柳超躍 章琳

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種機械支持系統(tǒng)，用于患者因嚴重呼吸衰竭或心臟驟停而即將死亡時，作為一種心肺復(fù)蘇的輔助手段[1]。ECMO技術(shù)是病情復(fù)雜危重患者的有效支持療法，將血液從靜脈引出經(jīng)膜肺氧合后再用血泵或體外循環(huán)機將血液泵入患者體內(nèi)，部分替代患者的心肺功能，為患者心肺功能的恢復(fù)贏得時間[2-4]。肺結(jié)核是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的傳染病，易引發(fā)肺部的病變和損傷，致肺部功能障礙，甚至引發(fā)急性呼吸衰竭[5-7]。肺結(jié)核患者行ECMO治療國內(nèi)外相關(guān)報道不多[8-10]，肺結(jié)核伴感染、氣胸、皮下氣腫并發(fā)急性呼吸衰竭患者行ECMO治療的護理報道更是鮮有。本院結(jié)核ICU應(yīng)用ECMO技術(shù)成功救治了1例肺結(jié)核伴感染、氣胸、皮下氣腫并發(fā)急性呼吸衰竭的學生?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，23歲，非洲留學生。2019年3月30號在外院門診肺部CT檢查提示“右側(cè)胸腔見積液、積氣，兩肺支氣管擴張伴兩肺散在片狀、斑片狀高密度影，縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，心包少量積液”；“痰找抗酸桿菌陽性，2次”。于2019年4月2日入住本院結(jié)核病房，入院時患者帶入1根右側(cè)胸腔引流管，接胸腔閉式引流瓶?；颊呷朐汉蠓磸?fù)出現(xiàn)胸悶、氣急，于4月3號轉(zhuǎn)入本院結(jié)核ICU進一步治療。

患者呼吸費力，送檢血氣分析，經(jīng)評估有氣管插管指征，征得家屬知情同意后，給予氣管插管，接呼吸機輔助通氣?；颊哂覀?cè)胸腔引流瓶引流通暢，可見大量氣體溢出；右前胸、右上肢、頸部腫脹，觸診有握雪感，皮下氣腫增加明顯，予胸前右乳頭上方3指皮膚處作一長約2cm橫行切口，見較多的氣體溢出，局部切口紗布覆蓋。4月3號檢測血超敏C反應(yīng)蛋白351.06mg/L，血白細胞計數(shù)19.0×109/L，床邊攝X線片示右側(cè)氣胸，氣體約占60%，兩肺可見彌漫多發(fā)斑片狀較高密度影，邊界模糊，內(nèi)可見透亮區(qū)，左側(cè)肋膈角尚清。兩側(cè)皮下可見較多氣體，縱隔內(nèi)可見透亮區(qū)。本例患者感染嚴重，且皮下氣腫、氣胸明顯，肺結(jié)核、急性呼吸衰竭診斷明確。給予抗結(jié)核和抗感染治療。護理重點做好氣管插管后的氣道管理，胸腔閉式引流的護理，同時做好皮下氣腫的排氣工作。

