●李致重

?作者單位 北京崔月犁傳統(tǒng)醫(yī)學研究中心（北京 100054）

東漢時期張仲景所著的《傷寒雜病論》是中醫(yī)學第一部臨床專著，其中的《傷寒論》是外感病辨證論治的經(jīng)典。明清時期以吳又可、葉天士、吳鞠通、王孟英為代表的溫病學派在外感病的防治上則各有發(fā)揮，著述頗豐，其中的《外感溫熱論》和《溫病條辨》堪稱與《傷寒論》比肩的中醫(yī)防治外感病的經(jīng)典。

中醫(yī)的外感病相當于西醫(yī)流行病、傳染病等，當其傳染性過強、流行性過快時，則稱之為疫癘或者疫病。中、西醫(yī)兩者在外感病發(fā)病原因和治療、預防的理論認識與具體方法上，相差甚遠。本文將從以下三個方面談一些認識與體會，誠望同道批評指正。

1 中醫(yī)治療外感病的優(yōu)勢在辨證論治

2003年初，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治了45 位SARS 患者，全部以中藥治療為主，無一例使用過任何抗病毒西藥，治愈率100%，醫(yī)護人員無一例被感染。除了必要的西醫(yī)對癥與營養(yǎng)支持療法之外，僅有4 例用過常規(guī)量的類固醇。這一事實無可非議地證明了中醫(yī)治療SARS的優(yōu)勢[1]。

1.1 西醫(yī)剿滅病毒與中醫(yī)扶人一把在治療外感性疾病上，西醫(yī)的基本理念即在人體內(nèi)擺戰(zhàn)場以剿滅病毒。其在濫用抗病毒藥物的同時，也將藥物的毒、副作用無可幸免地甩給了病人。而中醫(yī)的基本理念則是扶人一把。所謂扶人一把，即從整體論出發(fā)，重視與疾病相關的天、地、人為一體的諸多因素。其把治療的目標緊緊地鎖定在疾病過程中邪與正彼此消長的關系上。

比如發(fā)熱。中醫(yī)在著眼于臨床上的惡寒發(fā)熱、但熱不寒、往來寒熱、蒸蒸而熱、日晡時潮熱、真寒假熱、真熱假寒、厥熱勝復等具體現(xiàn)象（中醫(yī)稱之為證候、象）的時候，首先把這些現(xiàn)象視為疾病過程中邪正交爭的具體表現(xiàn)，然后通過四診合參以判斷疾病過程中的邪正關系，把握疾病的表里、寒熱、虛實以及輕重、緩急的病機特點。而不是西醫(yī)那樣以體溫表刻度上顯示的高或低，作為判斷病情輕重的客觀指標。在中醫(yī)看來，“三陽”階段的高熱未必可怕，而“三陰”階段的無熱、厥熱勝復、四肢厥冷卻是病情危重的突出表現(xiàn)。

再比如治療。病源微生物是西醫(yī)面對的主體性敵人，故在人體擺戰(zhàn)場以剿滅病源微生物，自然是西醫(yī)治療外感病的基本原則。而有生命力的整體性的病人，在西醫(yī)的視野里則一定程度地被邊緣化了。中醫(yī)在治療外感病時，首先關注的則是有生命的整體性的病人。其根據(jù)疾病過程中反映在人身上的種種病理表現(xiàn)及其發(fā)生、變化的軌跡，來確定疾病過程中邪正消長、變化的內(nèi)在病機；而后根據(jù)病機以因勢利導地進行治療，即以扶人一把的原則把邪正消長的內(nèi)在病機轉(zhuǎn)化到以正勝邪的健康狀態(tài)上來。這就是中醫(yī)臨床上辨證論治的全過程。所以中醫(yī)的辨證論治，即辨證求因、求機,審因、審機論治。丟掉了求因、求機、審因、審機，那就是西醫(yī)的“對癥治療”，而不是中醫(yī)的辨證論治了。

