楊 軍 劉瓏玲▲ 曾 御 賴文靜

1.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬 （珠海）醫(yī)院燒傷整形手外科，廣東珠海 519100；2.廣東省珠海市斗門區(qū)僑立中醫(yī)院，廣東珠海 519100

頭皮撕脫傷是神經(jīng)外科嚴(yán)重的急癥之一[1]，由于頭皮特殊的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，一旦發(fā)生撕脫，往往合并顏面部組織器官的附帶撕脫。臨床上治療相對(duì)棘手，頭皮合并患耳撕脫，處理不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響顏面部外觀和毛發(fā)的生長，因此頭皮撕脫傷的精細(xì)修復(fù)尤為重要[2]。頭皮合并患耳等顏面部重要美學(xué)器官撕脫時(shí)，通過吻合血管的再植術(shù)是治療頭皮撕脫傷的最佳方案[3]，修復(fù)術(shù)后可獲得較好的美學(xué)效果[4]。2012年3月～2019年5月，我院收治的7例頭皮合并患耳完全撕脫傷患者，采用吻合患側(cè)顳淺動(dòng)靜脈、枕后靜脈重建血供，術(shù)中徹底清創(chuàng)后，頭皮原位縫合，術(shù)后預(yù)防感染、抗凝、解痙對(duì)癥處理，經(jīng)過治療，撕脫頭皮及患耳全部存活，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年3月～2019年5月，我院收治的7例頭皮合并耳部完全撕脫傷患者，患者均為女性，年齡26～52歲，平均（36±0.3）歲。損傷原因：機(jī)器高速旋轉(zhuǎn)絞傷4例，交通意外傷3例，撕脫范圍：3例為全頭皮從雙耳或單耳一側(cè)完全撕脫；4例為從前側(cè)眶上緣至后側(cè)枕外隆凸，側(cè)方附帶左耳或者右耳伴隨撕脫頭皮一起離斷，無血供，皮溫低。撕脫平面大部分位于帽狀腱膜表面，部分撕脫頭皮出現(xiàn)顱骨骨膜外露，頭皮撕脫面積大小范圍為11.0cm×13.6cm～23.5cm×28.6cm。本組患者頭皮撕脫組織瓣無明顯缺損或毀損，較完整，污染程度中重度。均為傷后3h內(nèi)來我院就診，無失血性休克，無顱內(nèi)出血癥狀。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 認(rèn)真詳細(xì)全身檢查和傷情評(píng)估，撕脫頭部傷口首先用紗布包扎壓迫止血，建立靜脈通道，交叉配血備血抗休克對(duì)癥治療，確定無合并臟器損傷，血壓穩(wěn)定立即全身氣管插管麻醉下行撕脫頭皮再植術(shù)。

