上海中醫(yī)藥大學(上海，20203) 胡寅杰 李清華 湯曉龍

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19,以下簡稱“新冠肺炎”)是人體感染新型冠狀病毒(2019-nCoV，以下簡稱“新冠病毒”)而引起的一種急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。該病的傳染源主要是新冠病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為感染源，主要傳播途徑是呼吸道飛沫和密切接觸，屬于中醫(yī)“疫病”范疇。明代吳又可在《溫疫論》中指出：“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病。”中醫(yī)學在與傳染病的斗爭中積累了寶貴的經(jīng)驗，形成了獨特的理論體系，在這次的抗疫工作中起到了不可或缺的作用，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)目前中醫(yī)藥抗擊此次疫情的進展如下。

病因病機

不同的地理環(huán)境決定了病邪的性質(zhì)，而個人的身體素質(zhì)及生活方式則影響了病邪侵入后的轉(zhuǎn)歸。本次新冠肺炎的病因病機，學者眾說紛紜，但究其根源均為濕邪。楊道文等[1]認為濕毒為源，隨人而化，平素陽弱之人多從之而化為寒濕，平素陽亢之人易濕從熱化而為濕熱。眾醫(yī)家對于病因病機的思考都建立在患者的臨床表現(xiàn)之上，再結(jié)合所處地區(qū)的地理環(huán)境，將其病因病機歸納為以寒濕、濕熱及燥邪為主的三種致病特點。

1.以寒濕為主的病因病機分析

絕大部分醫(yī)家均認為寒濕疫毒閉肺困脾是本次疫病的核心。鑒于發(fā)病時間在冬季，加之連綿不斷的陰雨，為寒濕之氣提供了必要存在條件。此次的發(fā)病人群中絕大部分患者舌淡苔白厚或白膩、大便稀溏，均是濕邪盛的表現(xiàn)，因此可確定導致這次新冠肺炎的病因為濕邪，寒濕裹挾疫毒侵犯人體，從而發(fā)病。吳鞠通在《溫病條辨》中指出：“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺……肺病逆?zhèn)鲃t為心包，上焦病不治，則傳中焦。”苗青等[2]認為此次疫毒主要發(fā)病病位在肺，寒濕挾毒由口鼻傳入，上犯肺衛(wèi)，以肺為核心，旁涉中焦，或留于體表。

邪毒入里后，仝小林等[3]認為變證可有化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫。寒濕阻肺致肺衛(wèi)郁閉，繼而化熱，大多數(shù)患者具有壯熱煩渴、舌紅、苔黃膩等癥狀，濕與熱合，濕熱郁蒸之象明顯。如病情進一步加重，則肺失宣降，氣機不暢，水道不通，加之熱邪熏蒸，耗氣傷陰。病及中后期，疫毒閉肺，邪入營血，寒凝血脈，濕阻經(jīng)絡，加之氣機運行不暢，氣不行血，導致血瘀。病至深重，煉液為痰，痰熱郁閉，上蒙心神，可致閉脫。上述諸證，既可循序漸進，交替為患，亦可出現(xiàn)諸證錯雜。

2.以濕熱為主的病因病機分析

高培陽等[4]針對138名新冠肺炎患者，總結(jié)出此次病機以濕熱襲肺、肺失宣降為主，也有濕熱襲肺導致陽氣虛餒或氣陰兩傷，最終出現(xiàn)肺氣欲絕的危候。阮小風等[5]認為，新型冠狀病毒肺炎患者大多有乏力、肢體酸痛、脘腹脹滿、納呆便溏等臨床表現(xiàn)，舌苔多厚膩，符合濕溫的范疇。濕溫之邪侵犯人體，內(nèi)濕與外濕并存，濕性黏膩、纏綿、重濁，裹邪于內(nèi)，不得發(fā)散，伏于膜原，處于半表半里之位，久而化熱，內(nèi)可侵犯脾胃，外可留表襲肺。脾為生痰之源，若熱蘊明顯，則可出現(xiàn)口苦、口干、舌苔黃厚膩；肺為儲痰之器，熱邪壅肺則易出現(xiàn)發(fā)熱、喘促、干咳。