1.2 成功的中醫(yī)外感病診療體系《傷寒論》從內(nèi)外因相互作用而為病的觀念出發(fā)，以邪正消長的關系為重點，通過“望、聞、問、切”以全面掌握疾病的臨床表現(xiàn)。進而在理論思維的過程中，對疾病演變的病因病機作出判斷。這就從天人相應、以人為本的整體高度上，擺脫了外因決定論的局限性。凡是熟諳中醫(yī)原理的人都知道，兩千年來，中醫(yī)在疾病治療上之所以能夠從容地做到以不變之理應萬變之病，其根本優(yōu)勢就在這里。

《傷寒論》的六經(jīng)辨證，以“保胃氣、存津液”為宗旨。后世溫病學的衛(wèi)、氣、營、血辨證和三焦辨證，同樣守護著這一宗旨，從而進一步豐富和完善了中醫(yī)外感病防治的科學體系。

1.3 治療的關鍵是抓住三陽、治在太陽2003 年香港遭遇SARS肆虐時，筆者第一次提出了抓住三陽、治在太陽的原則。

抓住三陽的第一層含義是，在治療外感病之初把辨證論治的重點放在《傷寒論》六經(jīng)病的太陽、少陽、陽明的三陽病階段?！秱摗防锏娜柌?，是外感病正盛邪實的病程階段。這三個階段里，還包括了太陽與陽明合病、太陽與少陽合病、三陽合病、太陽少陽并病、陽明直中的病情、病機特點。《傷寒論》的三陽病，其病情、病機與溫病學里的衛(wèi)分病、氣分病或上焦病、中焦病，以及溫病學的衛(wèi)氣同病、衛(wèi)營同病、氣血兩燔，理論基礎是基本一致的。

抓住三陽的第二層含義是，要將治療三陽病的方劑放在外感病治療的核心地位上。由此可以說，《傷寒論》、溫病學在“三陽”階段或“衛(wèi)、氣”階段所記載的方藥，是中醫(yī)治療外感病的最為重要的武器庫。

這一武器庫的主要方劑有:麻黃湯（類）、桂枝湯（類）、越婢湯（類）、葛根湯（類）、青龍湯（類）、桅子豉湯（類）、柴胡湯（類）、白虎湯（類）、承氣湯（類）、柴胡桂枝湯、麻杏石甘湯、黃芩湯、葛根芩連湯、小陷胸湯、銀翹散、桑菊飲、三仁湯、黃芩滑石湯、新加香薷飲、藿香正氣散（類）、杏蘇散、桑杏湯、清燥救肺湯、玉女煎、竹葉石膏湯、普濟消毒飲等，以及千金葦莖湯、羌活勝濕湯、清瘟敗毒飲、升降散、加味香蘇飲、荊防敗毒散、人參敗毒散、雙解散、涼隔散、防風通圣散等。此外，《傷寒雜病論》治療“太陽與少陰兩感”的麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯、桂甘姜棗麻辛附子湯這些方劑也應歸于這一武器庫之中。

上述常用方劑多達40 首左右，表面上看似繁雜，令人眼花繚亂，但是倘若從三陽病與衛(wèi)分、氣分證基礎上，再從風、寒、暑、濕、燥、火六淫和“內(nèi)生五邪”的風、火、濕、燥、寒的角度上加以分類，那么每一角度上對應的方劑，其實只不過三五首而已。也就是說，只要病機診斷明確之后，針對六淫邪氣的各種外感病以及流行病、傳染病的三五首典型方劑，旋即閃現(xiàn)在醫(yī)生的腦海中。這一武器庫里的方劑，其實臨床中醫(yī)工作者都很熟。青年中醫(yī)如果認真思考一下，相信都會從外來六淫和內(nèi)生五邪的意義上進行合理選擇的。五十多年前，筆者進入臨床工作之初，正值“文革”動亂，基層缺醫(yī)少藥，外感病一年四季不斷。上述方劑就是在那時候疏理而來的，至今屢用屢驗，受益無窮。如果選方用藥準確及時，便可以在西醫(yī)的病毒檢查結(jié)果尚未出來的幾天之內(nèi)，使接受中醫(yī)治療的病人得以治愈出院。

