上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館(上海,0000) 徐燎宇 周 苗 指 導(dǎo) 何立人

脂質(zhì)代謝紊亂是指先天性或獲得性因素造成的血液及其他組織器官中脂質(zhì)及其代謝產(chǎn)物質(zhì)和量的異常。脂質(zhì)的代謝包括脂類在小腸內(nèi)消化、吸收，由淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)，經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，儲(chǔ)存于脂肪組織，需要時(shí)被組織利用。脂質(zhì)代謝受遺傳、神經(jīng)體液、激素、酶以及肝臟等組織器官的調(diào)節(jié)。當(dāng)這些因素有異常時(shí)，可造成脂代謝紊亂和有關(guān)器官的病理生理變化，如高脂蛋白血癥、脂質(zhì)貯積病及其造成的臨床綜合征、肥胖癥、酮癥酸中毒、脂肪肝和新生兒硬腫癥等。

血脂是血液中脂質(zhì)成分的總稱。所謂脂質(zhì)，指的是一大類中性的、不溶解于水而溶于有機(jī)溶劑的有機(jī)化合物，其中最常見(jiàn)的有膽固醇、甘油三酯和磷脂等。血脂代謝紊亂主要是指血液中膽固醇和甘油三酯代謝紊亂，與高密度脂蛋白和低密度脂蛋白的異常降低和升高有密切聯(lián)系。

血濁與血脂代謝紊亂

中醫(yī)認(rèn)為，血的生成是以水谷精微和精髓為主要物質(zhì)基礎(chǔ)，在脾胃、心肺、肝腎等臟腑的共同作用下完成的。水谷精微是化生血液的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。營(yíng)氣和津液是生成血液的主要成分?！盃I(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤是為血”“夫血者，水谷之精微，得命門真火蒸化，以生長(zhǎng)肌肉、皮毛者也”。腎中所藏之精也是化生血液的基本物質(zhì)?！把淳畬僖病薄澳I為水臟，主藏精而化血”“腎藏精，精者，血之所成也”。血的質(zhì)量和運(yùn)行正常則能發(fā)揮溝通內(nèi)外、營(yíng)養(yǎng)周身的作用，反之，將造成各種病理現(xiàn)象。中醫(yī)不僅對(duì)血行失常多有論述，如血行脈外、血瘀瘀血、氣不運(yùn)(行)血等，而且關(guān)于血的質(zhì)量方面，何師認(rèn)為研究資料也十分豐富，部分內(nèi)容與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的血脂代謝紊亂、血脂異常十分相近。何師根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)條文，指出血濁與血脂代謝紊亂、血脂異常尤為相關(guān)。

《靈樞·通天》載：“太陰之人，多陰而無(wú)陽(yáng)，其陰血濁，其衛(wèi)氣澀?！薄鹅`樞·逆順?lè)适荨份d：“刺壯士真骨，堅(jiān)肉緩節(jié)監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁?！蔽闹兴匝獫嶂秆簻啙岫淝寮兓蛴纱藢?dǎo)致的運(yùn)行混亂而失其流利。血濁責(zé)之于生成血液的營(yíng)氣、津液發(fā)生了變化，失其正常特性，或內(nèi)生之邪留滯血中，從而導(dǎo)致血的異常狀態(tài)。血濁與高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的發(fā)生有關(guān)。

古代醫(yī)家對(duì)血濁的認(rèn)識(shí)不斷深化，謂其與痰瘀形成有關(guān)?！鹅`樞·逆順?lè)适荨份d：“血濁氣澀，疾瀉之，則經(jīng)可通也。”《醫(yī)經(jīng)原旨》載：“血濁不清而衛(wèi)氣澀滯也?！毖獫峥芍職鉂瑲庑袆t血行，氣澀則血澀成瘀?！陡裰掠嗾摗}論》載：“或因憂郁，或因厚味，或因無(wú)汗，或因補(bǔ)劑，氣騰血沸，清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅，脈道阻塞，不能自行?！薄毒霸廊珪份d：“津液者血之余，行乎脈外，流通一身，如天之清露，若血濁氣濁，則凝聚為痰?！笨梢?jiàn)，血濁為痰瘀之漸，是痰瘀形成過(guò)程中的重要一環(huán)。