丁瑞叢等[6]則直接提出病位在脾胃，認為濕為土氣，脾為濕土，胃為水谷之海，濕土相召，則病在脾胃。病毒從口鼻而入，直趨中焦，侵犯脾胃，濕性彌漫，繼而影響肺氣升降，導致一系列以肺系疾病為主的臨床表現(xiàn)。中焦?jié)駸岵煌ǎ嗷鸩荒軞w位，可致命門火衰，脾濕加重，濕久成飲，郁而化熱，中焦?jié)駸峒又?，形成惡性循環(huán)，或加重病情，彌漫三焦，熱入營血，或遷延不愈，氣陰兩虛。

3.以燥邪為主的病因病機分析

范伏元等[7]認為濕毒不能說明此次新冠肺炎的全部特性，進而提出了“濕毒夾燥”的特點，濕邪困脾，燥邪傷肺。范逸品等[8]則認為此次疫情的主要致病因素為燥邪，大多數(shù)患者以干咳為主要表現(xiàn)，就咳嗽而言，濕邪犯肺必然有一個痰多轉(zhuǎn)為痰黏難咳的過程，不可能初起即見干咳。燥可兼熱兼寒，有溫燥、寒燥之別。鑒于發(fā)病季節(jié)在冬季，溫度較低，多見寒燥。寒燥易傷陽氣，臨床觀察到的腹瀉或嘔吐等癥狀應屬寒燥傷及脾胃陽氣。若所處地理環(huán)境濕度較大，則會出現(xiàn)“濕毒夾燥”的癥狀。

辨證論治

1.以六經(jīng)辨證論述病情演變及治則治法

《傷寒雜病論》是以人為本、治療外感、內(nèi)科雜病的經(jīng)典著作，最突出的便是其整體觀念和辨證論治。傷寒有廣義和狹義兩大類，《素問·熱論》中所言“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，為廣義的傷寒?！峨y經(jīng)》中所言傷寒有五，“有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病”，則為狹義上的傷寒。王永炎院士在此次的抗疫工作中指出，“《傷寒論》就是主要為救治寒濕疫而著”，因此，此次新冠肺炎可以遵循六經(jīng)辨證來論治。疫情開始階段，病邪初起，正邪斗爭于表，辨證要點為惡寒發(fā)熱，脈浮或緊，四肢酸困疼痛。根據(jù)患者平素體質(zhì)的強弱，陽氣充足，表現(xiàn)為發(fā)熱而渴、不惡寒、面色紅潤、四肢酸痛無力者，從太陽病論治；陽氣不足，表現(xiàn)為肢冷、面色晦暗者，從少陰病論治。張再良[9]認為此階段主要以溫散為主，根據(jù)不同臨床情況輔以涼泄、調(diào)和營衛(wèi)之法。六經(jīng)辨證中溫散主麻黃、桂枝，涼泄為麻黃、石膏同用，處方須臨證加減。

李曉晨等[10]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力，部分患者表現(xiàn)為干咳無痰、咽部不適，并無典型的太陽病癥狀，其可能因為起病發(fā)展較快，繼而臨床表現(xiàn)大多以陽明、少陽病為主。第二階段疾病逐漸由表入里，以“實則陽明，虛則太陰”為綱領進行辨證。體質(zhì)壯實，口渴欲飲，二便不通，脘腹脹滿，汗出不惡寒者從陽明論治；體質(zhì)虛弱，精神不振，手腳冰冷，面色晦暗，便溏者從太陰病論治。這一階段對于患者的病情發(fā)展極為關鍵。