三陽病是外感病正盛邪實的病程階段。人常說:“三陽病易治，三陰病難療?！边@是中醫(yī)千年的實踐總結(jié)，也是這里所強調(diào)的抓住三陽的真正用意。

所謂治在太陽，就是要抓住外感病發(fā)病初期的太陽病或衛(wèi)分病階段，做到不失時機地用好方藥，便可以一舉將外感病治愈于萌芽時期。

2003 年SARS 流行時，筆者提出了治療SARS“三個第一”的說法，即“把握好表證治療第一關，把握好散寒發(fā)汗、清熱宣透第一法，選擇好臨床起手第一方”。如此，SARS的治療就變得如同治普通感冒一樣簡單。當時在面向社會的多次講座中，筆者將中醫(yī)的防治優(yōu)勢概括為兩句話:預防SARS 于感冒之前，治療SARS于感冒之時。

2003 年在香港，筆者參與了SARS疑似病、早期、晚期、恢復期、病后康復的治療以及相關的理論與臨床研究。當時在各種傳媒中討論的治療SARS 的方藥，涉及到麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、大青龍湯、小青龍湯、越婢湯、麻杏石甘湯、小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、小陷胸湯、升降散的不少。筆者在“抓住三陽、治在太陽”的原則下，結(jié)合由淺入深的演變規(guī)律以及長期治療外感病的體會，化裁出7首不同的方劑。盡管當時中醫(yī)參與治療的阻力很大，然而從有限的治療以及后來的反思與總結(jié)中，更加堅信以上7 首方劑的合理性。7首方具體如下。

第一，若其病初起外寒偏重，發(fā)熱不甚，而表閉之證明顯者，用桂枝麻黃各半湯或加味香蘇飲。

第二，若其病表寒郁閉而內(nèi)熱較甚者，用桂枝麻黃各半湯去桂枝加柴胡、黃芩、葛根。

第三，若其病一開始即為典型的外寒內(nèi)熱者，以柴胡桂枝湯去人參加葛根，并重用柴胡、葛根二藥。

第四，若其病內(nèi)熱偏重而又見三焦郁閉不利者，于柴胡桂枝湯去桂枝、人參，加僵蠶、蟬衣、生石膏等。

第五，若其病見咳嗽、白痰、咯痰不利者，用小柴胡湯加茯苓、杏仁、葛根、僵蠶、蟬衣等。

第六，若其病熱壅于肺者，用小柴胡去人參合麻杏石甘湯、升降散。

第七，若其病痰黃黏、咯之不易、喘急者，于上方中合入小陷胸湯；大便不暢者重用大黃以瀉肺熱、通腸閉。

以上在治療SARS流行時加減化裁的7 個方劑，后來在禽流感、H1N1流感以及小兒外感發(fā)熱的治療中也經(jīng)常使用。人常言:“治外感病如將，治內(nèi)傷病如相?！敝委熗飧胁【鸵駲M刀立馬的將士一樣，務必做到立竿見影，藥到病除。經(jīng)典方劑最大的特點是藥味少、用量大、藥力專、取效快?！秱摗啡珪袦珓┑钠骄盟?.7味，《溫病條辨》湯劑的平均用藥6.3 味。先師柴浩然、劉渡舟針對內(nèi)傷雜病的說法是“好方不過12 味”。對外感病的治療，從來沒有見到他們開出10味藥以上的處方。如果臨床辨證仔細琢磨，用七八味藥物組成的方劑治療外感病，往往少則一劑，多則兩三劑，其病即迅速痊愈。

總之，中醫(yī)治療外感病的的臨床特色，可以概括為一人一方、一時一方，機變方變、用藥靈活、思路清晰、療效卓著。只要在辨證論治的前提下“抓住三陽、治在太陽”，人人都可以收到立竿見影、藥到病除的療效。