入結(jié)核ICU后第2天（2019年4月4號）：胸部X線片顯示患者縱隔氣腫。給予右鎖骨下緣及胸骨上凹處皮下切開，填塞紗布條排氣。護理重點做好縱隔和皮下氣腫的排氣工作。入結(jié)核ICU后第3天（2019年4月5號）：呼吸機參數(shù)吸入氧濃度100%的情況下，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）86%；晨測血氣提示pH 7.19，二氧化碳分壓72mmHg，氧分壓 66mmHg。經(jīng)專家會診后，予VVECMO支持治療，置管成功后連接ECMO，呼吸機參數(shù)下調(diào)，SpO2100%，予皮膚縫合固定ECMO導(dǎo)管。ECMO氣流量 6L/min，轉(zhuǎn)速 3 000r/min，血流量 4.5L/min。19:00患者SpO2下降至83%，潮氣量100ml，分鐘通氣量1.9L/min，有創(chuàng)動脈血氣分析氧分壓不達標。予調(diào)高ECMO參數(shù)：轉(zhuǎn)速升至 4 000r/min，血流量 5.0L/min，SpO2回升至93%。21:00血氣分析氧分壓仍未達標?；颊邭庑芈鈬乐?，停胸腔閉式引流的負壓吸引減少漏氣，減少胸腔閉式引流瓶中間瓶液面，患者水柱波動明顯，大量氣泡溢出，引流通暢，呼吸機界面顯示漏氣量明顯減少，潮氣量300ml，吸入氧濃度下調(diào)至60%，SpO296%。22:00患者右胸前皮下氣腫略有增多，水柱波動明顯，有大量氣泡溢出，再次在胸腔閉式引流瓶上接負壓吸引。護理重點做好ECMO相關(guān)護理，包括監(jiān)測血氣分析，送檢凝血功能，觀察出血和血栓的情況，同時密切觀察生命體征、胸腔閉式引流的情況，根據(jù)患者氣胸引流情況調(diào)整負壓吸引力，做好皮下氣腫的排氣工作。

入結(jié)核ICU后第7天（2019年4月9號），患者肺部CT平掃檢查結(jié)果顯示右側(cè)胸腔少許積液、積氣，右側(cè)胸壁氣腫，肺壓縮5%，心包少許積液；CT提示右肺已經(jīng)基本復(fù)張，全身皮下氣腫較前明顯減少，吸氣相氣泡溢出較前減少，胸腔引流管內(nèi)少許黃色渾濁樣液體引流出。此時護理重點繼續(xù)觀察胸腔閉式引流的情況，做好皮下氣腫的排氣。入結(jié)核ICU后第9天（2019年4月11號）患者入科后未解大便，腹脹明顯，測腹內(nèi)壓力約15mmHg，考慮胃腸功能衰竭，予肛管排氣，胃管引流。中藥大承氣湯腸管鼻飼；0.9%氯化鈉溶液100 ml+奧美拉唑針40 mg靜脈滴注抑制胃酸分泌。當日下午開始自行解黃色樣稀便。護理重點保持大便通暢，正確遵醫(yī)囑用藥。入結(jié)核ICU后第14天（2019年4月16號）：通過撤機試驗成功撤離ECMO，縫合穿刺管口皮膚，加壓包扎，壓迫止血。ECMO撤機后護理重點為密切監(jiān)測患者的SpO2，觀察穿刺縫合處有無出血。ECMO成功撤機后，繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，4月23號行氣管切開，5月20號拔除氣切套管改經(jīng)鼻高流量吸氧，5月27號改鼻導(dǎo)管低流量吸氧下生命體征平穩(wěn)，5月28號（入住結(jié)核ICU第56天）成功轉(zhuǎn)出結(jié)核ICU。

2 護理

2.1 ECMO相關(guān)護理

2.1.1 ECMO管路和設(shè)備運轉(zhuǎn)管理 ECMO管路粗，患者血容量大進大出，管路的維護和設(shè)備的正常運轉(zhuǎn)尤為重要。護理采取的措施如下：（1）各管路貼上紅色警示標識，并采用高舉平臺法妥善固定管路，保證無打折和彎曲；（2）遵醫(yī)囑正確使用鎮(zhèn)靜藥物，并對患者的肢體進行保護性約束，使患者相對安靜，防止管路滑脫；（3）每4h監(jiān)測膜前膜后壓力1次，確保壓力差＜30mmHg；（4）每24h測膜后血氣，保證氧分壓＞500mmHg，確保膜肺的有效性。每4h測動脈血氣分析1次，保證動脈血氣里二氧化碳分壓＞35～45mmHg，氧分壓＞60mmHg，確保治療的有效性。（5）每1h觀察水箱溫度和水位線，每24h涂抹離心泵的耦合劑。本例患者ECMO治療期間未發(fā)生管路滑脫、設(shè)備故障等問題，治療過程順利。

