楊 敏 楊 楠

(廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科·康復科，廣東 中山 528400)

帕金森病患者不僅以運動癥狀為核心表現(xiàn)，所表現(xiàn)出的非運動癥狀也不容忽視。帕金森病非運動癥狀主要包括以失眠、不寧腿、白天嗜睡、快速動眼睡眠行為障礙為特點的睡眠障礙，抑郁、焦慮認知障礙為主的精神癥狀，以尿頻、尿急、汗多、便秘為主的自主神經(jīng)功能障礙和以疼痛、嗅覺減退為特征的感覺異常等[1]。帕金森病非運動癥狀的表現(xiàn)與《傷寒論》中少陽病的證治機制有著必然的聯(lián)系，分析如下。

1 中醫(yī)對帕金森病非運動癥狀的認識

帕金森病的某些非運動癥狀雖然可以單獨為病，但其通常是伴隨著帕金森病的發(fā)生而表現(xiàn)出來的，故其與帕金森病的病因病機密切相關(guān)。歷代醫(yī)家對于帕金森病的病因病機均有不同的見解，但皆認為本病為本虛標實、虛實夾雜，本虛有氣血虧虛、陰陽兩虛、肝腎虧虛，標實主要有“風、痰、火、瘀”[2]。帕金森病非運動癥狀的臨床表現(xiàn)是呈多樣的、疊加的,可以是單一的或復合存在的。根據(jù)帕金森病非運動癥狀主要表現(xiàn)及發(fā)病特點，可將其歸屬于中醫(yī)學“便秘”“郁證”“癡呆”“不寐(不得眠、目不瞑)”“汗證”“虛勞”“痹證”“淋證”等范疇。以上病癥，若從氣血陰陽來看，辨證可能截然不同；然而從六經(jīng)少陽病來看，則均是少陽證虛損和樞機不利的表現(xiàn)。借用《金匱要略》“千般疢難，不越三條”的名言，可以總結(jié)為：帕金森病非運動癥狀，不越少陽虛損、樞機不利之變。

2 對少陽生理的認識

2.1 少陽為“陽氣之微” 《素問·陰陽類論》云：“所謂三陽者，太陽為經(jīng)……所謂二陽者，陽明也……一陽者，少陽也?！鄙訇柗A承春生之氣，具有溫煦長養(yǎng)之功，在人體為一陽，是人體生命的主要動力，內(nèi)藏相火，不亢不烈，如日初出，蒸蒸日上，作用于全身，各臟腑的新陳代謝都要依靠少陽一陽之氣的促進與觸發(fā)。故吳東錫《醫(yī)學求是》中曰“陽之初生而始發(fā)則從膽，膽為轉(zhuǎn)陰至陽之地，為少陽，是陽之樞”[3]。少陽的陽氣量雖然最少，但在人體中起著非常重要的作用。少陽位于半表半里，是邪氣出入必經(jīng)之路，故少陽不僅本經(jīng)易受邪，邪氣也容易由太陽失治、誤治傳入少陽，或者由厥陰之邪陰病出陽而損少陽[4]。

2.2 少陽主樞 《素問·陰陽離合》曰：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”膽和三焦是少陽對應(yīng)人體的二腑，均有“主樞”之功能。首先，膽經(jīng)循行頭身兩側(cè)，入季肋，布胸脅，故“心膽相關(guān)”。膽藏精汁，乃肝之余氣所化，喜疏泄，主決斷，為“中正之官”，且內(nèi)寄相火。《素問·六節(jié)臟象論》云：“凡十一臟，取決于膽也。”肺的宣發(fā)和肅降功能，脾胃的降濁和升清功能，腎陽溫煦膀胱的氣化功能等都離不開膽的疏泄。少陽膽經(jīng)調(diào)達，則太陽之氣可升，陽明之氣可降。

