●翁雅芳 丘余良

糖尿病腎病是糖尿病最常見且最嚴重的慢性微血管并發(fā)癥之一，是導致終末期腎臟病的常見原因。水腫癥狀多見于糖尿病腎病的IV 期和V 期，臨床常與大量蛋白尿及低蛋白血癥相伴出現(xiàn)。相較于其他腎小球疾病所致水腫,糖尿病腎病患者的水腫癥狀往往出現(xiàn)更早、程度更重。治療上，西醫(yī)多在控制血糖、血壓、血脂，積極糾正低蛋白血癥的基礎上，加用利尿劑等措施聯(lián)合消腫，但往往病情反復、收效甚微，且易引起電解質紊亂、誘發(fā)痛風等不良反應。長期水腫狀態(tài)使得糖尿病腎病患者發(fā)生血栓栓塞、感染、心衰等嚴重并發(fā)癥的風險大大增加，許多頑固性水腫患者不得不因此提前進入透析治療。頑固性水腫成為加速病情進展的重要因素。

丘余良主任是中華中醫(yī)藥學會腎病分會委員、福建省中醫(yī)藥學會腎病分會副主任委員，長期從事腎臟病的中西醫(yī)結合臨床研究，在腎臟病方面治療經驗豐富。筆者有幸跟師臨診學習，現(xiàn)試將丘余良主任對糖尿病腎病水腫的中醫(yī)治療經驗整理如下，以供交流學習。

1 病因病機

1.1 脾腎虧虛為本糖尿病腎病在中醫(yī)學上并無明確的病名，但根據其臨床證候特點，可將其歸于“消渴”“腎消”“水腫”“尿濁”“消渴病腎病”“關格”等范疇。在疾病早期，除了“三消”表現(xiàn)，患者常常表現(xiàn)為尿中泡沫增多而辨為“尿濁”；隨著病情遷延，臟腑氣血漸衰，脾腎不足，水濕不化，泛溢于肌膚，出現(xiàn)水腫而辨為“水腫”；到晚期脾腎虛衰，濁毒內生，尿少伴食入則吐，可辨為“關格”重癥。丘師認為“先病為本，后病為標”，于糖尿病腎病水腫而言，腎病是糖尿病病程遷延進展的結果，而水腫是糖尿病導致腎病的外在表現(xiàn)。

消渴病的發(fā)病早期以陰虛燥熱為關鍵，其中陰虛為本，燥熱為標，本與標互為因果，陰虛可導致內熱加重，燥熱亦致陰虛更甚；病變的臟腑主要在肺、脾胃、肝腎，尤以腎為核心。丘師認為，消渴病在其自然的發(fā)病過程中，一般初起以陰虛燥熱為主，病位在肺、脾胃；病程日久，陰損及陽進而陰陽兩虛，甚至以陽虛為主，病位遂轉至下焦，以腎為主。因此，丘師指出，糖尿病腎病水腫的發(fā)生與肺失宣發(fā)肅降、脾失健運、腎失蒸騰氣化密切相關，病位主要在肺、脾、腎。正如《景岳全書·腫脹》所云:“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾?！币蛩[多發(fā)生于糖尿病腎病的后期，因此其病位尤以脾、腎為關鍵。糖尿病腎病由糖尿病發(fā)展而來，故其病機當以脾腎氣陰兩虛、脾腎陽虛為主。