2.1.2 抗凝的管理 ECMO輔助治療期間血液處于持續(xù)高凝狀態(tài)，血栓栓塞發(fā)生率高達20%[11]，因此必須進行抗凝治療。肝素是最常見的抗凝劑，通過監(jiān)測激活凝血時間（activated clotting time，ACT）、活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、抗凝血因子Xa水平等指標來調(diào)整肝素的泵入速度[12]。本例患者應(yīng)用肝素抗凝，護理措施如下：（1）遵醫(yī)囑每4h送檢凝血功能指標；（2）根據(jù)APTT值，遵醫(yī)囑調(diào)整肝素泵入速度。本例患者保證APTT在60～80s。

2.1.3 出血 出血是ECMO治療常見的并發(fā)癥[13]，因此早預(yù)防早發(fā)現(xiàn)尤為重要。該患者在ECMO治療的第7天，腹股溝ECMO置管處出現(xiàn)滲血。護理措施如下：（1）予聚維酮碘消毒，更換無菌敷料，置管處沙袋加壓包扎。（2）嚴密監(jiān)測患者的生命體征，觀察瞳孔變化，預(yù)防腦出血的發(fā)生。（3）嚴密觀察氣道、消化道、泌尿道有無出血，皮膚黏膜有無出血點或瘀斑，大小便和引流液的顏色。（4）保持床單位整潔，吸痰時動作輕柔，減少不必要的穿刺和采血。本例患者未發(fā)生其它部位的出血現(xiàn)象。

2.1.4 血栓 ECMO管路的置入、長時間的臥床、肢體運動的減少容易使患者形成血栓，導(dǎo)致栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]，肝素持續(xù)抗凝治療是預(yù)防栓塞的必要手段[16]。本例患者ECMO治療第11天膜肺出現(xiàn)過白色血栓，護理措施如下：（1）檢查膜肺及管路內(nèi)血栓顏色和個數(shù)1次/h，及時通知醫(yī)生處理，并做好記錄。（2）觀察患者足背動脈的搏動情況1次/h，密切觀察皮膚色澤和水腫等癥狀。本例患者經(jīng)過精心的治療和護理未發(fā)生血栓栓塞。

2.2 預(yù)防、控制感染 ECMO治療時插管較粗且多，停留時間長，加上患者臟器衰竭，機體抵抗力低下，發(fā)生感染的風險很高。有報道指出ECMO治療患者感染的發(fā)生率在17%～49%[17]。預(yù)防ECMO相關(guān)感染尤為重要。護理措施如下：（1）護理人員嚴格遵循無菌原則，加強穿刺部位的消毒，對出血或滲出及時更換無菌敷料，保持局部無菌干燥。（2）護理患者時戴好N95口罩，接觸患者前后洗手，實行專人護理。（3）口腔護理1次/4h，加強氣道管理，及時清除呼吸道分泌物，抬高床頭30°，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。（4）嚴格執(zhí)行家屬1h探視制度，探視時要求家屬穿好隔離衣，減少人員流動，預(yù)防交叉感染。（5）加蓋負壓吸痰容器內(nèi)，裝足量1 000～2 000mg/L有效氯消毒液，用作痰液分泌物隨時消毒，消毒后痰液按照醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)生物安全規(guī)定處理。（6）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療，每日監(jiān)測體溫，注意觀察患者的感染學指標。本例患者入ICU時血白細胞計數(shù)19.0×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白351.06mg/L；ECMO撤機當天血白細胞計數(shù) 12.0×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白61.55mg/L。本例患者ECMO治療期間未發(fā)生新的感染