王寶恩認為對于重癥感染性疾病，抓住通腑泄熱，就能減少多器官功能衰竭的發(fā)生，從而降低死亡率。若病情處于半表半里之位，則從中論治。如果患者出現(xiàn)寒熱往來，口苦咽干，食欲不振，胸脅脹滿，多因治療后疾病傳變而產(chǎn)生，或邪毒直中，可從少陽病論治，以“和解”為治療法則。若患者表現(xiàn)為煩渴煩躁，手腳涼，間斷發(fā)熱，胃脘嘈雜，面色浮紅或晦暗，可從厥陰病來論治，注重寒熱兼顧。在臨床上亦多見合病、兼證，鑒別時應重視傳變規(guī)律，確立辨證思路。此外，痰飲作為病理產(chǎn)物和致病因素，幾乎貫穿了新冠肺炎的全過程，身重困倦、大便不爽、苔膩脈滑等癥狀在六經(jīng)辨證時需作為重要的兼夾因素考慮在內(nèi)，通過藥味的增減或合用其他方劑，完善整體治療方案。

2.辨證分型論治

國家衛(wèi)健委發(fā)布的第六版新冠肺炎診療方案[11]將此次新冠肺炎分為四個階段，分別為輕型、普通型、重型和危重型。國務院新聞辦公室在此基礎上發(fā)布了中醫(yī)藥抗疫過程中有著明顯療效的“三方三藥”，分別為清肺排毒方、宣肺敗毒方、化濕敗毒方、金花清感顆粒、連花清瘟膠囊以及血必凈注射液。由于瘟疫病病因病機及癥狀表現(xiàn)的共通性，諸醫(yī)家對本病的辨證分型多遵循國家制定的規(guī)范標準，且大多數(shù)醫(yī)家將重型與危重型合并為重型，從而分為初期、中期、重癥期三個階段。相比于六經(jīng)辨證，分型辨證更注重階段性，且在臨床上更易辨證分類。新冠肺炎初期病證，可參考六經(jīng)辨證之太陽病、太陰肺脾經(jīng)病證辨證治療；中期病證可參考六經(jīng)辨證之陽明病、少陽病辨證治療；重癥期病證可參考六經(jīng)辨證之少陰病、厥陰病辨證治療。在辨證分型的基礎上，加上六經(jīng)辨證的指導，可以更準確地了解患者的寒熱趨向及病變部位，從而取得更好的療效。

初期：寒濕留表，肺胃同病 初期患者多有寒濕襲表、阻肺、礙脾，亦或有濕邪化熱。治療以開通肺氣、祛濕化濁、解毒通絡為原則。國家衛(wèi)健委第六版新冠肺炎診療方案中的處方由麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、藿樸夏苓湯、神術散、達原飲等化裁而成。眾醫(yī)家在選方中也都運用了藿樸夏苓湯與藿香正氣散，用藥以半夏、茯苓、薏苡仁、杏仁、蒼術、藿香、厚樸、陳皮、豆豉、羌活等為主，重在化濕、燥濕、利濕。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)可作用藥加減，伴惡寒發(fā)熱明顯，鼻塞、頭痛者，加荊芥、防風、川芎、黃芩、連翹、金銀花等，見寒熱往來加柴胡，咽痛加桔梗、連翹等[3]。薛艷等[12]在臨床上常用橘絡、絲瓜絡等通肺絡藥，以疏通濕邪、走散通絡，也可引諸藥入肺，更快祛除肺絡之毒。熊繼柏[13]認為，在外感初期宜輕清宣透，不宜用麻黃、石膏、大黃等重劑，見熱邪為主可用桑菊飲或銀翹散。姜良鐸[14]建議以選用中成藥為佳，可以迅速給藥并且方便臨床廣泛開展，偏熱者用金花清感顆?；蜻B花清瘟膠囊，偏濕者選用藿香正氣膠囊。

仝小林團隊篩選了自2019年12月25日至2020年3月10日間的721名確診患者和662名重癥及危重癥患者，將目標人群分為使用寒濕疫方與中藥湯劑的暴露組和未使用中藥的非暴露組，最終得出使用中藥湯劑的430例患者轉(zhuǎn)重癥率為0，而對照組未使用中藥的291例患者，有19例轉(zhuǎn)為重癥。針對重癥及危重癥患者的研究中，中藥湯劑組的死亡率下降了82.2%[15]。

