上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館(上海,200020) 張 利 黃素英 朱 姝

桂枝茯苓丸是源自《金匱要略》的經(jīng)典名方，一直在臨床沿用。黃素英主任，是全國第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承班導(dǎo)師，海派中醫(yī)蔡氏婦科流派第八代代表性傳承人，師承海派中醫(yī)蔡氏婦科流派第七代嫡系傳人蔡小蓀教授，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作40余年，診治婦科病證學(xué)驗俱豐，對桂枝茯苓丸的臨證應(yīng)用亦有獨到心得。筆者有幸?guī)煆狞S素英主任，現(xiàn)將其運用桂枝茯苓丸加減治療婦科病證的經(jīng)驗淺析如下。

文獻(xiàn)梳理

桂枝茯苓丸，出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》第2條，曰：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。桂枝茯苓丸方：桂枝、茯苓、牡丹(去心)、芍藥、桃仁(去皮尖，熬)各等分。上五味，末之，煉蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸?！惫鹬蜍咄枋墙?jīng)典名方，一直在臨床沿用，筆者對古籍文獻(xiàn)中該方在婦科的應(yīng)用情況進(jìn)行了梳理。

以“桂枝茯苓丸”為關(guān)鍵詞搜索中華醫(yī)典可檢索到147條歷代文獻(xiàn)記載，條文內(nèi)容主要包括引用《金匱要略》原文、《金匱要略》條文的注釋和闡發(fā)、臨床應(yīng)用等幾類。臨證主要用于治療妊娠癥瘕、胎死不下、催生、瘀血崩漏等。

一是桂枝茯苓丸治療妊娠癥瘕。如《濟陰綱目·胎漏下血妊娠經(jīng)來》載：“桂枝茯苓丸 仲景云：婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，……桂枝茯苓丸主之。婁氏曰：凡胎動多當(dāng)臍，今動在臍上，故知是癥也?！痹诠偶墨I(xiàn)中，眾多婦科專著都引用了該條目，應(yīng)用治療妊娠癥病此種引用較為多見。二是桂枝茯苓丸治療胎死不下。如《婦人大全良方·妊娠誤服毒藥傷動胎氣方第十》載：“(奪命丸)專治婦人小產(chǎn)，下血至多，子死腹中?！档て?、白茯苓、桂心、桃仁(制)、赤芍藥，上等分為末，以蜜丸如彈子大。每服一丸，細(xì)嚼淡醋湯送下。速進(jìn)兩丸，至胎腐爛腹中，危甚者立可取出?！薄杜谱C治準(zhǔn)繩·跌仆傷胎毒藥傷胎》“奪命丸”條云：“此即仲景桂枝茯苓丸，但用淡醋湯嚼下不同耳?！比枪鹬蜍咄栌糜诖呱?。如《濟陰綱目·難產(chǎn)催生方》載：“催生湯 候產(chǎn)母腹痛腰痛，見胞漿下方服。桃仁(炒，去皮)、赤芍藥、牡丹皮、官桂、白茯苓(去皮)，各一錢。上銼，一劑水煎，熱服?！彼氖枪鹬蜍咄栌糜陴鲅缆?。如《女科證治準(zhǔn)繩·血崩》載：“〔消污血〕〔仲〕桂枝茯苓丸，治婦人有癥在臍上動，下血不止(方見胎動下血)。”

黃師認(rèn)為用桂枝茯苓丸下癥安胎，雖屬《內(nèi)經(jīng)》“有故無殞”之義，但是方中桂枝辛散走竄，通十二經(jīng)，桃仁活血祛瘀，赤芍、丹皮涼血活血，有胎用祛瘀活血藥值得商榷，且又有記載用于胎死不下、催生等，因此在臨證中對妊娠癥痼一般不用此方，常將本方加減用于婦科瘀血崩漏、婦人腹痛、癥瘕等病證。

臨證運用

1.瘀血崩漏(子宮內(nèi)膜簡單型增生過長)

崩漏是指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，是婦科的疑難病、常見病。臨床上部分崩漏患者經(jīng)診斷性刮宮，病理檢查明確為子宮內(nèi)膜簡單型增生過長。圍絕經(jīng)期的崩漏患者，屬于子宮內(nèi)膜簡單型增生過長崩漏的情況臨床上比較多見。大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是可逆性病變，或保持一種持續(xù)的良性狀態(tài)，甚至可隨月經(jīng)期內(nèi)膜的剝脫而自然消退，但也可能經(jīng)增生、不典型增生，最后發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌[1]，因此應(yīng)該積極加以治療。

黃師認(rèn)為此類崩漏屬于瘀血崩漏的范疇，是由于腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)所致。經(jīng)間期陰陽不能轉(zhuǎn)化，陰長之時不斷持續(xù)，子宮內(nèi)膜增生過長，形成瘀血，瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)，沖任不固，不能制約經(jīng)血，經(jīng)血非時而下而成崩漏。治療以中醫(yī)分期療法為主。出血期化瘀消膜、止血調(diào)攝以治標(biāo)，非出血期化瘀消堅，促進(jìn)絕經(jīng)以治本，基本方為化瘀消堅方。此方為桂枝茯苓丸加味，藥物組成如下：茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，皂角刺30g，鱉甲10g，石見穿15g，鬼箭羽20g，寒水石10g，苦參6g等。

