周懷海 秦志強 覃少佳 劉學(xué)冠 陳桂榮 馮廣弘 馮宗蓮 梁秋妹

1廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,南寧530021;2廣西來賓市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科546100;3廣西河池市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科547000

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)患者合并血液動力學(xué)紊亂或者嚴重并發(fā)癥時,具有較高的病死率[1]。傳統(tǒng)觀點認為,血栓形成與炎癥反應(yīng)是兩個相互獨立的病理生理過程。隨著對現(xiàn)代分子生物學(xué)的研究發(fā)現(xiàn),血栓發(fā)生常伴有血管內(nèi)皮細胞的損傷、血小板的活化及多種炎癥因子的釋放?？梢?炎癥反應(yīng)與PE的發(fā)生、發(fā)展有非常密切的聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn),PE伴隨血管內(nèi)皮細胞的損傷、氧化應(yīng)激等炎癥反應(yīng),認為IL-6可用于PE早期診斷及預(yù)后評估[2]。中性粒細胞與淋巴細胞計數(shù)的比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、血小板與淋巴細胞計數(shù)的比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)作為炎癥評估的新指標(biāo),與白細胞計數(shù)(white blood cell,WBC)相比,NLR與PLR在炎癥診斷及其風(fēng)險評估中的作用更準(zhǔn)確[3-4],在PE預(yù)后評估中也有重要價值[5]。CT肺動脈阻塞指數(shù)(pulmonary artery obstruction index,PAOI)主要通過CT肺動脈造影(computed tomographic pulmonary angiography,CTPA)檢查評估,具有較好的可重復(fù)性和客觀性,在評估PE的嚴重程度、治療效果及預(yù)后等具有重要的臨床意義[6-9]。因此推測,炎癥指標(biāo)與PAOI具有一定的相關(guān)性,甚至能作為PAOI的預(yù)測指標(biāo),評估急性PE的嚴重程度及指導(dǎo)治療。但是,既往的研究尚未進一步明確炎癥指標(biāo)與PAOI的相關(guān)性。本研究通過檢測急性PE患者WBC、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、NLR、PLR及IL-6水平,分析以上炎癥指標(biāo)與PAOI的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2015年6月至2017年2月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院、廣西來賓市人民醫(yī)院、廣西河池市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的PE連續(xù)病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲;(2)CTPA檢查首次確診PE且未行溶栓或抗凝治療;(3)完成14 d治療及隨訪;(4)無溶栓和抗凝治療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕治療;(2)溶栓或抗凝治療不足14 d,未完成隨訪;(3)合并溶栓或抗凝治療禁忌證;(4)預(yù)期生存時間不足14 d;(5)合并其他可能影響血細胞計數(shù)的疾病,如肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等,并結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查等綜合分析;(6)合并嚴重的肝腎疾病,以及目前接受免疫抑制治療(包括類固醇)。本研究通過廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查(倫理20150302),并獲得患者及家屬知情同意。

1.2 炎癥指標(biāo)檢測與方法

1.2.1 WBC、中性粒細胞、淋巴細胞、血小板計數(shù)檢測 (1)標(biāo)本采集：治療前24 h內(nèi)和治療后第14天空腹采集外周靜脈血5 ml,分離標(biāo)本低溫保存待測。標(biāo)本統(tǒng)一送至廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院檢測。(2)檢測方法：流式細胞計數(shù)法,WBC正常參考值為(3.6～10.0)×109/L,中性粒細胞計數(shù)正常參考值為(1.7～7.0)×109/L,淋巴細胞計數(shù)正常參考值為(0.7～4.0)×109/L,血小板計數(shù)正常參考值為(100～400)×109/L。

1.2.2 IL-6的檢測 (1)標(biāo)本采集：治療前24 h內(nèi)和治療后第14天空腹采集外周靜脈血5 ml,離心取上清-80℃保存待測。(2)酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)檢測：選用Abcam IL-6 High Sensitivity Human ELISA試劑盒。