當年SARS 流行時，曾經(jīng)有人問筆者最想說的感受是什么？筆者集中說了兩點:西醫(yī)你退半步，中醫(yī)我趕來了；早期防治中醫(yī)為主，重癥病人中西醫(yī)配合。近二十年過去了，今天在這里筆者認為還有再重述一遍的必要。

2 中醫(yī)預防外感病的優(yōu)勢在以人為本

在中醫(yī)看來，舉凡風、寒、暑、濕、燥、火六淫外邪所引起的外感病，都是在內(nèi)外因相互作用的前提下，以內(nèi)因為決定性要素而形成的。今天討論中醫(yī)預防外感病，尤其要正確理解外因與內(nèi)因兩者之間的辯證關系。

2.1 西醫(yī)的病毒決定論不能成立其一，外來的風、寒、暑、濕、燥、火與人之間，既是敵我關系，也是共生關系。外來的病毒、病菌可以致人于病，但人也可以免疫病毒、細菌。沒有病毒、細菌的存在，人的免疫系統(tǒng)就不必要也不可能存在?！督饏T要略》言“夫人稟五常，因風氣而生長。風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟”，一語道破了外來的病毒、病菌與人之間以人為本的共生關系。這與毛澤東在《矛盾論》里所講的“外因為條件，內(nèi)因為根據(jù)”的哲學原則，也是一致的。

其二，邪正共生的最佳預期是“陰平陽秘”的狀態(tài)。既然兩者莫不為利，莫不為害，那么彼此關系的最佳狀態(tài)，當然是《黃帝內(nèi)經(jīng)》所講的陰平陽秘了。陰平陽秘的狀態(tài)與《中庸》“致中和”的目標，也是彼此相通的。基于以上這些基本思想、理論原則，西醫(yī)的病毒決定論顯然既偏激又落后了。

2003 年香港SARS 流行中的一些事實，至今值得人們深思。

其一，全港人口近700 萬，SARS 發(fā)病者為1755 人，占總?cè)丝诘?.0025%。發(fā)病率如此之低，與以往的疫癘之說有明顯的區(qū)別。

其二，發(fā)病的1755 人中，病情較輕者有不低于70%的患者在無特效性西藥的情況下三天左右體溫恢復正常，這是為什么呢？

其三，2004 年4 月12 日，香港大學的一項研究表明:通過隨機抽樣化驗了若干位居民SARS抗體存在的狀況后，推算出當年全港感染病毒后而未發(fā)病者，應為3.5 萬人左右。與2003 年的發(fā)病人數(shù)合并計算，實際感染SARS病毒者近3.7萬人。在隱匿于民間的3.5 萬名“無癥狀感染者”之外，肯定還有諸多的“近距離接觸者”。然而卻沒有引發(fā)更嚴重的傳染現(xiàn)象，對此應如何解釋呢？

其四，SARS流行期間，國內(nèi)外研究SARS疫苗的呼聲四起。其后禽流感、H1N1流感相繼降臨，疫苗研制的努力也隨之再熱再涼，幾經(jīng)反復。一年來，世界上新冠病毒的肆虐，疫苗研制熱又一次風起云涌，遍及全球。然而各國疫苗研制有熱有涼的狀況，更值得人們結(jié)合中醫(yī)學的理論，并借鑒世界各國的情況而深入研究。

在外感病以及流行病、傳染病上，中醫(yī)學并不認同外因決定論，更不認同病毒決定論?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！边@里“兩虛相得”四個字，十分傳神。說明人體正氣不足，外邪乘虛而入，兩方面發(fā)病因素相互契合，人才會發(fā)生外感性（病毒性、細菌性）疾病。可見，自然界的病毒、病菌常有，而外感病、疫癘不常有。因為外感病發(fā)生的決定因素是人，是由人的內(nèi)在原因而決定的。所以“邪之所湊、其氣必虛”“正氣存內(nèi)、邪不可干”的論斷，無疑是顛撲不滅的真理。同時還應當肯定，與中醫(yī)預防外感病的理論與實踐相比，西醫(yī)的“病毒決定論”顯然是落后的、不合理的！