血濁是心系疾病發(fā)生的關(guān)鍵

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到血脂代謝紊亂與高血壓、冠心病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等心腦血管疾病關(guān)系密切。中醫(yī)所述如怔忡、不寐、心悸、胸痹及眩暈等病癥與血脂代謝紊亂均關(guān)系密切。何師認(rèn)為，血濁是痰瘀的前驅(qū)狀態(tài)，血濁進(jìn)一步發(fā)展可成血淖，甚至出現(xiàn)血泣之象。血濁即為血液中有害脂質(zhì)過(guò)多堆積，血濁可導(dǎo)致血的運(yùn)行緩慢不暢，并可損傷脈道，產(chǎn)生斑塊、血栓等有形之邪而成脈痹，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生。血濁日久又可變生毒邪，《證治匯補(bǔ)》載：“濕熱郁于內(nèi)而不散，風(fēng)邪客于外而不行，內(nèi)外怫熱，久之則血濁氣亂，淫氣與衛(wèi)氣相干，不得施化，氣不得施，血為之聚，血聚則肌肉敗爛?！焙螏熯M(jìn)一步指出，濁、痰、瘀、毒可相互轉(zhuǎn)化，并膠著于脈，內(nèi)擾于心神，發(fā)為遷延不愈之心系疾患。因此，血濁是形成痰瘀的重要病理環(huán)節(jié)，是諸多心系疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素[1]。

化濁法調(diào)治血脂代謝紊亂

何師主張，對(duì)于血脂代謝紊亂的干預(yù)調(diào)節(jié)，應(yīng)采用化濁清血法循序漸進(jìn)地予以調(diào)治，具體方法當(dāng)結(jié)合不同臨床表現(xiàn)而有所側(cè)重，辨證實(shí)施。

1.利濕泄?jié)?/p>

《靈樞·逆順?lè)适荨份d：“血濁氣澀，疾瀉之，則經(jīng)可通也?！毖獫崮藶閷?shí)邪，實(shí)則去之，治當(dāng)以瀉(泄)法。泄分緩峻，痰濁瘀毒常膠著難解，唯宜利濕泄?jié)幔従徥柰?，循序漸進(jìn)，方可收功。若用峻下法，容易導(dǎo)致正氣受損，濁邪反不易去。濕性重濁而黏滯，濕邪為患，浸淫三焦，彌漫內(nèi)外，在血為濁，津液運(yùn)化失常，人體代謝受阻，漸至郁積而內(nèi)生諸邪為患。臨床常用利水滲濕藥健脾助運(yùn)、淡滲利濕，使?jié)駶釓男”愣摺３Ｓ盟幱熊蜍?、豬苓、薏苡仁、扁豆、芡實(shí)、白術(shù)、蒼術(shù)、荷葉、荷梗、陳皮等。

2.化痰降濁

濕濁、血濁久則聚為痰濁，此即景岳先生所謂的“血濁氣濁，則凝聚為痰”，痰濁為患治以化痰降濁。何師常用溫膽湯化裁，配以苦參、荷葉、茶樹(shù)根等具有降脂功效的化痰降濁之品。古代醫(yī)家一般認(rèn)為痰之形成與肺脾腎三臟關(guān)系密切。《證治匯補(bǔ)·痰證》載：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！蓖豕?jié)齋云：“痰之本，腎也?！薄毒霸廊珪份d：“痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎。”脾主運(yùn)化，若脾失健運(yùn)，則水濕停聚于肺，聚而成痰。何師認(rèn)為化痰降濁應(yīng)綜合考慮肺脾腎三臟的功能，兼顧用藥才能有助于化痰。