《靈樞·本臟》云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！比拐?，“焦，燔之近炭也”?！读鶗分忻枋觥敖埂奔础叭紵敝猓褪恰岸鄶?shù)”之意。對于人體臟腑、經(jīng)脈來說，“三焦”即為人體內(nèi)的多處能量代謝之處，其病位涉及全身。三焦雖為“孤腑”，但卻是人體氣機升降、水液代謝的樞紐[5-6]。故《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”三焦又是人體多處能量代謝的場所，即產(chǎn)生氣化的場所。所以，只有保證膽與三焦的“主樞”功能維持正常狀態(tài)，人體內(nèi)津液、氣血的生成，臟腑的氣化，氣機的升降出入才能正常實現(xiàn)。少陽經(jīng)連結(jié)了膽和三焦,位于三陽的半表半里之間,具有氣血水火樞轉(zhuǎn)和通道的功能,能夠宣通、升發(fā)、疏調(diào)人體的氣血津液。少陽樞機不利之證候以氣機的郁滯和水液的停滯為主要特征[7-8]。

3 少陽病辯證思維與帕金森病非運動癥狀

3.1 少陽虛損與帕金森病非運動癥狀相關(guān) 三陽病中多實證，但是虛證在三陽病中也不少見?！秱摗分袑μ搶嵉恼撌?大多都是相對而言的，應(yīng)該辯證地看待。少陽病的病機也是虛實夾雜，證候多端。如《傷寒論》第100條,闡明了少陽病容易摻雜氣血不足等虛證而致病,張仲景先用小建中湯扶正以補虛,然后以小柴胡湯和解“胸脅苦滿,心下急,郁郁微煩,嘔不止,大便秘結(jié),口苦心煩,脈弦滑有力”等少陽之邪所致的實證表現(xiàn)。《傷寒論》第97條“血弱氣盡,腠理開”揭示了少陽證也存在正氣虧虛的一面。發(fā)病機制上，膽和三焦常表現(xiàn)出氣機壅滯不利。少陽為陽氣之微,“多氣而少血”，故其抵抗邪氣的能力較為薄弱。膽主決斷，如若少陽虛損而致膽氣虧虛，則行事信心缺乏，猶猶豫豫，畏首畏尾，易受驚嚇。膽氣不足，氣機升發(fā)不暢，肝與膽互為表里，兩者之間相互影響，導致肝膽氣機壅滯不利，從而出現(xiàn)帕金森病非運動癥狀中的精神癥狀，如抑郁、憂慮、膽怯易驚等。如若少陽升發(fā)功能受到影響，則少陽之氣無升發(fā)之力，而致臟腑氣血陰陽衰弱，虛則不能濡養(yǎng)臟腑及四肢百骸，故非運動癥狀可見頭暈、疲勞、淡漠無欲、白天嗜睡、食欲下降等。

3.2 少陽樞機不利與帕金森病非運動癥狀相關(guān) 少陽病從臟腑論,主要涉及的是膽腑與三焦腑的病變。膽附于肝，共主疏泄，調(diào)暢全身氣機，三焦的主要功能為通調(diào)水道,又是水火氣機運行的通道[9]。從氣機角度來看，少陽膽經(jīng)不降，經(jīng)氣郁滯，橫塞中焦，氣滯不運，各經(jīng)之氣均難升降，亦可遏止升降出入之氣機，引起氣機不暢，壅滯于臟腑，易氣郁化火，導致臨床上出現(xiàn)非運動癥狀如抑郁、焦慮、疼痛等。中氣因之難以旋轉(zhuǎn)，胃氣因之不得降下，上焦津液不得下行，胃腸失于濡潤，故大便不通。膽經(jīng)不降，逆迫胃土，胃不能降，上焦津液不得下行，胃腸因此燥不得潤，故大便硬結(jié)。人體氣機的運行，以脾胃中氣為軸，諸經(jīng)之氣為輪，輪軸本為一體，經(jīng)腑之氣相連，其人雖患少陽經(jīng)病，胃腑卻已有當下之熱象，中軸遭受阻滯難以運轉(zhuǎn)，外輪亦難運行，少陽自然難以和解?！鹅`樞·本臟》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。”腠理為三焦所外應(yīng)，而且人體氣機升發(fā)功能由少陽所調(diào)控，三焦為元氣之別使，如果表之邪氣壅滯，則少陽經(jīng)氣就不能正常輸散精氣于五臟、六腑、筋脈、肌肉、官竅等，使其未得精氣濡養(yǎng)，進而出現(xiàn)帕金森病一系列非運動癥狀，如出汗、頭暈、精神疲乏、自主神經(jīng)功能紊亂等。少陽三焦為水液代謝的樞紐，三焦氣化失司，則不能正常輸布水液，使之停駐，易生痰、生水、生飲。水飲痰濕可阻滯氣機，氣機升降不利，精微物質(zhì)不能濡養(yǎng)髓竅肢體，使清竅失養(yǎng)、四肢怠惰等，臨床上可出現(xiàn)非運動癥狀如心情低落、疲倦、身重等。

