李海霞 覃 蓉 劉 娟 熊裕娟 周洪濤 譚亞瓊 王跑球

(湖南省兒童醫(yī)院康復中心，湖南 長沙 410007)

小兒腦性癱瘓(以下簡稱腦癱)是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所導致的一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限的癥候群，痙攣型腦癱是臨床上最常見的類型，其發(fā)生率可達60%～78%，損害部位主要位于大腦皮層運動區(qū)和錐體束，表現(xiàn)為肢體的痙攣，起立行走時兩下肢呈交叉體位，可見尖足、足內(nèi)翻或外翻、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋等[1]。目前，對于小兒痙攣型腦癱尚無特效治療方法，臨床上以緩解痙攣、改善患兒運動障礙的康復訓練為主。小兒腦癱屬于中醫(yī)學五遲、五軟、五硬的范疇，中醫(yī)學對小兒腦癱的研究歷史悠久，康復治療方法豐富多樣，療效較好[2-3]。中醫(yī)學認為，痙攣型腦癱的病機主要是由于先天精血虧損，后天氣血不足，精不足則腦髓空虛，血不足則心神失養(yǎng)，髓海受損，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)，而致肢體拘攣不用。外治法是中醫(yī)臨床主要的治療方法之一，包括針灸療法、熏蒸療法、蠟療、穴位埋線、推拿等。茲就近年來中醫(yī)外治法治療小兒痙攣型腦癱的相關(guān)文獻綜述如下。

1 針灸療法

針灸療法是治療小兒痙攣型腦癱的常用外治法之一，常選取頭部穴位和患側(cè)體穴治療。中醫(yī)學認為，頭為諸陽之會，腦為髓海，元神之府，因此針刺頭部穴位能起到疏通經(jīng)絡(luò)，改善氣血運行的功效。另外，現(xiàn)代頭針理論也表明，大腦皮層的功能都可投影到頭皮上的特定刺激區(qū)域，通過針刺相應(yīng)的區(qū)域可有效促進大腦神經(jīng)功能的恢復，改善患兒的臨床癥狀，促進病情恢復[4]。蘇春婭[5]在常規(guī)康復治療基礎(chǔ)上采用補腎健腦針法治療小兒痙攣型腦癱49例，并與單純常規(guī)康復治療49例對照觀察。取穴百會、身柱、風府、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、腰陽關(guān)、筋縮、至陽及命門，其中督脈背部腧穴身柱、至陽、筋縮、腰陽關(guān)及命門采用逆經(jīng)透刺法，其余常規(guī)進針，平補平瀉。結(jié)果：治療組總有效率91.84%，對照組總有效率75.51%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后粗大運動功能評定量表(GMFM)評分及日常生活能力評定量表(ADL)評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。李常佳等[6]采用針刺結(jié)合康復訓練治療痙攣型腦癱患兒30例，并與單純康復訓練治療30例對照觀察。取穴四神聰、腎俞、三陰交、委中、內(nèi)關(guān)、百會、人中、印堂、環(huán)跳、足三里及筋縮，常規(guī)針刺，四神聰?shù)脷夂蠹闯鲠?，其余行平補平瀉手法。結(jié)果：治療組總有效率93.3%，對照組總有效率73.3%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。黃小莉[7]在常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上采用針灸治療小兒痙攣型腦癱38例，并與單純常規(guī)康復訓練治療38例對照觀察。頭部取穴百會、四神聰、頂旁1線、智三針、運動區(qū)、言語一區(qū)等，體針取穴華佗夾脊、脾俞、肝俞、腎俞、曲池、外關(guān)、合谷、陽陵泉、足三里、三陰交及太沖，按照先體針再頭針的順序，均采用平補平瀉法，進、退針的速度盡可能快。結(jié)果：治療組總有效率89.5%，對照組總有效率60.5%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后GMFM評分、精細運動功能評定量表(PDMS-2)評分及兒童功能獨立性評定量表(WeeFIM)評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。尹貴錦等[8]采用靳三針療法聯(lián)合鼠神經(jīng)生長因子治療小兒痙攣型腦癱66例，并與單純采用鼠神經(jīng)生長因子治療66例對照觀察。取靳三針療法中的顳三針、腦三針、四神針、智三針為主穴，下肢癱瘓配痿三針，上肢癱瘓配手三針，流涎配舌三針。結(jié)果：治療組總有效率90.91%，對照組總有效率75.76%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后GMFM評分、PDMS-2評分及改良Ashworth痙攣量表(MAS)評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。戴夢圓等[9]采用頭針聯(lián)合Bobath法治療小兒痙攣型腦癱42例，并與單純采用Bobath法治療42例對照觀察。取穴頭部運動區(qū)及百會、四神聰、通天、天沖、神庭，常規(guī)針刺。結(jié)果：治療組綜合功能療效總有效率90.48%，痙攣癥狀改善總有效率80.95%，對照組綜合功能療效總有效率64.29%，痙攣癥狀改善總有效率50.00%，治療組綜合功能療效及痙攣癥狀改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組GMFM評分及MAS評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。李諾等[10]在常規(guī)康復治療基礎(chǔ)上采用尖足三針治療痙攣型腦癱患兒尖足畸形60例，并與單純采用常規(guī)康復治療60例對照觀察。取腦清穴、跟平穴及解溪穴，腦清穴以針尖朝向踝關(guān)節(jié)方向與皮膚呈45°快速進針，跟平穴與解溪穴直刺進針，得氣后行小幅度提插瀉法。結(jié)果：治療組治療后GMFM評分、足背屈角及腓腸肌表面肌電改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2 中藥熏蒸法