中期：邪毒入里，陽明腑實 此階段患者可有熱重于濕或濕重于熱的臨床表現(xiàn)，因此將其分為熱毒閉肺證(熱重于濕)和濕毒蘊肺證(濕重于熱)。按世衛(wèi)組織的數(shù)據(jù)，輕癥和普通型患者有13%會轉(zhuǎn)為重癥，7%轉(zhuǎn)為危重患者。劉清泉院長在本次疫情期間所管理的江夏方艙醫(yī)院共收治患者564人，采取一人一方的治療手段，在運行的26天內(nèi)，患者返陽率為0，且無一轉(zhuǎn)為重癥，其余方艙醫(yī)院在使用中醫(yī)藥后，轉(zhuǎn)重癥率在2%～5%[16]。

熱毒閉肺證：濕邪化燥化火而致熱毒閉肺，治法應清熱解毒、宣肺通腑，方選麻杏石甘湯、宣白承氣湯、白虎加蒼術湯。薛艷等[11]認為此時胸肺濕熱阻遏，但尚未灼傷營血，當仿《溫熱經(jīng)緯·葉香巖外感溫熱篇》“濕熱凝滯，大便本不干結(jié)，以陰邪瘀閉不通……故當輕法頻下”，先利用小陷胸湯來清熱化痰、寬胸散結(jié)，若病情加重，再用麻杏石甘湯及宣白承氣湯。一旦喘促減少，大便通暢就須停用宣白承氣湯，繼續(xù)用之則會使患者腹瀉不止而導致正氣虧損。本證的主要伴隨癥狀特點為肺燥傷陰，故在宣肺解毒基礎上應加用清肺潤燥之品，如知母、沙參、石斛等。范伏元等[7]認為燥熱傷肺絡，須酌情加用活血通絡藥，相關研究也發(fā)現(xiàn)，重癥、危重癥患者往往存在血液高凝狀態(tài)，需預防靜脈血栓形成[17]。病情于此階段易熱入營血，若未及時截斷病勢，將進展至重癥期。因此，對于陽明氣分熱盛者，應清泄胃熱，增加石膏、知母用量；陽明腑實者，應宣肺通腑，增加杏仁、瓜蔞皮用量；血熱者，應加用清營湯合犀角地黃湯。

濕毒蘊肺證：對于濕毒壅肺為主者，治療重點在于宣肺化濕，處方多以達原飲為主。張思超等[18]在此基礎上加千金葦莖湯，加強了清臟腑熱，清肺化痰之功效。陳瑞等[19]選取了48例中期患者，給予千金葦莖湯合升降散加減，無一轉(zhuǎn)為重癥，且病情均正向發(fā)展。姜良鐸[14]在治療上以宣肺達表、祛濕清熱為主，選方用麻黃加術湯與麻杏苡甘湯化裁，發(fā)汗祛濕效果顯著，但若化熱嚴重，則需加強清熱藥的比重。周仲瑛[20]則注重祛痰開痹，用藥上增加了葶藶子、桑白皮、半夏、香附、桃仁。于此邪熱入里的腑實階段，由于新冠肺炎的發(fā)生發(fā)展并非受單一因素影響，若過用或單用苦寒清熱解毒類方藥，除不能速治外，苦寒方藥還有易致寒凝閉滯、外邪不易外透，易引邪深入，易傷中氣等弊端[21]，臨床辨別尤需注意。