1.3 CTPA與PAOI評分

1.3.1 CTPA檢查時間 治療前24 h內(nèi)及治療后第14天行CTPA檢查。

1.3.2 PE診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2014年歐洲心臟病協(xié)會急性PE診斷和治療指南[1]。直接征象為肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損,伴或不伴 “軌道征”的血流阻斷,或完全充盈缺損,遠端血管不顯影;間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢,局部低灌注,靜脈回流延遲。

1.3.3 PAOI評分 采用Mastora評分[10]。根據(jù)肺動脈內(nèi)有無栓子、血管阻塞程度及栓子的數(shù)量,對5支縱隔肺動脈、6支肺葉動脈和20支肺段動脈將血栓栓塞程度分為5個評分等級：1分,＜25%;2分,25%～49%;3分,50%～74%;4分,75%～99%;5分,100%。PAOI=[∑(n×d)/S]×100%,n為血栓的肺動脈數(shù)量(1≤n≤31),d為肺動脈截面阻塞程度(1≤d≤5),S為最大阻塞分值(155分)。

1.4 治療方案 根據(jù)2014年歐洲心臟病協(xié)會急性PE診療指南[11]制定分組及治療意見。高危組溶栓+抗凝治療：尿激酶20 KU/kg持續(xù)靜脈滴注2 h,溶栓結(jié)束后每2～4 h測定1次血漿凝血酶原時間或活化的部分凝血溶酶時間,測定值水平低于正常值上限的2倍時,開始給予低分子肝素抗凝治療。中低危組和低危組抗凝治療：低分子肝素重疊使用華法林1～3 d,低分子肝素、華法林劑量根據(jù)每日復(fù)查國際正常比值調(diào)整,直至國際正常比值在2～3之間并持續(xù)2 d或者出現(xiàn)1次國際正常比值≥3,即停用低分子肝素,單用華法林。中高危組：根據(jù)PE患者個體差異選擇溶栓+抗凝或單獨抗凝治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用英文版SPSS 16.0統(tǒng)計分析。計量資料行正態(tài)性檢驗,正態(tài)分布資料以表示;同一指標(biāo)治療前后計量資料比較用配對t檢驗;兩者之間的相關(guān)性分析選用Pearson相關(guān)性分析。PAOI變化率=(治療前后PAOI差值的絕對值/治療前PAOI)×100%。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計學(xué)基線資料 本研究共收集到經(jīng)CTPA首診PE 67例,其中20例剔除出本研究(12例未完成隨訪,7例合并肺炎,1例合并泌尿系統(tǒng)感染)。最終47例符合入選標(biāo)準(zhǔn)納入研究,其中男31例,女16例;年齡(65.72±15.43)歲,年齡范圍為21～88歲。

2.2 治療前后指標(biāo)比較 治療后第14天,PE患者WBC、中性粒細胞計數(shù)、NLR、IL-6等主要炎癥指標(biāo)較治療前明顯下降(P值均＜0.001),淋巴細胞計數(shù)較治療前明顯升高(t=-3.886,P＜0.001),PLR與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.812,P=0.421)(表1)。

2.3 炎癥指標(biāo)與PAOI的關(guān)系

2.3.1 治療前炎癥指標(biāo)與PAOI的相關(guān)性 治療前PAOI與WBC、中性粒細胞計數(shù)、NLR和IL-6水平均呈中度正相關(guān)性(P值均＜0.05),見圖1;與淋巴細胞計數(shù)、PLR均無相關(guān)性(P值均＞0.05)。

表1 肺栓塞患者治療前后炎癥指標(biāo)比較(n=47,)

表1 肺栓塞患者治療前后炎癥指標(biāo)比較(n=47,)