伸張反射亢進是痙攣型腦癱患兒典型的臨床特征，中藥熏蒸法可通過中藥煎煮產(chǎn)生的蒸汽直接作用于肢體皮膚表面，并借助蒸汽溫熱效應(yīng)，促使藥物通過皮膚、孔竅直接吸收，發(fā)揮活血化瘀、舒筋活絡(luò)的功效，可有效改善患兒全身功能，促使肌張力下降，從而緩解肌痙攣[11]。程書卿[12]在常規(guī)康復治療基礎(chǔ)上加用中藥熏蒸治療小兒痙攣型腦癱54例，并與單純采用康復治療54例對照觀察。藥物組成包括丹參、黃芪、伸筋草、艾葉、白芍、桂枝、獨活、川牛膝、續(xù)斷、桑枝及紅花，采用兒童醫(yī)用智能汽療儀，溫度保持在41 ℃左右，使患兒全裸平躺于治療艙內(nèi)(露出頭部)進行熏蒸治療。結(jié)果：治療組治療后MAS評分及GMFM評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。王國琴等[13]采用中藥熏蒸聯(lián)合康復訓練治療痙攣型腦癱患兒20例，并與單純康復訓練治療20例對照觀察。藥物組成包括黃芪、杜仲、獨活、牛膝、天麻、桑寄生、當歸、宣紅花、乳香、桂枝、艾草、川芎及雞血藤，將中藥熏蒸治療儀的治療噴頭對準患兒偏癱下肢的腘繩肌、小腿三頭肌及跟腱進行治療，調(diào)節(jié)熏蒸溫度及距離至患兒舒適。結(jié)果：治療組總有效率90.00%，對照組總有效率50.00%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后MAS評分及踝關(guān)節(jié)活動度改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。董秋君等[14]采用中藥熏洗聯(lián)合康復訓練治療痙攣型腦癱患兒70例，并與單純康復訓練治療70例對照觀察。藥物組成包括伸筋草、透骨草、雞血藤、川牛膝、杜伸、川芎、艾葉、白芍、木瓜、桂枝、石菖蒲及桑枝，采用艙式中藥熏蒸機，根據(jù)患兒大小、耐熱程度調(diào)整水位及水溫。結(jié)果：治療組治療后MAS評分及GMFM評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。吳偉等[15]采用中藥熏蒸聯(lián)合功能訓練治療痙攣型腦癱患兒40例，并與單純功能訓練治療40例對照觀察。藥物組成包括當歸、川芎、雞血藤、紅花、伸筋草、海桐皮、丹參、白芍、牛膝、狗脊、肉桂、乳香及沒藥，采用熏蒸治療儀進行熏蒸，溫度根據(jù)小兒的耐受情況控制在38～40 ℃。結(jié)果：治療組總有效率97.50%，對照組總有效率82.50%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后MAS評分、GMFM評分及關(guān)節(jié)活動度(內(nèi)收肌角、腘窩角、足背屈角)改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 蠟療