4 少陽病與柴胡加龍骨牡蠣湯

4.1 經(jīng)方治療帕金森病(顫證)非運動癥狀 《傷寒雜病論》記載之方劑具有“簡、便、效、廉”的特點，書中記載了治療顫證的諸多方證，如苓桂術(shù)甘湯之“身為振振搖者”，真武湯之“身瞷動，振振欲擗地者”，柴胡加龍骨牡蠣湯之“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者”。還有一些方證，雖未明確記載用于顫證的治療，但已明其法，只要方證相應(yīng)，均可收奇功。黃煌教授認為，《傷寒論》中麻黃附子細辛湯可用于治療素體陽虛、外感風寒導致以震顫為起病方式且出現(xiàn)非運動癥狀如疼痛、嗜睡，臨床表現(xiàn)以“發(fā)熱惡寒無汗，身疼痛，但欲寐，脈沉”為主；麻黃湯可用于治療“無汗發(fā)熱，身疼痛或喘，脈沉緊”的以運動不遂為主兼有疼痛表現(xiàn)的帕金森??；麥門冬湯可用于治療“胃陰不足，虛火上炎，具有吞咽、呼吸、發(fā)音困難”的以肌肉萎縮為表現(xiàn)的帕金森病；柴胡加龍骨牡蠣湯可用于治療以“胸滿，臍部動悸、煩、驚，睡眠障礙，小便不利，譫語，身重難以轉(zhuǎn)側(cè)，苔黃膩，脈弦硬或滑而有力”等以非運動癥狀為突出表現(xiàn)的帕金森病[10]。

4.2 柴胡加龍骨牡蠣湯 柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條，曰：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！敝赋龃朔接糜谥委煵〕梯^長，外感邪氣致病，久治誤治之后衍生成變化多端之病癥。誤治之后，邪入少陽，邪氣彌漫，表里不和則俱病，虛實夾雜，病癥紛繁[11]。本方所治之癥主要為神志病變，以胸滿煩驚、譫語為主癥。膽經(jīng)“循胸過季脅”，故足少陽膽經(jīng)之氣機郁滯所致胸滿煩驚是少陽柴胡證的典型癥狀之一[12]。少陽是三陽的樞機，掌管人體氣機出入之樞紐，邪入少陽經(jīng)，令手、足少陽氣機皆郁，氣機出入運轉(zhuǎn)失常，所以表現(xiàn)為“一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)”。三焦為人體水液之通路，三焦氣化失司，津液輸布失常，故小便不利。所以分析來看，柴胡加龍骨牡蠣湯證無疑為少陽病證，且為手少陽、足少陽同病。柴胡加龍骨牡蠣湯由柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣、大棗組成，其功效為和解少陽，通陽泄熱，重鎮(zhèn)安神，虛實兼顧，標本同治。從方證加減的角度分析得出，柴胡加龍骨牡蠣湯由小柴胡湯去甘草,加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成。方中小柴胡湯的功效為和解少陽，宣暢樞機，其病位主要為邪聚少陽，病機為正邪紛爭、氣機阻滯及膽胃不和[13]。加用桂枝宣表通陽,助小柴胡湯透邪外出；少量大黃并不會峻猛傷正,具有和胃緩瀉通便之功效；鉛丹、龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，定驚寧心；茯苓健脾滲濕利水,通利三焦,寧心安神以止煩驚；去甘草,恐其甘緩之藥性壅遏邪氣。諸藥合用,通利少陽樞機,調(diào)達三焦經(jīng)氣,氣化以行,清解里熱,神明得安而諸癥悉除。值得注意的是，方中鉛丹確能鎮(zhèn)驚安神,但毒性較大,用之宜慎,目前臨床已鮮有應(yīng)用。