1.2.2 術(shù)中操作 從手術(shù)優(yōu)化和節(jié)約手術(shù)時(shí)間的角度上，手術(shù)可分兩組同時(shí)進(jìn)行，一組術(shù)者進(jìn)行撕脫頭皮的徹底清創(chuàng)，修剪撕脫頭皮的毛發(fā)，剃光頭發(fā)，用雙氧水、生理鹽水、2%稀碘伏液交替沖洗撕脫頭皮及頭部，根據(jù)撕脫皮膚污染輕中重程度，可用1%稀碘伏溶液浸泡撕脫頭皮3～5min，進(jìn)行抑菌處理。另外一組術(shù)者顯微鏡下探查患側(cè)顳淺動(dòng)靜脈、枕后動(dòng)靜脈、患側(cè)耳顳神經(jīng)，觀察動(dòng)脈損傷情況，如血管斷端有無挫爛缺損、血管內(nèi)膜損傷情況，初步判斷是否需要進(jìn)行血管移植等，術(shù)中探查血管損傷重，需要進(jìn)行血管移植，可選擇切取適當(dāng)長度前臂淺靜脈，同時(shí)探查顳淺靜脈損傷情況，用7-0無損傷線對(duì)血管進(jìn)行標(biāo)記，污染嚴(yán)重傷口采用顯微外科標(biāo)準(zhǔn)的“地毯式”清創(chuàng)法清創(chuàng)，爭取減少感染源，同時(shí)，仔細(xì)查看創(chuàng)緣認(rèn)真止血。清理創(chuàng)面后，仔細(xì)尋找血管，標(biāo)記患側(cè)的顳淺動(dòng)脈、靜脈及枕后皮下動(dòng)靜脈斷端備用，原位縫合頭皮，將患顳側(cè)皮下與骨膜用可吸收線縫合固定，采用常規(guī)兩點(diǎn)定位的血管吻合法顯微鏡下11-0無損傷縫合線吻合患側(cè)顳淺動(dòng)脈1條、2條顳淺靜脈和2條枕后皮下靜脈，吻合前反復(fù)用肝素生理鹽水沖洗吻合口，吻合后放松止血夾，查看吻合口附近有無滲血、漏血發(fā)生，頭皮恢復(fù)血液循環(huán)，患側(cè)耳部通血良好；顯微鏡下修整患側(cè)耳顳神經(jīng)兩斷端，“10-0”無損傷線間斷吻合耳顳神經(jīng)兩斷端外膜；吻合后再次消毒后，根據(jù)撕脫頭皮面積大小及范圍，在頭皮上做數(shù)個(gè)長約1cm的切口，將切口下筋膜組織與顱骨骨膜組織固定，為避免撕脫頭皮下出現(xiàn)積血情況出現(xiàn)，在枕顳側(cè)遠(yuǎn)離血管吻合口處放置14號(hào)T橡皮條引流管，放置前注意將引流管放置頭皮端修剪成多孔魚嘴型，避免血凝塊堵塞，達(dá)不到引流效果。

1.2.3 術(shù)后治療措施 術(shù)后體位指導(dǎo)患者頭部抬高約15°～20°，利于傷口周圍靜脈回流，改善撕脫頭皮及患耳傷口腫脹情況，撕脫頭皮及患耳傷口避免長時(shí)間壓迫，影響血供，枕后項(xiàng)部無傷口處放置環(huán)形頭墊或柔軟氣墊，避免枕后頭皮壓傷和局部潰瘍形成。嚴(yán)格臥床休息，抗炎、抗凝、抗痙攣及對(duì)癥治療，注意保暖，嚴(yán)格鎮(zhèn)痛，患側(cè)頭部給予繩燈間斷保溫照射治療，燈光照射頭部距離大于45cm，避免燈光過近灼傷頭皮，密切觀察撕脫頭皮血運(yùn)和引流袋內(nèi)引流液的量和顏色，發(fā)現(xiàn)引流量大時(shí)及時(shí)處理?；颊叱鲈汉蠖ㄆ诿總€(gè)月整形外科門診隨訪，電話隨訪或微信隨訪，術(shù)后半年內(nèi)指導(dǎo)正規(guī)抑制瘢痕增生及功能康復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

本組7例頭皮合并患耳完全撕脫傷患者再植術(shù)后，3例撕脫頭皮血管缺損，術(shù)中移植前臂內(nèi)側(cè)淺靜脈重建血供，其余4例頭皮撕脫傷患者，術(shù)中探查到離斷血管兩端后，進(jìn)行原位吻合，吻合術(shù)后再植成活，經(jīng)過精心治療護(hù)理，7例頭皮合并患耳撕脫傷患者再植術(shù)后均未出現(xiàn)血管危象，成活率100%。7例患者出院后均與我院整形手外科門診醫(yī)師通過來院或電話微信隨訪，隨訪時(shí)間1～6個(gè)月，本組患者撕脫頭皮傷口愈合良好，患耳外觀滿意，患耳皮膚彈性正常，皮膚溫度、色澤正常，撕脫頭皮及患耳皮膚感覺功能恢復(fù)，出院后觀察撕脫頭皮處頭發(fā)逐漸生長，患者無惡心、嘔吐、頭疼、癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 頭皮撕脫傷的損傷特點(diǎn)及治療方案