病案1：王某某，女，51歲。2018年5月14日初診。主訴：月經(jīng)淋漓未凈1月余。病史：月經(jīng)初潮13歲，周期30天，經(jīng)期5天，量中，色紅，無痛經(jīng)。近2年來時有月經(jīng)淋漓月余不凈，曾行診刮示：子宮內(nèi)膜簡單型增生過長。末次月經(jīng)4月9日，月經(jīng)已淋漓1月余。B超檢查示子宮內(nèi)膜22mm。舌紅苔薄，舌下靜脈瘀血，脈細(xì)滑數(shù)。中醫(yī)診斷為崩漏，證屬血瘀證。西醫(yī)診斷為子宮內(nèi)膜簡單型增生過長。治擬化瘀消膜、止血調(diào)攝。處方：炒當(dāng)歸10g，白芍10g，生蒲黃30g，血竭3g，花蕊石15g，懷牛膝10g，烏藥10g，陳皮6g，制香附10g，益母草30g，川斷12g，杜仲12g，7劑。

二診：2018年5月21日。藥后瘀下較多，昨日出血已止。舌紅苔薄，邊有瘀點，脈細(xì)滑。擬化瘀消堅，處方：茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，皂角刺30g，鱉甲10g，石見穿15g，鬼箭羽20g，寒水石10g，紫草30g，苦參6g，14劑。

藥后末次月經(jīng)6月7日，7日凈，量多，有小血塊。經(jīng)凈后復(fù)查B超示子宮內(nèi)膜6mm。續(xù)予此法中藥分期治療半年，崩漏未再發(fā)生，復(fù)查B超子宮內(nèi)膜厚度維持在正常范圍，1年后隨訪已正常絕經(jīng)。

2.瘀血腹痛(慢性盆腔炎)

慢性盆腔炎以下腹隱痛，帶下量多，纏綿日久為特征，嚴(yán)重影響女性身心健康，可歸屬于中醫(yī)婦人腹痛范疇。本病多為邪熱余毒殘留，與沖任氣血相搏結(jié)，日久耗傷氣血，虛實錯雜，纏綿難愈。

黃師認(rèn)為本病的治療關(guān)鍵在于厘清濕、熱、瘀的關(guān)系。急性盆腔炎多以濕熱為主，治療多以清利濕熱、理氣止痛為主。慢性盆腔炎病程日久，耗損正氣，氣血搏結(jié)日久成瘀，應(yīng)重視血瘀，并宗“養(yǎng)正積自除”之意，治療以扶正化瘀為主，兼顧清利濕熱?；痉綖槁枨屦龇?，此方為桂枝茯苓丸加減，藥物組成如下：茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，炒黨參15g，黃芪30g，紅藤15g，敗醬草30g，鴨跖草15g，川楝子10g，延胡索12g等。

病案2：張某某，女，36歲。2018年10月16日初診。主訴：小腹隱痛時作半年余。病史：既往月經(jīng)尚規(guī)則，經(jīng)期5天，周期25天，量中，色紅，無痛經(jīng)。半年前出現(xiàn)小腹隱痛時作，B超檢查示盆腔積液18×13 mm。外院診斷為慢性盆腔炎。末次月經(jīng)10月2日，5天凈，經(jīng)量中等。帶下量中，色稍黃，無異味。目前小腹疼痛，疲勞乏力，面部色斑散發(fā)。納可，寐安，二便調(diào)。舌紅，苔薄，脈細(xì)弦。既往有子宮肌瘤、乳腺小葉增生史。中醫(yī)診斷為婦人腹痛，證屬正氣不足，濕熱瘀結(jié)。西醫(yī)診斷為慢性盆腔炎。治擬扶正清瘀、清利濕熱。處方：茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，敗醬草30g，紅藤15g，鴨跖草15g，川楝子10g，炒延胡索12g，炒黨參 12g，生黃芪15g，橘葉12g，橘核12g，郁金10g，魚腥草20g，黑大豆30g，赤小豆15g，車前子15g，車前草15g，14劑。

二診：2018年11月11日。末次月經(jīng)10月25日，量中，色紅，有血塊。小腹隱痛稍好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)紅，胖大，邊有齒印，脈細(xì)數(shù)。擬從前法。處方：茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，敗醬草30g，紅藤15g，鴨跖草15g，川楝子10g，炒延胡索12g，炒黨參 15g，生黃芪30g，炒白術(shù)10g，防風(fēng)10g，紅花10g，桃仁10g，三棱15g，莪術(shù)15g，丹參15g，14劑。

三診：2018年12月23日。藥后小腹隱痛消失，復(fù)查B超盆腔積液消失。舌紅苔薄脈細(xì)。擬從前法。續(xù)予上方加減，鞏固1月。3月后隨訪訴腹痛未作。

3.婦人癥瘕(子宮內(nèi)膜異位癥)