重癥期：熱入營血，內(nèi)閉外脫 熊繼柏[13]認為，此次新冠肺炎重癥期的內(nèi)閉外脫可分為兩種。一種為內(nèi)熱熾盛，熱郁在中而陽不能達，需要用呼吸機進行輔助治療。治則治法開閉與固脫兼用，方藥選用生脈散固護肺氣，三石湯清熱化濁，如出現(xiàn)昏迷則急需服用安宮牛黃丸。第二種為陰竭陽脫，這也是大多數(shù)醫(yī)家所描述的內(nèi)閉外脫證，伴有呼吸困難、休克、多臟器功能衰竭。熱毒傷陰過極往往轉(zhuǎn)化而造成陽脫，治則治法以溫陽固脫為重，處方選取參附龍骨牡蠣湯、四逆湯等，配合安宮牛黃丸及蘇合香丸。由于新冠肺炎的患者以中老年居多，加之病程日久，陰液虧損，因此，內(nèi)熱熾盛而陽脫的患者具有陰液耗竭的臨床表現(xiàn)，治療上應加滋陰降火藥，如知母、龍骨、牡蠣等。此外，國家衛(wèi)健委第六版新冠肺炎診療方案中給出了喜炎平、血必凈等中成藥注射液，可幫助穩(wěn)定血氧飽和度，抑制炎癥風暴，同時方便快速給藥。而苗青等[2]認為，血必凈的使用應該提前到剛剛出現(xiàn)肺損傷時，而不應該到危重癥期才使用。至于危重癥期，當以西醫(yī)支持治療為主，中醫(yī)扶正予生脈散等湯劑或注射液。

恢復期：肺氣虛損，余熱未盡 大病初愈，正氣虧虛，加之熱邪蒸騰日久，患者多為氣陰兩虛，治療重在益氣養(yǎng)陰。若發(fā)病時肺部損傷嚴重，多為本虛標實，治療應以補益肺脾、化濁通絡為主，選方用六君子湯、參苓白術散、補中益氣湯、竹葉石膏湯?，F(xiàn)代研究證明，過度勞作可使得干細胞分裂分化過程呈現(xiàn)某些分裂分化方向出現(xiàn)極度強化狀態(tài)，而其他分化方向處于相對抑制狀態(tài)，繼而導致病情加重[22]。因此，康復期患者除用藥外，也須遵循《內(nèi)經(jīng)》中所言“法于陰陽，和于術數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄勞作”的起居原則，以免核酸檢測復陽，或病情惡化。

通治方或有效方的現(xiàn)代研究

鑒于瘟疫病的高傳染性及癥狀的相似性，國家衛(wèi)健委給出的通治方在針對輕型、普通型等病情較輕的患者時，可達到給藥快且準確的目的，及時控制病情，減少重癥轉(zhuǎn)化率。

1.清肺排毒湯

清肺排毒湯在這次的抗疫工作中療效顯著，截至2020年3月13日，10個省份的1261例新冠肺炎患者，在服用了“清肺排毒湯”之后，治愈1102例，癥狀消失29例，明顯好轉(zhuǎn)71例[23]。清肺排毒湯由《傷寒論》中多個治療由寒邪引起的外感病的方劑麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯化裁而成。研究發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯能夠下調(diào)流感病毒感染的巨噬細胞IFN-α、IFN-β的分泌水平和蛋白表達水平，發(fā)揮抗病毒作用[24]。五苓散可能通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、半胱氨酸蛋白酶3(Cspase-3)等靶點，調(diào)控腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素17(IL-17)、NF-κβ等相關炎癥信號通路，從而抑制炎癥反應、調(diào)節(jié)免疫功能[25]。小柴胡湯可改善小鼠肺組織損傷和炎癥程度，其作用機制可能是通過抑制炎性細胞因子白細胞介素1β(IL-1β)、IL-6、TNF-α和粒細胞集落刺激因子(G-CSF)的分泌來實現(xiàn)的[26]。趙靜等[27]通過對清肺排毒湯靶標網(wǎng)絡拓撲結(jié)構(gòu)分析，識別了77個重要靶標。對這些靶標的功能富集分析發(fā)現(xiàn)，它們富集在翻譯、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、信號轉(zhuǎn)導等生物學過程的一系列信號通路上，并且重要靶標主要富集在病毒感染和肺部損傷兩大類疾病上，說明它對新冠病毒的治療作用可能為抗病毒和修復肺部損傷。