蠟療是利用蠟的溫熱作用，一方面可以促進血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，促進機體新陳代謝，使全身功能得以改善，另一方面對肌肉痙攣或肌張力高的患兒，熱力可直接作用于肌梭，使神經(jīng)纖維活性下降，其發(fā)放沖動的頻率降低，使肌梭的興奮性下降，從而降低肌張力[16]。謝炎卓等[17]采用中藥蠟療聯(lián)合常規(guī)康復治療痙攣型腦癱患兒24例，并與單純康復治療24例對照觀察。首先將包括伸筋草、桑枝、雞血藤等成分的藥貼，以股四頭肌肌腹及小腿三頭肌肌腹為中心外敷，再將溫熱的蠟餅完整外敷于藥貼上，加毛巾包裹固定。結(jié)果：治療組股四頭肌及小腿三頭肌痙攣分級情況均明顯輕于對照組(P<0.05)，下肢痙攣指數(shù)改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。韓曉晨[18]采用中藥蠟療聯(lián)合綜合康復治療(肢體功能被動訓練、痙攣肌電療)治療痙攣型腦癱34例，并與單純綜合康復治療34例對照觀察。藥物組成包括紅花、苦參、艾草、木瓜、防風、荊芥、懷牛膝、海桐皮、雞血藤、川續(xù)斷、透骨草及伸筋草，首先將上述藥物研成粉末，然后將藥粉與軟化石蠟混勻，冷卻至45 ℃浸入紗布并敷在痙攣肌，取1～2 cm蠟餅鋪在紗布上，最后布墊嚴密包裹。結(jié)果：治療組治療后MAS評分及GMFM評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。王靜[19]采用蠟療聯(lián)合運動療法治療痙攣型腦癱患兒50例，并與單純運動療法治療50例對照觀察。將厚度2～4 cm、溫度30～40 ℃的紗布石蠟餅敷于患兒小腿三頭肌上治療。結(jié)果：治療組總有效率98%，對照組總有效率76%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組小腿三頭肌肌張力及踝關(guān)節(jié)主動活動度和被動活動度改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。介小素等[20]采用中藥蠟療聯(lián)合常規(guī)康復訓練治療痙攣型腦癱患兒35例，并與單純康復訓練治療35例對照觀察。藥物組成包括巴戟天、杜仲、當歸、白芍、桑寄生及地龍，將藥物研成粉末，加入至完全融化的石蠟中，攪拌均勻，涂抹于患兒肌肉痙攣處，棉墊包裹。結(jié)果：治療組總有效率85.71%，對照組總有效率62.86%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 穴位埋線

穴位埋線是將羊腸線用埋線針置入穴位內(nèi)，利用羊腸線在穴位內(nèi)所產(chǎn)生的持續(xù)刺激來治療疾病的方法，作為一種異體蛋白，羊腸線被埋入穴位后可形成一種特異性沖動刺激，傳入相應(yīng)的脊髓后角，并傳至大腦皮層，皮層細胞被激活形成新的突觸和神經(jīng)環(huán)路，從而起到調(diào)節(jié)作用[21]。蘭穎等[22]在常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上加用穴位埋線治療痙攣型腦癱患兒30例，并與單純康復訓練治療30例對照觀察。取穴解溪、下巨虛及足三里，伴足外翻加三陰交、太溪，伴足內(nèi)翻加懸鐘、昆侖，用埋線針將羊腸線埋入穴位的肌層或皮下組織內(nèi)。結(jié)果：治療組總有效率83.30%，對照組總有效率56.67%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后GMFM評分及足背主動屈角度改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。張艷等[23]在常規(guī)康復訓練基礎(chǔ)上聯(lián)合督脈穴位埋線治療痙攣型腦癱患兒20例，并與單純康復訓練治療20例對照觀察。取穴神庭、百會、腦戶、大椎、神道、命門及腰陽關(guān)，將羊腸線置入7號一次性注射器針頭前端，后端用平頭針做針芯，埋植于穴位皮下組織或肌層。結(jié)果：治療組總有效率70.0%，對照組總有效率50.0%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后臨床痙攣量表(CSS)評分及GMFM評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。趙伊黎等[24]采用穴位埋線聯(lián)合常規(guī)康復訓練治療痙攣型腦癱患兒30例，并與常規(guī)康復訓練治療30例對照觀察。取穴陽陵泉、承山、足三里、腦清、解溪及跟平，采用埋線針將羊腸線埋入穴位皮下。結(jié)果：治療組總有效率83.33%，對照組總有效率46.67%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后下肢關(guān)節(jié)被動活動度改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。曾懿懿等[25]采用穴位埋線聯(lián)合綜合康復訓練治療痙攣型腦癱32例，并與單純綜合康復訓練治療31例對照觀察。取穴陽陵泉、承山及腦清，用7號一次性注射器針頭將可吸收性外科縫合線埋入穴位皮下。結(jié)果：治療組總有效率96.88%，對照組總有效率87.10%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后尖足評分、CSS評分及足背屈角改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。李紅[26]在常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位埋線治療痙攣型腦癱患兒50例，并與單純康復訓練治療50例對照觀察。取穴足三里、血海、伏兔、陽陵泉及承山，采用5 mL注射器針頭將蛋白線埋入穴位皮下。結(jié)果：治療組總有效率92%，對照組總有效率76%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后GMFM評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