3.溫以化濁

痰飲濕濁多屬陰邪，是由于水液運(yùn)化輸布失常，黏滯停積于體內(nèi)臟腑組織而成?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！苯沂玖巳梭w水液正常輸布與代謝的過(guò)程。其中，肺通調(diào)水道，脾主運(yùn)化津液，腎為水臟主氣化，整體調(diào)節(jié)水液代謝。若機(jī)體陽(yáng)氣不足，則肺失通調(diào)，脾不運(yùn)化，腎無(wú)氣化，可致水液代謝輸布失常而成痰飲濕濁為患。故《金匱要略》提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則。何師認(rèn)為溫性藥物可溫振陽(yáng)氣而化痰飲血濁，同時(shí)，通過(guò)溫化水液，可防止痰濁生成。臨床上重視溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)而不燥，認(rèn)為血濁痰飲之人，本有津液虧損，若溫燥太過(guò)，勢(shì)必傷及陰血，故當(dāng)以溫藥和之，也即“少火生氣”之意。

4.行氣消濁

氣能行津，津液由脾胃運(yùn)化后，經(jīng)過(guò)脾、肺、腎、三焦等臟腑之氣的推動(dòng)，輸布到全身各處，又通過(guò)肺、大腸、腎、膀胱等臟腑之氣的推動(dòng)和氣化，將機(jī)體利用后的剩余水分和代謝廢物，轉(zhuǎn)化為汗、尿等排出體外，維持正常津液代謝。氣虛或氣滯可致“氣不化水”或“氣不行水”，引起津液運(yùn)化輸布等環(huán)節(jié)障礙，導(dǎo)致水濕停聚，痰濁內(nèi)生?！稘?jì)生方·痰飲論治》云:“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患?！惫屎螏熣J(rèn)為治療痰濁之患以通調(diào)氣機(jī)為貴，臨床常用黃芪、黨參、茯苓、陳皮健脾益氣，配豆蔻、砂仁、佛手、木香等行氣之品。如見(jiàn)肝氣不暢者，則以柴胡疏肝散加減，配以青皮、郁金、八月札、佛手花、厚樸花、玫瑰花等理氣開(kāi)郁。

5.活血祛濁

血濁日久，可發(fā)展為血泣(血瘀)?！端貑?wèn)·生氣通天論》載：“膏粱之變，足生大疔。”《素問(wèn)·五臟生成論》載：“是故多食咸，脈凝泣而變色?！憋嬍称?，恣食厚味，血濁內(nèi)生，日久損傷血脈，影響血行。《醫(yī)經(jīng)原旨》載：“血濁不清而衛(wèi)氣澀滯也。”血濁可致氣澀，氣澀則血凝泣不通。何師認(rèn)為治療血濁應(yīng)考慮脈道是否通利，氣血運(yùn)行是否通暢。保持氣血通暢，脈道通利狀態(tài)既有助于紓解血濁，又可未病先防，防止血濁進(jìn)一步發(fā)展可能產(chǎn)生的病變。何師常用生山楂、郁金、虎杖、蒲黃、姜黃、三七花、皂角刺等活血藥以降脂祛濁，輔以行氣藥物，氣行則血行，臨床證見(jiàn)瘀血阻滯則予活血化瘀之血府逐瘀湯加減。應(yīng)用活血化瘀藥物的注意點(diǎn)，一是盡可能選用和緩之劑，二是謹(jǐn)防太過(guò)，太過(guò)則有耗血?jiǎng)友?，故?dāng)“衰其大半而止”。

6.扶正清濁

《景岳全書》云：“血者水谷之精也，源源而來(lái)，而實(shí)生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，而灌溉一身?！泵枋隽搜蛇\(yùn)化與不同臟腑的關(guān)系。血濁的基本病機(jī)是由于人體正氣虛衰，臟腑氣化功能失調(diào)，醫(yī)家謂之“氣虛濁留”[2]。何師在治療時(shí)，注重五臟同調(diào)，尤以調(diào)補(bǔ)脾腎、培土固本為要。脾胃為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，藏精氣，精血同源，相互轉(zhuǎn)化。何師臨證時(shí)以健脾為本，配合補(bǔ)益腎氣，使脾氣健旺，腎精充足，血濁無(wú)以生。健脾以六君子湯化裁，補(bǔ)腎則投二仙湯加減，仙靈脾、巴戟天、女貞子、枸杞子等溫陽(yáng)益陰、補(bǔ)而不膩。