1.2 水濕為標糖尿病腎病病程遷延日久，脾腎兩虧，體內水液輸布代謝失常，水濕內生?！妒備洝吩?“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛憊，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內而出現(xiàn)水腫?！蹦I氣乃人身氣之根本，腎主水，腎氣具有主司和調節(jié)全身津液代謝的機能；氣分陰陽，腎臟乃“五臟陰陽之本”，腎陽虧虛則膀胱氣化失職，水液內停。脾主運化，一指運化食物，能從食物中汲取精微部分，再轉輸至其他四臟，內養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)皮毛筋肉、四肢百??；二指運化水濕，脾可將攝入的水液吸收，轉化為津液，經其轉輸作用，將津液布散至全身，發(fā)揮濡潤、滋養(yǎng)的作用，而多余的水液則經過轉輸作用，上達于肺，下至于腎，經過肺的宣發(fā)肅降、腎的蒸騰氣化作用，將其化為汗液和尿液等排出體外。脾居中焦，為人體氣機升降的樞紐，是調節(jié)人體水液代謝的關鍵環(huán)節(jié)，脾氣虛弱，健運無權則水濕、痰飲內生，水濕、痰飲進一步困阻脾土，土不制水，水濕泛溢肌膚形成水腫。故《素問·至真要大論》言:“諸濕腫滿，皆屬于脾?！?/p>

1.3 瘀血阻絡貫穿始終糖尿病患者腎毛細血管內皮受損和血流動力學變化是糖尿病腎病的病理學基礎，長期的高血糖狀態(tài)損傷血管內皮細胞，引起外周血中緩激肽含量下降，從而激活內源性凝血途徑，形成瘀血狀態(tài)[1]。血液長期高凝狀態(tài)和腎臟微循環(huán)障礙，可進一步導致腎纖維化，腎功能逐步減退、水鈉潴留而形成水腫[2]。丘師認為，在糖尿病腎病發(fā)展過程中，瘀血作為病理產物，是本虛和邪盛共同作用的結果:一方面陰傷津虧，血燥內生，脈道失于濡養(yǎng)，致使脈道滯澀，血行滯澀易形成瘀血；另一方面，陰虛內熱，熱邪灼津，亦可使津虧血少脈絡失養(yǎng)，或熱邪煉液成痰，痰阻經絡阻礙氣血而成瘀。其次，瘀血作為致病因素，一者可阻塞腎之脈絡，使之氣血運行不暢，腎失濡養(yǎng)，進而導致氣化無權，其津液代謝功能受阻，水濕濁毒不能及時排泄出體外，泛溢肌膚而為水腫；二者，血能“載氣”，亦為“氣之母”，血行不暢可導致氣機郁滯不暢，氣不行水，終致水濕內停。

瘀血與水濕作為本病主要的標實之證，常相互滋生、相互影響，共同致病，導致糖尿病腎病水腫遷延不愈、反復發(fā)作。

2 證治方略

丘師認為，糖尿病腎病水腫之為病，早期多以氣陰兩虛為主，兼夾燥熱血瘀；中期氣陰兩虛更甚，更偏于陰精不足；晚期陰損及陽，以脾腎陽虛為主。治療上，臨床當以補腎健脾、利水消腫、活血化瘀為大法加以辨證施治。臨床施治時應分清緩急，辨別主次，急則治標，緩則治本，標本兼顧。

2.1 固本

2.1.1 早期、中期以氣陰兩虛為主 糖尿病腎病水腫患者在發(fā)病的早期及中期，病機多以氣陰兩虛為主，治療中應特別重視健脾補腎。腎為先天之本，脾為后天之本，兩者互為補充。因為后天滋養(yǎng)先天，在臨證中要特別注重補益脾氣以培補腎氣，使兩者相得益彰。脾腎得補，脾主運化得健，腎主水司開闔功能正常，則膀胱氣化正常，水濕化為津液輸布周身，或氣化為尿排出體外，水腫可逐步消退。丘師常以參芪地黃湯或者六味地黃丸為主方進行加減。早期患者常兼有燥熱、血瘀的表現(xiàn)，用藥上可根據病情酌加知母、黃柏、黃芩、黃連、桃仁、紅花等清熱活血藥；尿中泡沫增多、實驗室檢查尿蛋白增多者，常加芡實、金櫻子固攝精微；血漿白蛋白偏低者重用黃芪，配以當歸，以益氣健脾、養(yǎng)血潤燥，現(xiàn)代醫(yī)學有研究[3]結果表明黃芪當歸可以促進肝臟合成白蛋白，利尿消腫。中期病情進展，脾腎氣陰兩虛更甚，且更偏于陰精不足，用藥時可重用熟地、山藥、山茱萸，并加用女貞子、墨旱蓮補益腎精，同時適當加入肉桂、肉蓯蓉等補益陽氣之品以期“陽中求陰”。此外，為防全方用藥滋膩礙胃，丘師常于臨床用藥時加入少量陳皮、砂仁以醒脾開胃行氣。