炎癥指標(biāo) 治療前 治療后第14天 t值 P值白細胞（×109/L） 10.44±3.18 6.93±2.46 6.576 ＜0.001中性粒細胞（×109/L） 7.95±3.03 4.31±2.08 7.046 ＜0.001淋巴細胞（×109/L） 1.55±0.64 1.90±0.37 -3.886 ＜0.001中性粒細胞與淋巴細胞計數(shù)比值 5.43±3.92 2.55±1.50 6.625 ＜0.001血小板與淋巴細胞計數(shù)比值 165.58±136.73 178.94±115.96 -0.812 0.421 IL-6（ng/L） 25.14±25.97 6.25±7.45 4.794 ＜0.001

圖1 治療前炎癥指標(biāo)與PAOI的相關(guān)性 A：白細胞計數(shù)與PAOI的相關(guān)性;B：中性粒細胞計數(shù)與PAOI相關(guān)性;C：NLR與PAOI相關(guān)性;D：IL-6水平與PAOI相關(guān)性

2.3.2 治療后炎癥指標(biāo)與PAOI的相關(guān)性 治療后PAOI與IL-6水平呈中度正相關(guān)性(r=0.498,P＜0.001),見圖2;與WBC、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、NLR和PLR均無相關(guān)性(P值均＞0.05)。

圖2 治療后第14天IL-6水平與PAOI相關(guān)性

2.3.3 治療前炎癥指標(biāo)與PAOI變化率的相關(guān)性 治療前后PAOI變化率與治療前NLR呈中度負相關(guān)性(r=-0.352,P=0.015),見圖3;與治療前淋巴細胞計數(shù)呈中度正相關(guān)性(r=0.335,P=0.021),見圖4;與治療前WBC、中性粒細胞計數(shù)、PLR和IL-6水平無相關(guān)性(P值均＞0.05)。

圖3 治療前NLR與PAOI變化率相關(guān)性

3 討論

WBC是全身炎癥反應(yīng)的標(biāo)記。PE患者WBC可能通過損傷內(nèi)皮細胞、釋放炎癥因子和趨化因子,激活凝血系統(tǒng),從而促進血栓形成。同時,WBC與纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ及Ⅷ的水平密切相關(guān),WBC升高提示血液高凝狀態(tài),高凝狀態(tài)的血液又能加重局部炎癥反應(yīng),兩者的相互作用形成級聯(lián)放大效應(yīng),加快血栓形成[12]。Kundi等[13]對646例PE患者研究發(fā)現(xiàn),高危組WBC明顯高于低危組(P＜0.001),多變量回歸分析發(fā)現(xiàn)WBC與肺栓塞嚴重指數(shù)顯著相關(guān)(r=0.495,P=0.015),認為WBC可作為PE嚴重程度的評估指標(biāo)。同樣,Venetz等[14]的研究報道,PE患者WBC＜5.0×109/L或＞12.6×109時,30 d累積病死率最高(P＜0.001);邏輯回歸分析顯示,WBC＜5.0×109/L(OR=1.34,95%CI：1.07～1.68)或＞12.6×109/L(OR=1.29,95%CI：1.10～1.51)時,30 d再入院率顯著增加(P=0.002),提出WBC是評估PE早期危險及其近期預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)PE患者治療后第14天WBC較治療前明顯下降,推測PE發(fā)生早期伴隨炎癥反應(yīng),隨著治療的進行,肺動脈血栓的不斷溶解減少,局部的炎癥反應(yīng)逐漸降低,相應(yīng)治療后的WBC呈下降趨勢,從而使治療后WBC較治療前顯著下降。本研究進一步發(fā)現(xiàn),Paerson相關(guān)系數(shù)分析表明治療前WBC與治療前PAOI呈中度正相關(guān)性,而治療后WBC與PAOI值無相關(guān)性(P=0.197),治療前WBC與治療前后PAOI變化率無相關(guān)性(P=0.915)。因此,PE患者治療前WBC水平可以預(yù)測治療前PAOI值,提示治療前WBC越高,肺動脈阻塞程度越嚴重,而WBC水平能否預(yù)測治療前后PAOI的變化情況有待進一步的觀察研究。