2.3 病情觀察 ECMO治療的重癥呼吸衰竭患者，建議采用低潮氣量、低吸氧濃度的保護性肺通氣策略，使肺得到充分休息，有利于肺功能的恢復(fù)[18]。該患者呼吸衰竭合并氣胸，且皮下氣腫明顯，在呼吸機參數(shù)吸入氧濃度40%，呼氣末正壓1cmH2O，自主呼吸壓力20cmH2O，潮氣量100ml時，SpO2下降至最低83%，有創(chuàng)動脈血氣分析氧分壓不達標。ECMO參數(shù)氣流量6L/min，調(diào)整轉(zhuǎn)速從3 000r/min至4 000r/min，血流量從4.5L/min至5.0L/min，SpO2上升至93%。2h后血氣分析顯示氧分壓仍未達標?；颊邭庑芈鈬乐兀Ｐ厍婚]式引流瓶的負壓，減少密閉式三腔水封瓶中間瓶液面，水柱波動明顯，大量氣泡溢出，呼吸機參數(shù)顯示漏氣量明顯減少，SpO2上升至96%?；颊叱霈F(xiàn)皮下氣腫較前增多，予胸腔閉式引流瓶再次接負壓吸引。ECMO治療第2天SpO2達標，第5天CT檢查提示右肺基本復(fù)張，第11天進行ECMO試驗性脫機[19]，第12天成功撤機。本例患者氣胸嚴重，普通的胸腔閉式引流情況下皮下氣腫明顯增加，胸腔閉式引流瓶接負壓的情況下患者漏氣嚴重，SpO2不穩(wěn)定。對于以上情況的護理措施如下：（1）嚴密觀察患者生命體征，密切監(jiān)測SpO2，根據(jù)皮下氣腫和氧合指標遵醫(yī)囑給予胸腔閉式引流瓶接負壓吸引。（2）觀察胸腔閉式引流管是否通暢，保證胸腔閉式引流瓶內(nèi)的液面高度差＞12cmH2O，觀察水柱波動和氣液引出情況。（3）每隔30min進行1次皮下氣腫的排氣工作，方法為用手從下至上擠壓排氣。

2.4 營養(yǎng)支持 肺結(jié)核患者長期慢性消耗，易發(fā)生營養(yǎng)不良，需要加強營養(yǎng)支持治療[20-21]?；颊逧CMO治療期間運用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)、痛藥物，出現(xiàn)胃排空偏緩，且9d內(nèi)未解大便，監(jiān)測腹內(nèi)壓15mmHg，腹部X線平片顯示腸脹氣明顯。這對繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療帶來很大困難，同時也加大了護理的難度。根據(jù)以上問題護理措施如下：（1）每班進行腸內(nèi)營養(yǎng)評分，腸內(nèi)營養(yǎng)液從腸管輸入，根據(jù)評分及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)泵入速度，做好記錄。（2）加強腸外營養(yǎng)液的輸入。（3）遵醫(yī)囑正確給予人血白蛋白100ml（20g），靜脈滴注，1次/d。（4）胃管接負壓引流球，肛門插肛管，密切觀察胃腸減壓和肛門排氣情況。（5）遵醫(yī)囑給予大承氣湯鼻飼。（6）每4h給患者順時針腹部按摩1次，每次5min。4月14號下午（入住結(jié)核ICU第9天）患者解出黃稀便，腹脹較前好轉(zhuǎn)，監(jiān)測腹內(nèi)壓10mmHg。患者血白蛋白水平從入科時的14.9g/L上升為出科時35.7g/L。

2.5 家屬配合 ECMO技術(shù)雖然已經(jīng)成熟，但患者的死亡率仍然很高，特別是ECMO運行的前48h。因此護士需積極學習ECMO的相關(guān)知識，并與家屬溝通，闡明ECMO的風險及并發(fā)癥危害，取得家屬的理解與配合。

3 小結(jié)

ECMO技術(shù)越來越多地應(yīng)用于呼吸衰竭患者中。責任護士需提供優(yōu)質(zhì)的護理：評估患者的神經(jīng)系統(tǒng)變化和腸內(nèi)營養(yǎng)狀況，觀察患者瞳孔大小、皮膚顏色、出血情況、體溫、SpO2和血壓的變化，做好記錄和反饋。ECMO技術(shù)專業(yè)性強，并發(fā)癥較多，護理難度大，在ECMO運行期間，細化ECMO護理管理制度，制定規(guī)范化標準化的護理程序，有助于提高工作效率，保證工作質(zhì)量。