由2名呼吸科高年資主治醫(yī)師采用Wells評分標準[8]進行臨床評估(表1),意見不一致時由上級醫(yī)師參與評分,以防止發(fā)生偏倚。

表1 Wells評分標準(分)[8]

1.2.3 D-二聚體臨界值標準 采用免疫比濁法測定血漿D-二聚體,其臨界值標準包括：(1)傳統(tǒng)判定法。血漿D-二聚體≥500μg/L為陽性,血漿D-二聚體＜500μg/L為陰性。(2)年齡校正法。根據(jù)2014年歐洲心臟學會APE診斷和治療指南[6],對于50歲以上患者按年齡進行校正,年齡校正D-二聚體臨界值為(年齡×10)μg/L,血漿D-二聚體≥(年齡×10)μg/L為陽性,血漿D-二聚體＜(年齡×10)μg/L為陰性。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,以CTPA為診斷APE的 “金標準”,分別計算各項試驗敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CTPA確診APE的情況 555例疑似APE患者中經(jīng)CTPA確診為APE共213例(38.38%),非APE共342例(61.62%)。

2.2 Wells評分對APE診斷的預測價值 采用Wells評分對555例疑似APE患者進行臨床評估,結(jié)果發(fā)現(xiàn)低度可能組290例(52.25%)、中度可能組224例(40.36%)、高度可能組41例(7.39%),與CTPA確診為APE相符的分別為52例、122例和39例。Wells評分對診斷APE的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值見表2。Wells評分越高,APE可能性越大(χ2=141.086,P＜0.05)。

表2 Wells評分與APE可能性的關(guān)系

2.3 D-二聚體臨界值對APE診斷的預測價值 傳統(tǒng)D-二聚體和年齡校正D-二聚體對診斷APE的敏感度分別為92.49%和89.20%(χ2=1.383,P＞0.05);特異度分別為36.26%和40.06%(χ2=1.047,P＞0.05);陽性預測值分別為47.47%和48.10%(χ2=0.032,P＞0.05);陰性預測值分別為88.57%和85.63%(χ2=0.573,P＞0.05)。見表3。

表3 傳統(tǒng)D-二聚體和年齡校正D-二聚體對APE的評價結(jié)果(例)

2.4 Wells評分聯(lián)合年齡校正D-二聚體對APE診斷的預測價值 115例年齡校正D-二聚體陰性且Wells評分低度可能患者中,只有8例(6.96%)為確診的APE,其陰性預測值高達93.04%,高于單獨采用Wells評分的82.07%(χ2=7.859,P＜0.05);43例年齡校正D-二聚體陰性且Wells評分中度可能患者中,有13例(30.23%)為確診的APE,其陰性預測值為69.77%,高于單獨采用Wells評分的45.54%(χ2=8.474,P＜0.05);39例年齡校正D-二聚體陽性且Wells評分高度可能患者中,有37例為確診的APE,其陽性預測值為94.87%,與單獨采用Wells評分的95.12%比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.003,P＞0.05)。見表4。

表4 Wells評分聯(lián)合年齡校正D-二聚體對APE的評價結(jié)果(例)

3 討論

目前CTPA是診斷APE的金標準[6]。由于APE是一種急危重癥,是臨床上猝死的常見原因,為了避免醫(yī)療事故的發(fā)生,臨床醫(yī)師對疑似APE患者過度使用CTPA檢查,既增加了患者的經(jīng)濟負擔,也很有可能對患者造成醫(yī)源性損害,如增加患惡性腫瘤的風險、造影劑相關(guān)急性腎功能衰竭和過敏反應等[9]。本研究中,555例疑似APE患者均行CTPA檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)確診的APE只有213例,而非APE為342例,APE只占38.38%,與其他相關(guān)研究一致[9],表明本單位也存在CTPA過度使用的現(xiàn)象。

CTPA不宜作為疑似APE患者的常規(guī)檢查。近年來,許多臨床評估方法,如Wells評分、Geneva評分和改良Geneva評分,已逐漸成為診斷APE流程中的重要步驟,其中以Wells評分應用最為廣泛[3],也比較適合于中國人群[10]。有研究顯示,對疑似APE患者先采用臨床評估方法進行評估,可使30%的患者免于CTPA檢查[11]。本研究采用Wells評分對555例疑似APE患者進行臨床評估,結(jié)果發(fā)現(xiàn)低度可能為290例(52.25%),中度可能為224例(40.36%),高度可能為41例(7.39%);與CTPA確診為APE相符的分別為52例、122例和39例,陽性預測值分別為17.93%、54.46%和95.12%,優(yōu) 于Vongchaiudomchoke等[12]報道的7.9%、39.3%和59.3%;Wells評分越高,APE可能性越大,與相關(guān)報道一致[13]。由此可見,CTPA的過度使用主要發(fā)生在低、中度可能患者中。由于Wells評分中有一項指標 “臨床提示肺栓塞可能性大于其他疾病(3分)”具有很大的主觀性,并且所占權(quán)重較大,對最終評分結(jié)果影響較大,降低了可重復性[14],因此,對疑似APE的初步診斷篩查尚需結(jié)合其他指標。