驗(yàn)案分析

徐某，女，53歲。患者主訴脂肪肝發(fā)現(xiàn)1月?？淘\見(jiàn)右脅下脹悶不舒，口干口苦，吞酸，咽微痛，夜寐不安，眠短早醒，腰酸肢軟，時(shí)覺(jué)燥熱，脈滑小弦，舌淡苔薄膩。B超檢查示有脂肪肝，查血膽固醇7.46mmol/L，甘油三酯5.8mmol/L，低密度脂蛋白3.84mmol/L。有高血壓史，多發(fā)結(jié)石。西醫(yī)診斷為脂肪肝、高血壓、高脂血癥，中醫(yī)診斷為肝痞、血濁。治以補(bǔ)腎健脾、活血祛濁，處方：炒蒼術(shù)9g，陳皮9g，茯神18g，大豆卷9g，干荷葉15g，仙茅6g，仙靈脾6g，炒知母9g，炒黃柏9g，虎杖15g，生地9g，熟地9g，炒當(dāng)歸9g，炒川芎9g，景天三七15g，片姜黃6g，炒續(xù)斷9g，白果仁6g，生梔子9g，百合9g，合歡米9g，威靈仙6g，炒黃連3g，制吳茱萸3g，肉桂2g，木蝴蝶3g，石斛9g，太子參15g，柏子仁12g，炒酸棗仁12g，靈芝草9g，桑寄生12g，鹽杜仲12g，生蒲黃9g(包)，14劑。

二診時(shí)，患者口干口苦有減，脅下悶脹感有所緩解，燥熱減輕，不寐之癥未有好轉(zhuǎn)，微惡風(fēng)寒，頭項(xiàng)脹，脈滑小弦，舌淡苔薄。于前方加藿香9g，防風(fēng)9g，葛根9g，桂枝3g，14劑。

三診時(shí)，諸癥繼續(xù)緩解，夜寐漸安，風(fēng)寒外襲之癥已除，右脅時(shí)脹，較前次數(shù)及程度均減，脈滑小弦，苔薄。于前方減藿香、防風(fēng)、桂枝、肉桂、木蝴蝶，加疏肝理氣之柴胡6g，炒白芍9g，八月札6g。前后凡經(jīng)6月，予補(bǔ)腎健脾、疏肝理氣、活血祛濁劑加減調(diào)治，右脅下脹悶不舒已釋，其余諸癥亦明顯減輕，膽固醇、甘油三酯降至正常范圍，血壓趨于穩(wěn)定。

按：該案患者因脂肪肝發(fā)現(xiàn)1月就診，右脅下脹悶不舒，口干口苦，血脂偏高，主病當(dāng)屬中醫(yī)之肝痞、血濁。伴見(jiàn)吞酸，咽痛，夜寐不安，眠短早醒，腰酸肢軟，時(shí)覺(jué)燥熱，參以患者年齡，肝腎不足、肝脾不調(diào)之證也見(jiàn)。脈滑小弦，舌淡苔薄膩。綜合脈癥分析，該例與濕濁阻滯、血脈不暢、脾腎不足、肝胃不和有關(guān)。何師認(rèn)為此案以血濁、肝痞為主，故治當(dāng)祛濁活血為主，兼顧補(bǔ)益脾腎、調(diào)肝和胃。藥用炒蒼術(shù)、陳皮、茯神、大豆卷、干荷葉、白果仁、威靈仙、虎杖、炒當(dāng)歸、炒川芎、景天三七、片姜黃、生蒲黃活血祛濁，炒蒼術(shù)、陳皮、茯神、太子參、仙茅、仙靈脾、肉桂、炒知母、黃柏、生地、熟地、炒續(xù)斷、桑寄生、鹽杜仲補(bǔ)腎健脾，柴胡、白芍、八月札、炒黃連、制吳茱萸調(diào)肝和胃，柏子仁、炒酸棗仁、靈芝草、生梔子、百合、合歡米等清心安神。此方用藥，體現(xiàn)何師治療血脂代謝紊亂時(shí)抓住主要矛盾，以化濁為大法的臨證思路，同時(shí)兼顧主次平衡，療效明顯。