2.2 以人為本的預防措施既全面又主動2003 年在香港SARS 流行期間，筆者在傳媒上以及面向?qū)W生、社團的座談、講座中，在外感病預防方面反復強調(diào)了8個重點。

其一，節(jié)飲食:少吃膏粱厚味，勿使體內(nèi)積濕、留熱太過。

其二，慎起居:勞逸適度，勿使陽氣煩勞，徒增內(nèi)熱。

其三，適寒溫:適時增減衣服，減少感冒機會。

其四，戒嗔怒:保持心態(tài)平靜，以免引動內(nèi)熱。

其五，多飲水:增強水液代謝，消除體內(nèi)的積熱。

其六，通大便:防止大便秘結(jié)令濕熱穢濁之邪滯留不去。

其七，勿溫補、宜清涼:力戒亂用參、茸等補品，提倡清淡膳食。

其八，遠病毒、勿染病:配合西醫(yī)防護，做好個人衛(wèi)生。

以上8 條中，保持心態(tài)平靜這一點最難，也最重要。記得在一次講座中曾經(jīng)講過四句話:心明似鏡，心平如水，既平且明，何病之有。做到心明似鏡，是要懂大道理、有大智慧的。倘若懂得了中醫(yī)學防病治病的哲學理論，在疾病面前自然會心明似鏡，不會恐懼不安的。心為君主之官，在疾病面前若能做到心平如水，便不會人為地制造心理恐懼，耗氣傷神。人的大腦約占體重的1/40，而對營養(yǎng)、氧氣的消耗量卻占全身的1/3 以上。人若用腦太過或長期焦躁不安，大腦對營養(yǎng)、氧氣的消耗量則可能倍增。中醫(yī)所說的“君主之官”，不僅強調(diào)了思維與智慧在人身的主導作用，而且大腦的上述生理特點，也是防病治病中不可忽視的重要內(nèi)容之一。

為了做到抗病毒于體外、滅病毒于體內(nèi)，臨床疑似者及易感人群也可以適當服用預防性中藥。筆者認為，擬定預防性中藥的原則有二:一是觀天、觀地、考察人，通調(diào)三焦守護肺。目的是在調(diào)上、中、下三焦，通暢一身氣機的同時，重點保護好居于上焦、外合皮毛、主一身之氣的肺。二是在五運六氣常識的指引下，參照此次外感病的基本特征并針對易感人群，從上述治療的方劑基礎上擬定出此次外感病預防的方劑。預防的藥物不宜多服，一二天即可。切忌落入以往以清熱解毒、大隊寒涼為主的習慣性俗套。尤其不要因寒而寒，令虛者更虛，誤傷人體的陽氣。

3 以復興的名義堅持特色、發(fā)揚優(yōu)勢

一年來，新型冠狀病毒在世界上肆虐，是人類面臨的共同的災難。不少國家、地區(qū)在病毒決定論的困境中撲風捉影、深受其害、損失慘重。往后，只要致病的病毒是可變異的，那將還會不斷進行變異，如此的悲劇仍將會重演。相比之下，中醫(yī)學關于“內(nèi)外因相互作用而為病，以內(nèi)因為本”的理論與實踐，無疑是更成功、更先進，而且是更值得世界各地認真借鑒的。