2.1.2 晚期以脾腎陽虛為主 晚期久病遷延不愈，陰損及陽，則病機以脾腎陽虛為主。臨床治療時丘師常根據陽虛側重的臟腑病位，進一步辨證選方:偏于脾陽虛者，予實脾飲為主方進行加減；偏于腎陽虛者予真武湯為主方進行加減；脾腎陽虛并重者，常選金匱腎氣丸為基礎方以求陰陽雙補。臨床治療時，縱使選方有脾陽虛、腎陽虛的側重不同，但臨床用藥時應做到兩相兼顧。丘師常以黃芪、黨參、桂枝、白術等藥健脾益氣、溫補脾陽；予仙茅、仙靈脾之二仙湯溫補腎陽，溫陽而不燥；若腎陽虛衰者，多以干姜、制附子、肉蓯蓉、肉桂等藥溫通腎陽，以期“益火之源、以消陰翳”。丘師認為，陰陽互根互用，陰生則陽長，因此臨床裁方選藥時應做到陰陽兼顧，并有所側重。

2.2 治標

2.2.1 化濕利水 濕為陰邪，重濁黏滯，難以速去，故為糖尿病腎病頑固性水腫的常見病理因素。濕邪困阻中焦，致使脾氣虛弱，脾土失于健運，復生水濕，故而臨床治療應于祛濕利水之法中加以顧護脾胃。丘師臨床常選防己黃芪湯、參苓白術散、五苓散、真武湯加以化裁運用。對于重度水腫伴有胸腔積液、腹水的患者常重用黃芪（100克/天）以益氣行水，常獲得佳效。同時根據病情加澤瀉、車前子利水消腫；或者加用玉米須利水，并可減少蛋白尿；水腫夾瘀者，常加用澤蘭、益母草活血利水消腫。

在中藥口服同時，囑患者配合黃芪鯽魚湯[4]、黃芪當歸鯉魚湯[5]、黃芪豬蹄湯[6]等進行食療。由于水腫患者常伴有腹水和胃腸道水腫，嚴重影響患者的食欲，而食欲下降，營養(yǎng)攝入不足又可導致低蛋白血癥而加重水腫。因此，中藥口服配合食療方，?？扇〉酶茂熜?。

2.2.2 活血化瘀貫穿始終 《金匱要略》云:“血不利則為水?！睂Υ耍饚熣J為:一方面，瘀血與水濕分別來源于血與津，“津血同源”，因此瘀血與水濕痰飲亦是同出一源，故而導致“血不利”的因素可同時導致“水不利”；另一方面，瘀血作為“血不利”的病理產物，亦作為致病因素導致“水不利”。于病機而言，糖尿病腎病水腫患者脈絡瘀滯貫徹始終，所以臨床治療時，對于瘀血而言，無論是作為致病因素，還是作為病理產物，活血化瘀之法都應貫穿于治療的始終。對此，丘師多以桃紅四物湯、血府逐瘀湯等化裁入藥；燥熱者多用赤芍、丹參、紫草涼血活血；陽虛者常用川芎、當歸、劉寄奴溫通血脈。在活血與利水之間，要做到活血而不傷氣，利水而不傷津。

3 小結

糖尿病腎病水腫為病，中醫(yī)病機上常以脾腎虧虛為本，水濕、瘀血為標，且脈絡瘀滯貫穿整個病程。丘師認為，糖尿病腎病水腫的治療應當以補腎健脾、利水消腫、活血化瘀為大法。臨床施治時應分清緩急，辨別主次，急則治標，緩則治本，選方用藥時應在辨證施治基礎上，分期、分證論治，標本兼顧的同時又應有所側重。