5 推拿

推拿是中醫(yī)傳統(tǒng)的康復療法，具有調(diào)和陰陽、舒筋活絡(luò)的功效，可有效提高腦癱患兒的抗病及恢復能力，促進關(guān)節(jié)周圍血液、淋巴循環(huán)，增強韌帶彈性的活動性，消除關(guān)節(jié)攣縮，促進肌肉形態(tài)結(jié)構(gòu)的恢復[27]。陳笑曄[28]采用推拿手法聯(lián)合功能訓練治療痙攣型腦癱患兒18例，并與單純采用功能訓練治療18例對照觀察。上肢痙攣型癱瘓主要是按摩上肢部和頸背部，著重按摩肩井、曲池、臂中、外關(guān)及合谷等穴，下肢痙攣型癱瘓主要是按摩下肢部和腰背骶部，著重按摩脾俞、肝俞、腎俞、環(huán)跳、伏兔、風市、委中、足三里、陽陵泉、承山及解溪等穴，運用按揉、拿捏及搖的手法治療。結(jié)果：治療組總有效率94.4%，對照組總有效率88.9%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。楊二紅等[29]采用小兒推拿手法治療痙攣型腦癱患兒54例。采用對抗痙攣體位，輕輕按揉推拿使全身放松，并搖抖牽引攣縮關(guān)節(jié)，然后依次對背部督脈、膀胱經(jīng)及夾脊穴施以推、捏、點、按、叩等手法，放松背部肌肉，降低背部肌張力。結(jié)果：治愈4例，顯效30例，有效16例。黃建華等[30]采用推拿聯(lián)合運動療法治療痙攣型腦癱患兒33例，并與單純采用運動療法治療33例對照觀察。主要在頭頸部、腰背部、四肢及手足4個部位進行治療，頭頸部用拿法沿頸項兩側(cè)拿至大椎兩側(cè)，腰背部循督脈和足太陽膀胱經(jīng)走向予法、揉法、拍法等，四肢采用拿捏法、揉法等對肩胛周圍、肘部、腕部、股四頭肌、腓腸肌及脛前肌群治療，手足采用捻法對五指進行被動屈伸運動，四指推法背伸足部并牽拉跟腱。結(jié)果：治療組治療后MAS評分及Peabody運動發(fā)育量表、第2版評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。趙斌等[31]在常規(guī)康復訓練的基礎(chǔ)上聯(lián)合推拿治療痙攣型腦癱20例，并與單純常規(guī)康復訓練治療20例對照觀察。先對異常的肢體進行整體的舒筋推拿手法，以緩解肌肉痙攣、滑利關(guān)節(jié)，再針對局部受累部位進行、揉、叩、拍、抖、拿捏、彈撥、拔伸等手法治療。結(jié)果：治療組治療后MAS評分、GMFM評分及內(nèi)收肌角改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。韓光研等[32]在綜合康復治療基礎(chǔ)上加用推拿治療痙攣型腦癱患兒15例，并與單純綜合康復治療15例對照觀察。以拇指或示指在患肢分別沿膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)自上而下邊按揉邊推，重手法點揉足三里、上巨虛、下巨虛，輕柔緩和手法點揉三陰交、承山、承筋，并在保持正常關(guān)節(jié)肌肉位置的狀態(tài)下用扳和搖法逐步提高關(guān)節(jié)活動度，同時延展攣縮的肌肉和肌腱。結(jié)果：治療組總有效率80.8%，對照組總有效率63.0%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組治療后MAS評分、GMFM評分及踝關(guān)節(jié)活動度改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

小 結(jié)現(xiàn)代的康復技術(shù)包括物理治療、作業(yè)治療、語言治療、運動療法等，是臨床上治療小兒痙攣型腦癱的主要方法，通過系統(tǒng)規(guī)范的康復訓練治療可明顯改善患兒的臨床癥狀，提高患兒的肢體活動功能。而以針灸療法、中藥熏蒸法、蠟療、穴位埋線及推拿為代表的中醫(yī)外治法對于小兒痙攣型腦癱的治療具有很好的補充作用。根據(jù)中醫(yī)理論，在現(xiàn)代康復訓練的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)外治法治療，可以明顯提高臨床療效，改善患兒臨床癥狀，降低肌張力，改善肌肉痙攣狀態(tài)，提高活動能力，促進病情康復，具有明顯的社會效益。盡管中醫(yī)外治法的優(yōu)勢明顯，但目前對于小兒痙攣型腦癱的治療仍處于探索階段，并無規(guī)范的方案，主要的研究也集中于有效治療方法的探索，對于其作用機制的研究并不多見，這也將是今后研究的重點，以期更好地服務(wù)于臨床。