2004年在臺北召開的“兩岸三地中醫(yī)防治SARS學術研討會”上，筆者曾經(jīng)說過一句話:“上帝讓病毒來，來治療人們的忘記?！逼湟馑际牵L期以來我們忘記了天人合一的傳統(tǒng)哲學原則，忘記了理、法、方、藥以一貫之的中醫(yī)基礎理論，忘記了中醫(yī)辨證論治的特色與診療優(yōu)勢，忘記了專病專治是經(jīng)驗性療法而絕非中醫(yī)臨床的主體。當年提出中西醫(yī)結(jié)合時，原意是希望中西醫(yī)兩者相互團結(jié)，有利于中醫(yī)學與西醫(yī)學相互配合前提下的臨床優(yōu)勢互補。后來竟被人們扭曲為中醫(yī)學西醫(yī)化，進一步造成了中醫(yī)理論特色與臨床優(yōu)勢嚴重退化。

筆者在《丘石中醫(yī)系列》專著中指出，中醫(yī)學是世界上基礎科學體系最完整，臨床辨證論治技術體系最成熟，臨床療效最卓越、最可靠的傳統(tǒng)醫(yī)學；中醫(yī)學是世界上唯一可以與主流醫(yī)學（即西醫(yī)學）相互并存、優(yōu)勢互補的傳統(tǒng)醫(yī)學[2]。長期以來筆者在中西醫(yī)學的比較研究中，反復強調(diào)了以下四個方面。

其一，以《內(nèi)經(jīng)》為代表的中醫(yī)基礎科學體成熟于兩千年前；西方的近代醫(yī)學體系的成熟還不到兩百年。中醫(yī)學的成熟與發(fā)展，與西方近代科學之間并不存在必然的聯(lián)系。

其二，中醫(yī)學研究的是以天地人“三才”為基礎的、整體的、現(xiàn)象的人；西醫(yī)學研究的是以人體解剖為基礎的、局部的結(jié)構(gòu)與功能。整體、現(xiàn)象的人，與人體的局部組織的結(jié)構(gòu)、功能，彼此完全不在同一個觀察、研究的維度上。

其三，中醫(yī)學的研究方法是以哲學為基礎的綜合-演繹方法；西醫(yī)學的研究方法是以物理學、化學為基礎的分析-歸納方法。兩類研究方法之間是平行、并列的關系，彼此不可能、也不允許相互交換或代替。

其四，綜合-演繹方法是哲學體系之內(nèi)的關于宏觀領域事物運動變化的理性思維研究的方法；分析-歸納方法是物理學、化學體系之內(nèi)的關于微觀領域物質(zhì)形態(tài)結(jié)構(gòu)的實體實驗研究的方法。理論思維與實體實驗，一者面對著事物的運動變化，一者面對著物質(zhì)的形態(tài)結(jié)構(gòu)。彼此的研究方法，是由各自的研究對象的本質(zhì)區(qū)別所決定的。

歸根到底，中醫(yī)與西醫(yī)兩者的區(qū)別，不是主觀或客觀的問題，不是唯心或唯物的問題，不是古代或現(xiàn)代的問題，更不是落后與先進的問題。中醫(yī)與西醫(yī)兩者的區(qū)別是時間與空間上的差異，中醫(yī)重在時間、重在人身整體現(xiàn)象的運動變化過程，西醫(yī)重在空間、重在局部實體組織的結(jié)構(gòu)與功能。這是由兩者的研究對象與方法而決定的，亙古不變。

基于上述可以肯定，中西醫(yī)兩者在基礎理論上必然是并存并重、共同繁榮的關系；中西醫(yī)兩者在臨床治療上，必然是相互尊重、優(yōu)勢互補、有機配合的關系。北馬同學會的年輕中醫(yī)們?nèi)缒軐σ陨蠌娬{(diào)的諸多深層理論問題認真思考、加深理解，將會在以后的中醫(yī)臨床中少走彎路，健康成才。

習近平主席近年來多次講過:“中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶,一定要保護好、發(fā)掘好、發(fā)展好、傳承好?！敝荡吮本┲嗅t(yī)大學北馬同學會成立之際，謹此表示衷心的祝賀！祝愿馬來西亞年輕的中醫(yī)們在學術上堅定信念，守正向前，為推進中醫(yī)學的復興和發(fā)展不懈努力！