頭皮撕脫傷往往合并顏面部組織撕脫，女性患者多見[5]，由于女性頭發(fā)較長，發(fā)生損傷因素時(shí)，多由于頭發(fā)較長不慎被卷入機(jī)器內(nèi)[6]，亦可見于交通事故或動(dòng)物咬傷，是一種較為復(fù)雜的頭面部外傷。頭皮撕脫過程中，損傷力量較大，往往合并不同程度的顱骨骨膜外露、帽狀腱膜組織外露等，頭皮組織相對(duì)身體其他皮膚質(zhì)地較韌，彈性差，一旦撕脫血管不易收縮，出血量大，撕脫創(chuàng)面大，撕脫時(shí)合并毛發(fā)較長，容易導(dǎo)致術(shù)后感染。患者出現(xiàn)頭皮撕脫傷時(shí)往往因?yàn)閯×姨弁?、出血量大或合并其他臟器損傷時(shí)發(fā)生休克，急診救治不及時(shí)會(huì)危及生命或術(shù)后造成顱骨感染等并發(fā)癥。因此，出現(xiàn)頭皮撕脫傷時(shí)首要任務(wù)是[7-8]預(yù)防、救治休克，補(bǔ)液，交叉配血備血，撕脫傷口的加壓包扎止血，術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)檢查，明確無臟器損傷，生命體征平穩(wěn)，頭皮撕脫傷口特別是合并患耳等顏面部重要美學(xué)器官的組織撕脫時(shí)，通過再植術(shù)重建血供的手術(shù)方案[9-10]是最佳治療方案，只要能確保高質(zhì)量血管吻合，術(shù)后撕脫頭皮存活不成問題，手術(shù)成功的主要原因[11]由于頭皮內(nèi)血管交通極其豐富。修復(fù)術(shù)后能獲得較好的美學(xué)效果，大大降低后遺畸形程度。

3.2 頭皮的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

頭皮是覆蓋于顱頂質(zhì)地較韌皮膚，發(fā)際線是毛發(fā)生長的邊際線，毛發(fā)作為體表一種明顯的識(shí)別特征，在人類日常工作生活中具有重要功能和美學(xué)效果。發(fā)際線是頭皮內(nèi)毛發(fā)生長的邊際線，根據(jù)位置分為額區(qū)、顳區(qū)、鬢角區(qū)及耳后區(qū)，這些區(qū)域皮膚及皮下組織較為疏松，其中額顳區(qū)通過額肌、顳肌與帽狀腱膜緊密相連[12]。帽狀腱膜前連枕額肌的額腹，后連枕腹，兩側(cè)逐漸變薄，帽狀腱膜與骨膜之間的組織疏松，而且該間隙范圍廣泛，頭皮撕脫傷往往發(fā)生于此層面。兩側(cè)顳淺動(dòng)脈、耳動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、滑車動(dòng)脈和枕后動(dòng)脈提供整個(gè)頭皮的動(dòng)脈血液，耳前耳后動(dòng)脈來自顳區(qū)，所有動(dòng)脈前后側(cè)和左右側(cè)都相互吻合，形成豐富的血管網(wǎng)交織整個(gè)頭皮。靜脈系統(tǒng)伴行相應(yīng)的動(dòng)脈網(wǎng)回流入雙側(cè)頸靜脈。耳顳神經(jīng)從三叉神經(jīng)發(fā)出，走行區(qū)與顳淺血管后邊走行，該神經(jīng)的吻合對(duì)頭皮合并患耳撕脫傷術(shù)后皮膚感覺恢復(fù)意義較大。

3.3 頭皮撕脫再植術(shù)注意事項(xiàng)