2.麻杏石甘湯

麻杏石甘湯首載于《傷寒論》中，在此次新冠肺炎的治療中，廣泛用于輕型及普通型患者。張宏亮[28]等通過靶點蛋白PPI網(wǎng)絡構(gòu)建、關鍵靶點篩選及GO和KEGG通路富集分析，發(fā)現(xiàn)加減麻杏石甘湯篩選出的主要活性成分，包括槲皮素、山奈酚、漢黃芩素、柚皮素和尼泊爾鳶尾異黃酮，可通過抑制病毒、減輕炎癥反應以及調(diào)節(jié)免疫功能發(fā)揮治療作用，從而改善呼吸困難、低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克等相關癥狀?，F(xiàn)代研究表明，麻杏石甘湯能在一定程度上改善內(nèi)毒素引起的肺間質(zhì)性水腫。韓晶巖[29]發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯可以通過肺微血管的細胞間途徑、跨細胞途徑，阻斷血漿白蛋白的漏出，抑制白細胞黏附、炎性因子釋放，減輕肺間質(zhì)水腫，恢復外周血氧分壓、氧飽和度和二氧化碳分壓。因此，麻杏石甘湯不僅僅能用于普通型患者，在治療新冠肺炎的重癥患者時，如出現(xiàn)由內(nèi)毒素所引起的肺水腫時，也可發(fā)揮作用。

3.達原飲

達原飲為明代吳又可所創(chuàng)，載于《溫疫論》。宗陽等[30]通過網(wǎng)絡藥理學分析得出，達原飲治療疾病是通過多成分、多靶點、多通路的協(xié)同作用來發(fā)揮療效的。達原飲中核心活性化合物與2019-nCoV 3CL水解酶的結(jié)合能較為接近，尤其是山柰酚和黃芩素分別與洛匹那韋和瑞德西韋擁有相同的結(jié)合能，此外，通過KEGG通路分析得出的與肺部最為相關的3條通路中均涉及PIK3CG和AKT1基因，且都是山柰酚和黃芩素的作用靶點。

討 論

新冠肺炎自發(fā)現(xiàn)以來，傳染性極強，人群普遍易感。相比于2003年嚴重急性呼吸綜合征(SARS)，本次疫情具有明顯“濕”邪致病的特點，根據(jù)不同地區(qū)的天氣情況、人們的飲食習慣以及生活作息，表現(xiàn)出的臨床癥狀也不同，加之合病、兼證干擾判斷，易致錯診誤診。其治療當遵循中醫(yī)整體觀、病證結(jié)合和三因制宜的思想，主要以化濕祛穢為核心，并以扶正祛邪貫穿始終。據(jù)國務院新聞辦公室發(fā)布，全國新冠肺炎確診病例中，有74,187人使用了中醫(yī)藥，占91.5%，其中湖北省有61,449人使用了中醫(yī)藥，占90.6%。臨床療效觀察顯示，中醫(yī)藥總有效率達到了90%以上[31]。

在中國歷史上，中醫(yī)藥曾多次抗御烈性傳染病。據(jù)《中國疫病史鑒》統(tǒng)計，從西漢到清末，中國至少發(fā)生過321次大型瘟疫。從張仲景的《傷寒論》，至吳又可的《溫疫論》，再至吳鞠通的《溫病條辨》；從六經(jīng)辨治，到“戾氣”“邪伏膜原”理論，再到衛(wèi)氣營血、三焦辨證的體系，中醫(yī)對于烈性傳染性疾病的認識及辨證治療愈發(fā)完善。在此次新冠肺炎的抗疫過程中，中醫(yī)藥有著不可或缺的療效及貢獻，通過提高人體自身免疫系統(tǒng)，起到正氣內(nèi)存、邪不可干的效果，故應該更早介入，全程參與，發(fā)揮更大作用。