4.3 臨證加減運用 臨證時，對于帕金森病伴有非運動癥狀患者，失眠更甚者，兼陽亢證則重用柴胡、黃芩清瀉肝膽；兼心脾兩虛加五味子、酸棗仁、浮小麥、首烏藤等養(yǎng)心安神；便秘更甚者，兼實熱則加火麻仁、郁李仁潤腸通便；兼氣滯加枳實、枳殼、厚樸等加強順氣導滯；郁證明顯時，加佛手、合歡花理氣解郁；兼痰氣郁結(jié)者加瓜蔞、竹茹清熱化痰；舌苔厚膩食滯者加荔枝核、木患根行氣消滯；感覺異常疼痛不適者，加細辛、白芷、延胡索等止痛。

5 典型病例

鄭某，男，65歲。2018-03-12初診。主訴：行走遲緩，肢體僵硬10余年，加重6個月?；颊吲两鹕?0余年，長期口服多巴絲肼、普拉克索、司來吉蘭等西藥，早期自覺效果良好，最近6個月癥狀加重。平素郁郁寡歡，失眠，多夢，大便難解?？淘\：神情呆滯，默默不語，行走緩慢，肢體拘緊，心煩易驚，汗出，入睡困難，多夢，白天疲倦不堪，納差，大便努掙，小便頻，量少，舌淡紅，苔少，脈弦滑。西醫(yī)診斷：帕金森病。中醫(yī)診斷：拘證；郁證；不寐；便秘；淋證。辨證為少陽樞機不利夾肝郁。治則：和解少陽，疏肝解郁，寧心安神。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥物組成：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏15 g，熟黨參20 g，大棗10 g，甘草10 g，桂枝10 g，茯苓20 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，酸棗仁10 g，浮小麥30 g，合歡花15 g，大黃5 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。共服10劑。2018-03-29二診，患者家屬訴其性情開朗許多，無明顯虛汗，大便努掙較前緩解，夜間熟睡時間較前延長。初診方煅龍骨、煅牡蠣各加至30 g，繼服10劑。2018-04-12三診，患者精神較前明顯好轉(zhuǎn)，夜間可安睡5～6 h，夜間小便明顯減少，二診方繼服10劑。隨訪6個月，病情穩(wěn)定。

按：患者病程日久，少陽經(jīng)腑同病，少陽經(jīng)氣不利，故見肢體拘急少動；膽腑受邪易氣郁、易化火，故見默默不語，心煩易驚；三焦氣機失調(diào)，故生痰飲水濕，即見汗出，小便不利。雖癥狀繁多，抽絲剝繭，仔細分析，皆為少陽樞機不利的表現(xiàn)。治以和解少陽、疏肝解郁之法，方予柴胡加龍骨牡蠣湯加減。方中柴胡解經(jīng)邪，黃芩清腑熱，共利少陽樞機；桂枝溫經(jīng)通脈；黨參、甘草、大棗助少陽正氣以祛邪；半夏化痰消飲，助柴胡解郁；煅龍骨、煅牡蠣收斂浮越之陽氣，寧心神，縮小便；茯苓、酸棗仁、浮小麥健脾寧心，止虛汗；合歡花解郁安神；大黃瀉里和胃。全方合用，樞機暢達，上下得通，內(nèi)外舒暢。

6 小 結(jié)

帕金森病患者非運動癥狀的臨床表現(xiàn)復雜多端，概括其病機主要有肝腎陰虛、痰熱風動、氣血虧虛、髓海不足、陰虛血燥、血瘀阻絡(luò)、陰陽兩虛等，即臟腑氣血陰陽皆有失調(diào)，單從臟腑及八綱辨證往往很難全面概括其病機特點。我們從《傷寒論》少陽病證治機制出發(fā)，化繁為簡，將其病機概括為少陽虛損，樞機不利。張桂榮等[14]也認為，少陽三焦為正氣來復和祛除邪氣的通道,柴胡劑加減有通達疏利三焦、宣通內(nèi)外氣機的作用。細細剖析少陽病的病證特點，與帕金森病非運動癥狀表現(xiàn)十分契合。臨床上運用由小柴胡湯化裁的柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療帕金森病非運動癥狀，須抓住少陽虛損及樞機不利的辨證要點，結(jié)合兼次證加減，靈活辨證運用，可切實改善帕金森病患者非運動癥狀，提高生活質(zhì)量。