圖4 治療前淋巴細胞計數(shù)與PAOI變化率相關(guān)性

NLR作為新的炎癥指標(biāo),與WBC相比,涵蓋了兩類白細胞亞型的信息,反映了機體內(nèi)中性粒細胞和淋巴細胞水平的平衡狀態(tài)及全身性炎癥反應(yīng)程度,是全身炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志。炎癥反應(yīng)可刺激中性粒細胞的產(chǎn)生,加快淋巴細胞的凋亡,因此相對較單一的白細胞亞型指標(biāo),NLR對疾病的病情及預(yù)后具有更高的預(yù)測價值[15]。Ates等[16]對639例PE患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn),中性粒細胞計數(shù)和NLR在大面積PE組、次大面積PE組和非大面積PE組的比較中均逐漸降低(P＜0.01),大面積PE組淋巴細胞計數(shù)較次大面積PE組及非大面積PE組顯著減少(P＜0.01),受試者工作特征曲線分析發(fā)現(xiàn)NLR對大面積PE的診斷效率較高(AUC±SE=0.893±0.013,P＜0.01),提出NLR對PE的診斷及其嚴重程度的評估具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)PE患者治療后第14天的中性粒細胞計數(shù)、NLR較治療前均明顯下降,淋巴細胞計數(shù)較前明顯升高。同時,治療前的PAOI與中性粒細胞計數(shù)及NLR呈中度正相關(guān)性,而與淋巴細胞計數(shù)無相關(guān)性。因此推測,PE形成初期伴隨較高水平的炎癥反應(yīng),中性粒細胞活化增殖明顯,淋巴細胞作為抗炎細胞在抗炎癥反應(yīng)過程中被大量消耗減少,即使淋巴細胞不斷增殖補充,但并不能完全抵消抗炎消耗的部分,從而使得NLR與PAOI呈正相關(guān)性。進一步分析發(fā)現(xiàn),治療前后PAOI變化率與治療前NLR呈負相關(guān)性,與治療前淋巴細胞計數(shù)呈正相關(guān)性,表明治療前NLR越低,淋巴細胞計數(shù)越高,PE患者的近期血栓溶解效果越好。因此,中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、NLR對PE患者的血栓栓塞嚴重程度預(yù)測及近期血栓溶解效果評估具有一定臨床指導(dǎo)意義。

PLR是評價炎癥反應(yīng)的新指標(biāo)[18]。近期研究發(fā)現(xiàn),PLR與PE患者早期死亡風(fēng)險有關(guān),死亡組PLR明顯高于存活組(P=0.01),表明PLR在PE早期死亡風(fēng)險及其預(yù)后評估具有重要價值[5,13]。然而,本研究發(fā)現(xiàn)PE患者治療前后PLR比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,PE患者治療前后PLR與治療前后PAOI及其變化率均無相關(guān)性。同樣,Günay等[18]對大面積組與次大面積組PE患者的血小板計數(shù)(platelet,PLT)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)PLT與PAOI無相關(guān)性。此外,Ertem等[19]在對294例急性PE患者的早期病死率研究中發(fā)現(xiàn),死亡組與存活組的PLT與PLR分別比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＞0.05),提出PLR尚不能用于PE的預(yù)后評估。同樣,Ma等[20]研究表明,PLR與PE患者30 d病死率有關(guān),但多變量分析發(fā)現(xiàn)PLR不能作為PE預(yù)后的獨立風(fēng)險因子(OR=1.002,95%CI：0.997～1.008),認為PLR對PE預(yù)后預(yù)測能力下降,在單變量分析中觀察到的PLR預(yù)后價值可能不是30 d病死率的獨立預(yù)測因子。對于上述研究結(jié)果及結(jié)論的不一致,考慮可能與各研究分析PAOI與PLR關(guān)系的方法不同有關(guān)。因此,血栓形成與炎癥反應(yīng)并非兩個完全獨立的過程,PLT作為凝血纖溶系統(tǒng)指標(biāo)在血栓形成過程中被大量消耗,淋巴細胞作為炎癥指標(biāo)在炎癥反應(yīng)過程中減少,PLR同時兼顧PE發(fā)病過程中的兩種重要機制。此外,考慮到PE并發(fā)癥的嚴重性,PLR在cut-off值的敏感度相對較低,所以推測PLR可能不是評估PE預(yù)后的良好指標(biāo)。