該手術(shù)術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)：（1）頭皮撕脫傷由于頭皮的解剖特點(diǎn)，往往合并顏面部、眉、鼻根、耳部等附帶部位撕脫，術(shù)前正確的評(píng)估頭皮撕脫范圍和程度，根據(jù)撕脫頭皮血液供應(yīng)部位的優(yōu)勢(shì)血管探查，對(duì)術(shù)中的操作可節(jié)約手術(shù)探查的時(shí)間。（2）完全性撕脫頭皮，毛發(fā)根部完全剔除干凈，同時(shí)觀察頭皮損傷情況；如果撕脫頭皮未完全撕脫，剔除毛發(fā)時(shí)用無菌護(hù)皮膜暫時(shí)保護(hù)創(chuàng)面，避免頭皮碎屑污染創(chuàng)面，增加感染機(jī)會(huì)。（3）探查發(fā)現(xiàn)，本組兩例患者顳淺動(dòng)靜脈血管內(nèi)膜損傷，顯微鏡下清創(chuàng)后發(fā)現(xiàn)血管缺損，沒有強(qiáng)行牽拉吻合，強(qiáng)行牽拉吻合術(shù)后會(huì)出現(xiàn)血管痙攣或者牽拉導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，形成血栓，進(jìn)而導(dǎo)致再植失敗。發(fā)現(xiàn)血管缺損需要移植血管，選擇合適的血管移植是手術(shù)成功的關(guān)鍵，根據(jù)較多臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)切取前臂內(nèi)側(cè)淺靜脈進(jìn)行移植[13]，術(shù)后存活率高，因上肢淺靜脈在皮膚表面可清晰觀察到，解剖位置相對(duì)恒定，變異少，利于切取；淺靜脈交通支內(nèi)無瓣膜出現(xiàn)，如果能切取合適的交通支血管移植，受靜脈瓣膜影響相對(duì)小，可優(yōu)先考慮[14]。（4）進(jìn)行血管吻合前，為避免術(shù)中血管吻合時(shí)，撕脫頭皮滑動(dòng)或者移位，導(dǎo)致血管吻合口撕裂、斷裂等情況出現(xiàn)，將撕脫頭皮復(fù)位原位固定，部分縫合。（5）研究表明[15]血管探查吻合時(shí)，在保證吻合顳淺動(dòng)脈時(shí)，盡可能在顯微鏡下多解剖出靜脈血管進(jìn)行吻合，術(shù)后可促進(jìn)回流，減輕撕脫頭皮及患耳的腫脹，提高再植效果。（6）本組患者頭皮撕脫合并耳部撕脫，為了恢復(fù)修復(fù)后患耳的皮膚感覺功能，術(shù)中探查吻合血管同時(shí)，盡可能探查吻合斷裂的耳顳神經(jīng)，該神經(jīng)與顳淺血管不在同一層次走行，都走行于顳淺血管主干和頂支后側(cè)。（7）頭皮撕脫后，創(chuàng)面內(nèi)較多微小血管離斷后收縮，出現(xiàn)暫時(shí)性閉塞，撕脫頭皮再植術(shù)后，抗凝解痙擴(kuò)血管對(duì)癥治療，會(huì)出現(xiàn)原來閉塞的血管再次出血可能，如果止血不充分，會(huì)加重出血導(dǎo)致休克或者皮下積血。因此，血管吻合后觀察有無滲血、漏血同時(shí)，一定要嚴(yán)格止血，觀察時(shí)間最好不少于半小時(shí)；術(shù)后留置負(fù)壓引流，適當(dāng)加壓包扎，可引流出撕脫頭皮下積血積液，同時(shí)促進(jìn)頭皮與帽狀腱膜組織充分貼附，增加再植術(shù)后新生毛細(xì)血管的形成和血供建立。根據(jù)引流管引流情況，一般留置時(shí)間不超過一周，拔管時(shí)注意動(dòng)作輕柔，避免損傷血管或?qū)е鲁鲅?/p>