子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)主要有痛經(jīng)、慢性盆腔痛、不孕、月經(jīng)異常、盆腔包塊等。黃師認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)鍵病機在于瘀血。異位內(nèi)膜的周期性出血, 中醫(yī)稱之為離經(jīng)之血，離經(jīng)之血及脫落的異位子宮內(nèi)膜不能排出體外或不能及時被吸收, 即為瘀血。瘀血是產(chǎn)生本病一系列臨床癥狀和體征的關(guān)鍵。瘀血阻滯下焦, 導(dǎo)致氣機不暢, “不通則痛”, 則發(fā)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛; 瘀阻胞宮、胞脈, 阻礙精卵結(jié)合, 則成不孕; 瘀血不去, 新血不得歸經(jīng), 則發(fā)為月經(jīng)不調(diào), 出現(xiàn)月經(jīng)過多、月經(jīng)先期、經(jīng)期延長等癥; 瘀積日久, 結(jié)成包塊, 則成癥瘕。

該病的治療原則為化瘀消癥，分期論治。經(jīng)期急則治標(biāo)，對以痛經(jīng)為主要癥狀的，用內(nèi)異1方(炒當(dāng)歸、生地、白芍、川芎、香附、牛膝、沒藥、延胡索、生蒲黃、五靈脂等)加減治療，此方以化瘀止痛為主；對以月經(jīng)過多為主要癥狀的，用內(nèi)異2方(當(dāng)歸、生地、白芍、香附、生蒲黃、花蕊石、血竭、三七粉等)加減，此方以化瘀止血為主。平時(非經(jīng)期)以內(nèi)異3方化瘀消癥為主，此方為桂枝茯苓丸加味，基本方藥物組成如下：云茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，牡丹皮10g，桃仁10g，炒黨參 12g，生黃芪 30g，皂角刺30g，石見穿15g，炙鱉甲10g，水蛭6g。

病案3：龔某某，女，26歲，未婚。2018年12月9日初診。主訴：繼發(fā)性痛經(jīng)2月，檢查發(fā)現(xiàn)右卵巢囊腫。病史：月經(jīng)初潮13歲，周期28天，經(jīng)期4～5天，量中偏少，色紅，無痛經(jīng)。近2月出現(xiàn)痛經(jīng)，痛出冷汗，惡心欲吐，腰酸，需臥床休息，VAS評分8分。經(jīng)前3天即開始疼痛，月經(jīng)第1天痛甚，至月經(jīng)第3天緩解。末次月經(jīng)11月20日，量中，色暗，有小血塊。2018年12月3日B超檢查示右卵巢囊腫27×25×29 mm(內(nèi)膜樣囊腫可能)。平時面部痤瘡多發(fā)，畏寒肢冷，偶有胃痛，食后噯氣頻作。納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，舌體胖大，邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷為癥瘕、痛經(jīng)，證屬宿瘀內(nèi)結(jié)，西醫(yī)診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。時近經(jīng)期，痛經(jīng)堪虞，先擬化瘀止痛。處方：炒當(dāng)歸10g，生地10g，白芍10g，川芎10g，制香附10g，懷牛膝10g，艾葉3g，炒延胡索12g，制沒藥6g，益母草15g，川斷12g，杜仲12g，烏藥10g，桂枝5g，全蝎3g，蔓荊子15g，生蒲黃10g，五靈脂10g，14劑。

二診：2018年12月18日。時屆經(jīng)期，訴服藥后至今腹痛未作，時有噯氣，脾氣急躁，面瘰時發(fā)。上方尚有，囑繼續(xù)服。舌紅苔薄，脈細(xì)，預(yù)擬化瘀消癥，囑下次月經(jīng)干凈后開始服。處方：云茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，皂角刺30g，鱉甲10g，石見穿15g，水蛭6g，姜半夏6g，蘇梗10g，當(dāng)歸10g，柴胡6g，白芍10g，川斷12g，14劑。

三診：2019年1月8日。末次月經(jīng)12月22日，經(jīng)行準(zhǔn)期，經(jīng)量較前稍增，色偏暗，此次痛經(jīng)未作，面瘰仍發(fā)。舌紅苔薄，邊有齒印，脈細(xì)弦。擬從前法，守12月18日方加炒黨參12g，生黃芪30g，蒲公英30g，白鮮皮15g，14劑。

如此平時予化瘀消癥法，經(jīng)期予化瘀止痛法，中藥分期治療3個月，痛經(jīng)已愈未復(fù)作，復(fù)查B超示右卵巢囊腫18×16×20 mm，較前縮小。

黃師在臨床上除了將桂枝茯苓丸加減用于上述病證外，也常用桂枝茯苓丸加減治療子宮肌瘤、卵巢囊腫等癥瘕病證，其運用的關(guān)鍵在于緊扣血瘀病機，并結(jié)合病證特點進(jìn)行辨證加減，體現(xiàn)了異病同治、治病求本的學(xué)術(shù)特色。黃師臨證病證合參，結(jié)合臨床經(jīng)驗深入分析挖掘關(guān)鍵病機，靈活加減運用經(jīng)典名方的學(xué)術(shù)經(jīng)驗值得我們進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)和體悟。