D-二聚體是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物,對APE具有較高的陰性預測價值[15],但是,D-二聚體的數(shù)值會隨著年齡的增長而升高,特異度降低,導致在老年患者中排除APE的能力下降。2014年歐洲心臟學會APE診斷和治療指南[6]引入按年齡校正的血漿D-二聚體臨界值[(年齡×10)μg/L],推薦對于年齡大于50歲患者使用。采用年齡校正D-二聚體診斷,部分疑似APE的患者不需要再行進一步的影像學檢查就可以直接排除APE[16-17],減少了不必要的射線暴露和經(jīng)濟負擔。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)D-二聚體相比,年齡校正D-二聚體保持了高敏感度(P＞0.05);特異度有所提高,但差異無統(tǒng)計學意義。進一步分析發(fā)現(xiàn)205例年齡校正D-二聚體陽性的非APE患者中,多個研究對象同時合并有多種基礎(chǔ)疾病如肺炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、惡性腫瘤等,有文獻報道,肺部疾患、心腦血管疾病、腫瘤等多種因素均可引起D-二聚體升高[18];因此,本研究結(jié)果中的年齡校正D-二聚體的特異度可能被低估。由此可見,年齡校正D-二聚體對APE診斷上保持高敏感度的同時,特異度不亞于傳統(tǒng)D-二聚體,甚至更有優(yōu)勢。但是,單獨采用傳統(tǒng)D-二聚體或年齡校正D-二聚體,對APE的陰性預測值分別為88.57%和85.63%,均無法到達100%,因此,單獨采用傳統(tǒng)D-二聚體或年齡校正D-二聚體排除APE仍存在一定的假陰性結(jié)果。近年來,國外已有關(guān)于臨床評分聯(lián)合年齡校正D-二聚體用于疑似APE患者初步篩查的報道[19],但國內(nèi)報道的較少。

Ortiz等[20]研究發(fā)現(xiàn),采用Wells評分聯(lián)合年齡校正D-二聚對疑似APE進行評估時,年齡校正D-二聚體陰性且低度可能患者基本上可以排除APE;中度可能的陰性預測值為89.7%,聯(lián)合年齡校正D-二聚體時,其陰性預測值可上升至94.3%。本研究發(fā)現(xiàn)(1)Wells評分低度可能聯(lián)合年齡校正D-二聚體,其陰性預測值高達93.04%,高于單獨采用Wells評分的82.07%或年齡校正D-二聚體的85.63%,但尚未能達到相關(guān)文獻報道的100%[20]。115例年齡校正D-二聚體陰性且Wells評分低度可能的患者中仍有8例經(jīng)CTPA檢查確診為APE,可能與以下原因有關(guān)：本研究采用的是免疫比濁法,文獻報道免疫比濁法檢測的D-二聚體濃度與血栓位置明顯相關(guān)(P＜0.001),排除段和主干PE的敏感度達97%,排除亞段PE的敏感度只有50%[21]。8例患者中有5例栓塞發(fā)生在亞段;8例中有2例既往有APE病史,熊曉琦等[22]報道,既往有深靜脈血栓或APE史,可導致APE患者D-二聚體正常;APE早期階段,少部分患者D-二聚體水平未必升高[23];實驗誤差。(2)Wells評分中度可能聯(lián)合年齡校正D-二聚體,其陰性預測值為69.77%,高于單獨采用Wells評分的45.54%(P＜0.05),但43例年齡校正D-二聚陰性且Wells評分中度可能的患者中仍有13例經(jīng)CTPA檢查確診為APE。因此,對中度可能患者,即使年齡校正D-二聚體陰性,仍需行進一步檢查。(3)Wells評分高度可能聯(lián)合年齡校正D-二聚體,其陽性預測值為94.87%,與單獨采用Wells評分的95.12%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),并且其陰性預測值為0。因此,對于臨床高度可能患者,不推薦常規(guī)行D-二聚體檢查,病情許可情況下直接行CTPA檢查。

綜上所述,Wells評分聯(lián)合年齡校正D-二聚體非常有利于排除低度可能的APE患者,不必急于行CTPA等檢查,可動態(tài)檢查D-二聚體和Wells評分,從而減少患者經(jīng)濟負擔、射線輻射和造影劑相關(guān)損害等。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突