IL-6主要由激活的單核巨噬細胞、Ⅱ型肺泡上皮細胞和T淋巴細胞等產(chǎn)生。Halici等[2]研究發(fā)現(xiàn),PE患者IL-6水平明顯高于健康對照組(P=0.038),治療后IL-6水平較治療前明顯下降(P=0.05),認為炎癥反應(yīng)與內(nèi)皮細胞損傷是血栓形成機制中的重要組成部分。本研究發(fā)現(xiàn)PE患者治療后14 d IL-6水平較前明顯下降,與虞宇楠等[21]和段亞敏等[22]的研究報道一致。因此認為,血栓形成初期,高水平的IL-6代表機體的早期炎癥狀態(tài),IL-6可以用于PE的早期病情評估。多中心研究發(fā)現(xiàn),中心靜脈血栓患者IL-6水平比外周靜脈血栓患者明顯增高(P＜0.05),并且IL-6水平與深靜脈血栓形成患者的Villalta評分值呈正相關(guān)性,考慮到Villalta評分可直接反映深靜脈血栓形成的嚴重程度,同時深靜脈血栓形成患者血栓面積越大,IL-6濃度水平越高,提出IL-6水平可以評估血栓栓塞程度[23]。本研究發(fā)現(xiàn),PE患者治療前IL-6水平與PAOI呈中度正相關(guān)性,筆者分析認為,阻塞血管支配的遠端肺組織因缺血、缺氧而發(fā)生病理生理改變,包括激活中性粒細胞、單核/巨噬細胞及淋巴細胞,并誘導(dǎo)細胞因子包括IL-6及腫瘤壞死因子等炎癥因子的表達,從而激活凝血纖溶系統(tǒng)及促進血栓形成。同時在炎癥初期,IL-6等細胞因子在中性粒細胞活化中起重要的作用,進一步加強機體的炎癥損傷,形成惡性循環(huán),促進血栓形成。本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn),隨PE病情好轉(zhuǎn),IL-6水平較前顯著下降,考慮PE血栓形成后促炎細胞因子的大量合成隨著血栓的溶解吸收及炎癥反應(yīng)水平而降低,IL-6合成釋放減少,血液高凝狀態(tài)改善,機體抗栓能力增強。本研究還發(fā)現(xiàn),PE患者治療后IL-6水平與治療后PAOI呈中度正相關(guān)性,表明治療后IL-6水平可以反映PE患者治療后的殘余血栓栓塞程度,間接評估PE患者的近期血栓溶解效果,評估PE患者的預(yù)后。因此,IL-6不僅可以反映PE患者的血栓嚴重程度,而且可以在一定程度上預(yù)測肺動脈栓子溶解吸收及其殘余血栓情況,為臨床醫(yī)師判斷PE治療效果及其預(yù)后提供新的量化指標(biāo)。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)PE患者WBC、中性粒細胞計數(shù)、NLR和IL-6水平均與PAOI存在一定相關(guān)性,尤其是IL-6水平與PAOI相關(guān)性較高,可以較好地反應(yīng)PE患者的血栓栓塞嚴重程度。NLR越低、淋巴細胞計數(shù)越高,血栓溶解效果越顯著,對于預(yù)測血栓溶解程度具有一定的臨床意義。另外,本研究還發(fā)現(xiàn)PLR與PAOI無相關(guān)性,對于PLR可否作為PE嚴重程度的預(yù)測指標(biāo)有待進一步的研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突